Hyperamonémia spôsobená transportnými chybami eUniversity Zriedkavé choroby
Adela Chiriță-Emandi
Synonymá: HHH syndróm (hyperornitinémia, hyperamonémia, homocitrulinémia); Lyzinurická intolerancia bielkovín
Definícia: Syndróm HHH je spôsobený mutáciou v géne SLC25A15, ktorý kóduje ANT1 (mitochondriálny transportér ornitín 1), ktorý sa podieľa na cykle močoviny a na ceste degradácie ornitínu. Metabolická triáda sa prejavuje ako pretrvávajúca hyperornitinémia, epizodická alebo postprandiálna hyperamonémia a zvýšené vylučovanie homocitrulínu močom.
Špecifické riziká v núdzových situáciách: Hlavné núdzové problémy pri syndróme HHH súvisia s metabolickou dekompenzáciou a rizikom mozgového edému.
Bežné dlhodobé liečby: Diéta s obmedzením bielkovín a liečba fenylbutyrátom a citrulínom.
Poznámka: Transplantácia pečene nie je indikovaná, aj keď môže upraviť hyperamonémiu, neopraví neurologickú patológiu.
komplikácie: Metabolickú dekompenzáciu môžu spustiť horúčkovité choroby, hnačky a zvracanie, pôst, akékoľvek množstvo bielkovín. Zjavnú príčinu nie je možné vždy identifikovať. Skoré príznaky dekompenzácie môžu byť jemné, letargické, strata chuti do jedla alebo zhoršenie už existujúcich neurologických problémov (podráždenosť, záchvaty atď.).
Špecifická prednemocničná lekárska starostlivosť: Opatrenia na prevenciu a zabránenie metabolickému stresu.
Odporúčania pre nemocničné pohotovostné oddelenia: Ak je dieťa v šoku, podniknú sa kroky k prijatiu na intenzívnu starostlivosť. Ak sa hospitalizácia uskutoční na oddelení pediatrie alebo metabolických chorôb, vykoná sa starostlivé klinické hodnotenie vrátane krvného tlaku a skóre glasgowskej kómy.
Núdzová diagnostika: Potvrdenie metabolickej dekompenzácie zmenami pH, amoniaku v sére a aminokyselín v sére.
Núdzové vyšetrovanie: pH a krvné plyny, amoniak v sére, močovina a elektrolyty, kvantitatívna diferenciácia aminokyselín v krvi, krvné kultúry, zápalové vzorky.
Okamžité ošetrenie: Rozhodnutia manažmentu by mali byť založené predovšetkým na klinickom stave. Je dôležité pozorovať akýkoľvek stupeň encefalopatie.
Ak je dieťa relatívne v poriadku, nevracia a môže sa kŕmiť ústami, jedlo a tekutiny by sa mali podávať v malom boluse a často. Ak má dieťa gastroenteritídu alebo inú stratu tekutín, môžu byť potrebné elektrolyty.
Ak je plazmatická koncentrácia amoniaku 80 μmol/l, použite dávku 700 mg/kg/deň. Pacient má byť prehodnotený po 4 hodinách (alebo skôr, ak je to klinicky narušené) a ak sa zvýši plazmatický amoniak, má sa podať benzoát sodný a fenylbutyrát sodný.
Lieči každú infekciu a zápchu (čo zvyšuje absorpciu amoniaku z čreva). Hodnota laktulózy nie je dokázaná.
Ak sa dieťa necíti dobre:
• Podajte bolus glukózy 200 mg/kg (2 ml/kg glukózy 10% alebo 1 ml/kg glukózy 20%) za niekoľko minút.
• Fyziologický roztok 10 ml/kg sa podáva ako bolus ihneď po podaní glukózy, pokiaľ nie je slabá periférna cirkulácia alebo pacient nie je v šoku, keď je dávka 20 ml/kg.
• Pokračujte s 10% glukózou, dávkujte 5 ml/kg/hodinu až do ďalšieho riešenia.
V prípade potreby je možné pridať draslík, akonáhle je tok moču normálny a je známa plazmatická koncentrácia draslíka.
- hyperglykémia môže byť problém. Ak je hladina glukózy v krvi> 8 mmol/l, začína sa s infúziou inzulínu skôr podľa miestneho protokolu o cukrovke, ako je zníženie príjmu glukózy. Prísny dohľad je nevyhnutný.
- Musí sa liečiť akákoľvek infekcia a zápcha (ktorá zvyšuje absorpciu amoniaku z čreva).
Ak je plazmatická koncentrácia amoniaku 80 mmol/l, použite dávku 700 mg/kg/deň. Pacient má byť vyšetrený po 4 hodinách (alebo skôr v prípade zhoršenia klinického stavu) a ak sa zvýši plazmatický amoniak, má sa podať benzoát sodný a fenylbutyrát sodný.
Orientácia: Núdzová liečba u pacientov s hyperamonémiou spôsobenou transportnými poruchami by sa mala vykonávať na jednotkách intenzívnej starostlivosti so skúsenosťami s liečením týchto chorôb.
Liekové interakcie: kyselina valproová je kontraindikovaná pri poruchách močovinového cyklu.
anestézia: Anestéziu u známeho pacienta so syndrómom HHH sa odporúča vykonať v špecializovanom centre. Pred operáciou by mal byť pacient udržiavaný na diéte s obmedzením bielkovín.
Odporúča sa vložiť nazogastrickú sondu na odsávanie možného zažívacieho krvácania alebo krvácania z nosnej dutiny (ktoré môžu zvýšiť hladinu amoniaku v sére).
Preventívne opatrenia: Udržiavajte diétu s obmedzením bielkovín doplnenú o citrulín a fenylbutyrát sodný, aby ste udržali plazmatické koncentrácie amoniaku, glutamínu, arginínu a esenciálnych aminokyselín v normálnych medziach.