hyperkalcémia
hyperkalcémia môže byť výsledkom zavedenia príliš veľkého množstva vápnika do extracelulárnej tekutiny alebo nedostatočného vylučovania vápnika obličkami. vápnik hrá dôležitú úlohu v intracelulárnom a extracelulárnom metabolizme, ktorý riadi procesy ako vedenie nervov, kontrakcie svalov, zrážanie, regulácia elektrolytov a enzýmov a uvoľňovanie hormónov. Metabolizmus vápnika je úzko regulovaný radom hormónov, ktoré ovplyvňujú nielen vstup vápnika do extracelulárneho priestoru v kosti a gastrointestinálnom trakte, ale aj jeho vylučovanie obličkami.
hyperkalcémia ovplyvňuje takmer každý orgán a systém v tele, ale najmä centrálny nervový systém a obličky. Mierna hyperkalcémia nemusí spôsobiť príznaky, väčšina pacientov začne byť unavená. Na vyšších úrovniach môžu pacienti pociťovať úzkosť, depresiu, zmeny osobnosti a zmätok. Keď hladina vápnika dosiahne veľmi vysoké hodnoty, nastáva ospalosť, kóma a smrť. Zdá sa, že poškodenie centrálneho nervového systému je dôsledkom priamych inhibičných účinkov vápniku.
Hyperkalcémia prostredníctvom hyperparatyreóza býva ľahký a predĺžený. Chorobnosť súvisí so sekundárnym ochorením kostí. Pretože stav je často nediagnostikovaný, súčasná chorobnosť nie je známa. Mierna hyperkalcémia zriedka vedie k smrti.
Hyperkalcémia spôsobená a novotvar býva závažnejšia. Mechanizmus hyperkalcémie u novotvarov sa odvodzuje od ektopickej tvorby faktora podobného PTH, proteínu súvisiaceho s PTH alebo osteolytických metastáz. Hyperkalcémia je často bezprostrednou príčinou smrti u pacientov s produkciou proteínu súvisiaceho s mimomaternicovým PTH. Títo pacienti môžu prežiť iba niekoľko mesiacov. Osteolytické metastázy majú tendenciu spôsobovať morbiditu a mortalitu prostredníctvom nervovej kompresie a ortopedických komplikácií. Títo pacienti prežijú dlhšie, ale s negatívnou prognózou, najmä ak je vápnik v sére veľmi vysoký.
Chorobnosť a úmrtnosť spojená s hyperkalcémiou z iných príčin priamo súvisí so základnou príčinou a býva menej závažná.
Liečba závisí to od závažnosti príznakov a základnej príčiny. Medzi navrhované terapie patrí objemová expanzia na zvýšenie vylučovania obličkami, mala by sa znížiť mobilizácia, zníženie intestinálnej absorpcie vápniku a vitamínu D prednizónom a fosfátmi, inhibícia kostnej resorpcie bisfosfonátmi, kalcitonínom, mitramycínom, peritoneálnou dialýzou alebo hemodialýzou. Chirurgická terapia sa zameriava na odstránenie prištítnych teliesok pri hyperparatyreoidizme, resekciu nádorov vylučujúcich PTH a liečbu ortopedických komplikácií osteoporózou alebo kostnými metastázami.
Patogenéza hyperkalcémie
Hemostáza vápnika
Hyperkalcémia sprostredkovaná PTH
Hyperkalcémia sprostredkovaná PTH
Hyperkalcémia vyvolaná novotvary je zvyčajne výsledkom mnohopočetného myelómu, rakoviny prsníka alebo pľúc a je spôsobený zvýšenou aktivitou osteoklastov v kosti. Granulomatózne stavy so zvýšenými hladinami kalcitriolu sú opísané u pacientov so sarkoidózou, berýliom, tuberkulózou, leprou, kokcidiomykózou a histoplazmózou. Iatrogénne choroby môžu spôsobiť hyperkalcémiu sekundárne po požití mnohých liekov.
Hyperkalcémiu možno klasifikovať nasledovne:
- hyperkalcémia ľahké: Celkove 10,5-11,9 mg/dl alebo 5,6-8 mg/dl ako ionizované
- hyperkalcémia mierny: Celkovo 12-13,9 mg/dl alebo 5,6-8 mg/dl ako ionizované
- hyperkalcémia ťažké - hyperkalcemická kríza: Celkovo 14-16 mg/dl alebo 10-12 mg/dl As ionizovaných.
Hyperkalcémia postihuje najmä centrálny nervový systém a obličky. Mierna hyperkalcémia nemusí spôsobovať príznaky, väčšina pacientov začne byť unavená. do vyšších úrovniach, pacienti môžu pociťovať úzkosť, depresiu, zmeny osobnosti a zmätenosť. Keď hladina vápnika dosiahne silne vysoké hodnoty nastáva ospalosť, kóma a smrť. Zdá sa, že poškodenie centrálneho nervového systému je dôsledkom priamych inhibičných účinkov vápniku.
Príčiny a rizikové faktory
Asi 90% prípadov hyperkalcémie je spôsobených novotvary alebo hyperparatyreóza. 20 - 30% pacientov s rakovinou má v priebehu choroby hyperkalcémiu a jej detekcia má negatívnu prognózu. Z prípadov spôsobených novotvarmi je 80% spôsobených kostnými metastázami, zatiaľ čo 20% účinkami PTH.
Hyperkalcémia sekundárna k novotvarom možno klasifikovať takto:
- humorálna hyperkalcémia novotvarov v dôsledku zvýšenej sekrécie proteínu súvisiaceho s PTH 80% prípadov
- osteolytická hyperkalcémia prostredníctvom aktivity osteoklastov a kostnej resorpcie nádorového tkaniva, 20% prípadov
- Sekrécia vitamínu D je aktivovaná niektorými lymfómami
- ektopická sekrécia PTH-vzácna.
Neoplastické príčiny Zahŕňajú:
- metastázy solídneho nádoru, solídne tumory s humorálnymi účinkami
- hematologické novotvary.
- primitívna hyperparatyreóza spôsobená solitárnym adenómom, generalizovaná hyperplázia, mnohopočetná endokrinná neoplázia typu 1 alebo 2
- lítiom sprostredkované uvoľňovanie PTH
- rodinné prípady zvýšeného PTH.
- toxicita pre vitamín D.
- granulomatózne choroby.
- hypertyreóza, imobilizácia
- tiazidy, otrava vitamínom A.
- infantilná idiopatická hyperkalcémia
- otrava vitamínom D alebo A.
- granulomatózne choroby: sarkoidóza.
- hyperparatyreóza, tiazidové diuretiká
- familiárna hypokalciurická hyperkalcémia.
- imobilizácia, novotvary, hyperparatyreóza.
- benígna hypokalciurická familiárna hyperkalcémia
- závažná novorodenecká hyperparatyreóza.
príznaky a symptómy
hyperkalcémia takmer zo všetkých dôvodov sa zvyšuje s vekom, najmä prostredníctvom novotvarov a hyperparatyreózy. Známy „kamene„,“kosti„,“stonanie do brucha„a“psychická žiarlivosť”Opisuje súhvezdie prejavov a príznakov hyperkalcémie. Môžu to byť priamo spôsobené hyperkalcémiou, zvýšeným vylučovaním vápnika a fosfátov alebo zmenami kostry. História hyperkalcémie závisí od jej príčiny a individuálnej citlivosti na zvýšené hladiny vápnika. Pacienti s predĺženou miernou hyperkalcémiou nemusia mať žiadne príznaky alebo obličkové kamene. U osôb s náhlym nástupom a ťažkou hyperkalcémiou môžu nastať dramatické príznaky, zmätenosť a letargia, ktoré môžu rýchlo viesť k smrti.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- Hladiny PTH by mali byť pri hyperkalcémii potlačené, preto prítomnosť normálneho PTH a zvýšeného vápnika naznačuje hyperparatyreózu
- ak je hyperkalcémia chronická, nejaví sa príčina novotvaru
- Rýchlo zvýšené hladiny vápnika naznačujú nádor
- fosfát, alkalická fosfatáza, chlór v sére
- hydrogenuhličitan séra, vápnik v moči
- hodnotenie funkcie obličiek, pečene, štítnej žľazy s cieľom vylúčiť hypertyreózu
- meranie vitamínu D a jeho metabolitov
Zobrazovacie štúdie
Rentgén hrude je dôležité vylúčiť rakovinu pľúc alebo sarkoidózu. Iné röntgenové lúče môžu vylúčiť Pagetovu chorobu, metastázy. Mamogram vylučuje rakovinu prsníka, CT a ultrazvuk vylučujú rakovinu obličiek. Ultrazvuk a rádiografia hodnotia prištítne telieska. EKG ukazuje zmeny v QT.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi chorobami:
- hyperkaliémia
- hipermagmezemia
- hypernatriémia
- hyperparatyreóza
- hyperfosfatémia
- HIV infekcia
- novotvary
- sarkoidóza
- toxicita lítia, vitamíny A a D.
- toxicita pre salicyláty, pre teofylín
- hypertyreóza
- tuberkulóza
- feochromocytóm
- OBMEDZENIE
- Addisonova choroba
- rabdomyolýza
- Pagetova choroba.
Liečba
Navrhované terapie hyperkalcémie zahŕňajú:
- objemová expanzia na zvýšenie vylučovania obličkami,
- mobilizácia musí byť znížená,
- zníženie intestinálnej absorpcie vápniku a vitamínu D s prednizónom a fosfátmi,
- inhibícia kostnej resorpcie bisfosfonátmi, kalcitonínom, mitramycínom, peritoneálnou dialýzou alebo hemodialýzou.
Počiatočný účel liečby:
- stabilizácia a zníženie hladín vápnika
- Správna hydratácia, zvýšené vylučovanie vápniku močom
- inhibícia osteoklastov v kosti
- vysadenie liekov spojených s hyperkalcémiou
- riešenie hlavnej príčiny
Dehydratačná terapia
Zníženie intestinálnej absorpcie vápnika
Inhibícia resorpcie kostí
Dialýza a terapia odpočinku v posteli
Normálne hodnoty: 8,5-10,5 mg/100 ml.
Vedci z University of Cambridge (Anglicko) a University of Edinburgh (Škótsko).
Štúdia vedcov z Johns Hopkins Medicine (USA) naznačuje, že doplnky vápnika by mali byť.