Horné zažívacie krvácanie - hemateméza
Horné zažívacie krvácanie (hemateméza) označuje krvácania z tráviaceho traktu, ktoré pochádzajú z dolnej tretiny pažeráka, žalúdka a dvanástnika, bez ohľadu na etiológiu externalizácie. Horné zažívacie krvácanie sa líši od dolných tráviacich krvácaní, ktoré pochádzajú z jejunoileónu, hrubého čreva a konečníka.
Gastrointestinálne krvácanie môže pochádzať kdekoľvek od ústnej dutiny po konečník, klinické prejavy závisia od lokalizácie krvácania.
hemateméza je zvratok v kávovej usadenine, ktorý sa bude líšiť od hemoptýzy, zvracania v červenom víne, prehĺtania epistaxy, žlčového zvracania, s liekmi - uhlie.
Zvracanie v kávovej usadenine znamená zvracanie s tmavou krvou vo forme chrochtania, podobného vzhľadu a farby ako kávová usadenina, pretože je to krv čiastočne strávená žalúdočnou šťavou.
80-90% masívnych tráviacich krvácaní pochádza z pažeráka, žalúdka, dvanástnika. Skrz masívne krvácanie znamená to rýchlu stratu najmenej jedného litra krvi alebo menej výraznú stratu, ktorá však nastáva tak brutálne, že vedie k hypovolémii. hypovolémia je zníženie cirkulujúceho objemu, ktoré spôsobuje zvýšenie pulzovej frekvencie so znížením krvného tlaku a centrálneho venózneho tlaku v ortostatizme.
Príčiny hematemézy sú veľmi rôzne, čo zvyšuje klinický obraz, závažnosť a terapeutické opatrenia. Z etiologického hľadiska môže byť horné zažívacie krvácanie cirhotické alebo necirhotický.
Medzi necirhotická hemateméza patria najčastejšie: pažerákové, žalúdočné, dvanástnikové vredy, zhubné alebo benígne nádory. Cirrotická hemateméza je spôsobená prasknutím varixov pažeráka.
Horné zažívacie krvácanie nie je systematickou operatívnou indikáciou. Operatívna indikácia závisí od závažnosti krvácania a je založená na endoskopických alebo evolučných kritériách.
V prípadoch, keď sa horné zažívacie krvácanie nezastaví pri liečbe alebo v situáciách jeho opakovania, je ako posledná terapeutická alternatíva nutná operácia.
Liečba necirhotických krvácaní zahŕňa opatrenia na potlačenie šokového stavu a zastavenie krvácania hemostázou. Na cirhotickú hematemézu sa použije balónová hemostáza, endoskopická skleróza, transjugulárny intrahepatálny systémový TIPS a liečba základného ochorenia.
Patogenéza a príčiny
Dvanástnikové vredy je často spojená s hematemézou a infekciou H. pylori. Mikroorganizmus spôsobuje prerušenie obrannej bariéry sliznice proti pôsobeniu kyslej žalúdočnej šťavy s priamym zápalovým účinkom na žalúdočnú a dvanástnikovú sliznicu. Ukázalo sa, že eradikácia infekcie znižuje riziko opakovaných vredov, a tým aj krvácania.
Nesteroidné protizápalové lieky sú druhou hlavnou etiológiou necirhotických krvácaní v dôsledku ich účinku na cyklooxygenázu-1, ktorý vedie k zmenenej obrane slizníc proti kyselinám.
Ukázalo sa, že použitie inhibítorov cyklooxygenázy-2 znižuje riziko krvácania, iba v kombinácii s aspirínom. Avšak pacienti, ktorí uprednostňujú tento liek, sú viac ohrození infarktom myokardu.
Keď vred postupuje hlboko do gastroduodenálnej sliznice, proces spôsobuje nekrózu arteriálnych stien, čo vedie k rozvoju pseudoaneuryzmy. Slabé steny sa lámu a spôsobujú krvácanie. Veľkosť krvácajúcich ciev je dôležitá, pretože prognóza sa zhoršuje, pretože množstvo stratenej krvi je vyššie, čo spôsobuje hypotenziu a mnoho komplikácií, najmä u starších pacientov.
Zvracanie patogénne postihuje dolný pažerák a žalúdok, čo spôsobuje erozívne poškodenie ich sliznice. Hĺbka lézií určuje hmotnosť krvácaní. Zriedkavo môžu spôsobiť pretrhnutie a krvácanie pažeráka s prienikom vzduchu do mediastína, pleurézou doľava a podkožným emfyzémom.
Rakovina žalúdka je to dôležitá príčina hematemézy a môže viesť k smrti.
Pacienti s chronické ochorenie pečene a portálna hypertenzia majú zvýšené riziko vzniku pažerákových varixov a portálnej gastropatie.
PRÍČINA
príznaky a symptómy
Zistila sa anamnéza pacienta: slabosť, závraty, synkopa spojená s hematemézou, meléna, hematochézia.
Anamnéza pacienta môže mať dyspepsiu, vredové ochorenie, skoré sýtosti, zneužívanie NSAID, predchádzajúci chirurgický zákrok, predchádzajúce vyšetrenia zažívacieho traktu, konzumáciu alkoholu, existujúcu pečeňovú patológiu, antikoagulačnú liečbu.
Klinický obraz obsahuje charakteristické prvky:
- bledosť
- nepokoj
- úzkosť
- pretrvávajúci smäd
- potenie, studené končatiny
- hypotenzia, tachykardia.
Synkopa môže byť odhalená pri krvácaní, ktoré ešte nie je externalizované, vo všetkých prípadoch synkopálnych stavov sa vykoná bledosť, studený pot, pretrvávajúci smäd, rektálny kašeľ, po ktorom nasleduje evakuačný klystír alebo výplach žalúdka na sonde.
Krvácanie môže byť:
- unikátne, veľké alebo kataklyzmatické, ktoré ohrozujú život pacienta hromadnou stratou krvi s obehovými následkami a mozgovou ozvenou a renálnou oligoanúriou
- opakujúce sa krvácania dvakrát alebo viackrát, oddelené voľnými intervalmi; v týchto prípadoch sa hemoragické recidívy objavujú na hlboko upravenom poli, u pacientov s chronickou anémiou, dehydratáciou, urémiou, hypoproteinémiou.
Závažnosť krvácania sa hodnotí podľa strateného objemu, rytmu straty a zastavenia, pokračovania alebo tendencie krvácania opakovať.
Rýchlosť straty cirkulujúcej hmoty je veľmi dôležitá, malé a opakované krvácania dosahujú závažnosť, ktorá môže byť vyššia ako u jediného stredného krvácania, ale tie lepšie znáša pacient.
Staroba je závažným faktorom hematemézy, pacient nad 50 rokov má nižšiu osmotickú reaktivitu. Medzi ekologické krajiny s priťažujúcim účinkom patria: ateroskleróza, hypertenzia a cirhóza pečene.
Vyzerá to tak veľa klinických prvkov nepretržité krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu: pretrvávanie bledosti, smäd, úzkosť aj pri normálnych hodnotách krvného tlaku a pulzu a zníženie krvného tlaku a zvýšenie pulzu pri liečbe.
Prítomnosť krvi v zažívacom trakte má nasledujúce účinky:
- urýchľuje prepravu
- zhoršuje bakteriálnu flóru a sekundárne zvyšuje produkciu amoniaku, ktorý nie je detoxikovaný chorou pečeňou, spôsobuje javy portálnej encefalopatie
- vystavuje riziku zaplavenia dýchacích ciest v prípade hojnej hematemézy, ktorá spôsobuje aspiráciu závažné pľúcne komplikácie.
- hypovolemický šok, poruchy vedomia
- žltačka, horúčka, trasúci sa chvenie
- ascites, purpura.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- hemoglobín, hematokrit, krvné skóre - pokles hemodilúciou už po dvoch hodinách
- krvná skupina, Rh
- zvýšenie močoviny v krvi, ku ktorému dochádza 48 hodín po melene
- koagulačné testy: protrombínový a tromboplastínový čas
- funkcia pečene: môže naznačovať základné ochorenie pečene
- Hladiny Ca môžu naznačovať hyperparatyreózu
- hladiny gastrínu v gastrinime a vredy
- močovina, kreatinín, cukor v krvi.
Zobrazovacie štúdie
Esso-gastro-duodenálna fibroendoskopia je prvým vyšetrením, ktoré slúži na zistenie príčiny hematemézy vo viac ako 90% prípadov. Zvýrazňuje akútne povrchové lézie, ktoré nie je možné rádiologicky zobraziť, a určuje skutočnú príčinu krvácania v prípade pridružených lézií. Môže posúdiť, či je krvácanie kontinuálne alebo zastavené počas prieskumu.
Ak je príčina zrejmá, okamžité uskutočnenie prechodu bária je v podmienkach existencie chirurgickej indikácie zbytočné. Toto vyšetrenie je možné vykonať pri druhom prechladnutí, ak nie je daná urgentná chirurgická indikácia.
Ak je endoskopia negatívna, použije sa rádiologické vyšetrenie s nepriehľadným indexom rozpustným vo vode a/alebo selektívnou arteriografiou.
Rádiografia hrudníka je dôležitá na vylúčenie pľúcnej aspirácie, výpotkov a perforácie pažeráka, brušná rádiografia na vylúčenie ileu a intestinálnej perforácie.
Môže byť užitočná počítačová tomografia a ultrazvuk, aby sa vylúčilo ochorenie pečene s cirhózou, cholecystitída s krvácaním, pankreatitída s pseudocystou a krvácaním, aortoenterická fistula.
Angiografia môže byť užitočná pri pretrvávajúcom krvácaní a v prípade, že endoskopia neurčí miesto krvácania. Záchrannú tepnu je možné embolizovať ako záchrannú terapiu.
EKG je dôležité na vylúčenie arytmií a možného hypotenzie infarktu myokardu.
Naso-žalúdočný výplach je postup, ktorý môže potvrdiť nedávne krvácanie (krv z kávovej usadeniny), aktívne krvácanie (červená krv z aspirátu) alebo krv nahromadenú v žalúdku. Charakteristiky sacej tekutiny a stolice (červená, čierna, hnedá) môžu naznačovať závažnosť krvácania. Červená krv a červená stolica sú spojené so zvýšenou úmrtnosťou v porovnaní s negatívnym aspirátom a hnedou stolicou.
Histologické vyšetrenie ukazuje fibrinoidnú nekrózu v prípade vredov, pseudoaneuryzmy ciev v mieste perforácie. Na vylúčenie rakoviny žalúdka je možné vykonať biopsiu. Lézie charakteristické pre infekciu H. pylori sa dajú pozorovať pri chronickej aktívnej gastritíde. Posúdenie dôležitosti straty krvi je ťažké, pričom externalizovaná krv je iba časťou tej, ktorú stratil pacient. Franková hemateméza dokazuje stratu 25% cirkulujúcej globulárnej hmoty.
Hodnoty krvného tlaku budú interpretované podľa obvyklých hodnôt pacienta.
Meranie hmotnosti krvi je ideálnym prostriedkom na hodnotenie straty krvácania. Môžu sa použiť zriedené rádioaktívne izotopy v plazme (albumín označený jódom 131 alebo červené krvinky označené Cr 54).
Meranie centrálneho venózneho tlaku-PVC poskytuje dosť dobré prostriedky na hodnotenie počiatočnej závažnosti HDS.
Gravitáciou Horné zažívacie krvácanie je rozdelené do štyroch skupín:
- mierne, pri ktorom sa stratí menej ako 500 ml krvi, malé hemodynamické poruchy, normálny krvný tlak a pulz, Ht 35%, Hb 9 g%
- prostredia, v ktorých je strata krvi medzi 500 - 1 500 ml, stredné hemodynamické poruchy, krvný tlak je nad 100 mmHg, pulz nepresahuje 100/minútu, Ht 25 - 35%, Hb 7 - 9 g%, sklon k lipotymii v ortostatizme
- ťažké so stratou medzi 1 500 - 2 000 ml krvi, krvným tlakom 70 - 100 mmHg, pulzom nad 120/minútu, s bledosťou, smädom, tendenciou k lipotymii v dekubite, Ht