Hyperlipoproteinémia

Berthold Koletzko

Detská klinika a detská poliklinika v Dr. von Haunersche Detská nemocnica, Klinika Mníchovskej univerzity, Lindwurmstr. 4, 80337 Mníchov, Nemecko

Abstrakt

Závažná hyperlipoproteinémia by mala byť diagnostikovaná a liečená v detstve a dospievaní, aby sa znížilo dlhodobé zvýšené riziko kardiovaskulárnych chorôb alebo v prípade závažnej hypertriacylglyceridémie riziko pankreatitídy.

Hypercholesterolémia

Hypercholesterolémia môže byť sekundárna k iným chorobám alebo k primárnym genetickým príčinám.

Dôležité príčiny sekundárnej hyperlipidémie u detí a dospievajúcich

Akútna prerušovaná porfýria

Nefrotický syndróm, renálna insuficiencia, dialýza

Lieky: β-blokátory, kortikoidy, estrogény, progesteróny, tiazidové diuretiká

Systémový lupus erythematosus

Ten vzácny homozygotná forma familiárnej hypercholesterolémie (asi jedno postihnuté dieťa na 250 000 - 1 000 000 novorodencov) od novorodeneckého obdobia je nadmerne vysoká hladina cholesterolu (> 600 mg/dl) výsledkom prakticky úplného nedostatku funkcie LDL receptora. V prvej dekáde života sa vytvárajú oranžovožlté, povrchové, rovinné xantómy nad lakťami, kolenami a dorzálnymi stranami rúk, ako aj arcus lipoides. Xanthelasma sú menej časté. Bez účinnej liečby pacienti s homozygotnou familiárnou hypercholesterolémiou zvyčajne zomierajú v druhej dekáde života na následky aterosklerotickej choroby srdca.

The familiárny defekt apoproteínu B sa nachádza v strednej Európe s takmer rovnakou frekvenciou ako heterozygotná forma familiárnej hypercholesterolémie. Metabolická porucha, ktorú je možné diagnostikovať molekulárno-genetickými metódami, vedie k zhoršeniu väzby receptorov na LDL častice, a tým k biochemickým a klinickým dôsledkom porovnateľným s heterozygotnou familiárnou hypercholesterolémiou.

Väčšina detí a dospievajúcich s opakujúcou sa mierne až stredne zvýšenou koncentráciou LDL cholesterolu v plazme má a polygénne zdedená hypercholesterolémia na. Hladina cholesterolu u týchto detí je často len mierne vysoká a v dospelosti sa významne zvyšuje iba výrazne. Aj u tejto skupiny pacientov je riziko aterosklerózy zvýšené v neskoršom veku.

Závažná hypertriglyceridémia

V prípade hypertriglyceridémií možno okrem primárnych genetických chorôb z diferenciálnej diagnostiky vylúčiť aj sekundárne poruchy (▶ Prehľad „Dôležité príčiny sekundárnych hyperlipidémií u detí a dospievajúcich“).

Hyperchylomikronémia spôsobená nedostatkom lipoproteínovej lipázy alebo apoproteínu C-II

S týmto zriedkavým, recesívne dedičným nedostatkom aktivity lipoproteínovej lipázy a s fenotypicky identickým nedostatkom kofaktora apoproteínu C-II, ktorý je nevyhnutný na aktiváciu enzýmov, sa chylomikróny nedajú odbúrať (hyperlipidémia typu I). Od novorodenca sú plazmatické hodnoty triglyceridov zvyčajne vysoko nad 1 000 mg/dl. V mnohých prípadoch je badateľný výrazný lipemický zákal séra alebo plazmy odstránenej z iných dôvodov a vedie k diagnóze. Uložené triglyceridy môžu viesť k stredne ťažkej hepatosplenomegálii alebo k steatóze hepatis a k erupčným xantómom. Zjavne neexistuje zvýšená aterogenéza. K tomu dochádza v závislosti od hladiny triglyceridov najmä u školských detí Pankreatitída ktoré sa môžu prejaviť epizódami silných bolestí v hornej časti brucha. Terapeutické zníženie koncentrácie triglyceridov pod 1 000 mg/dl chráni pred pankreatitídou a je dosiahnuté veľmi rozsiahlym vylučovaním tuku z potravy.

Familiárna hypertriglyceridémia a familiárna kombinovaná hyperlipoproteinémia

Obidve choroby sú dominantne dedičné a zvyčajne sa prejavia až v tretej dekáde života. Iba v niekoľkých prípadoch sú plazmatické hladiny lipidov významne zvýšené v detstve a dospievaní. Diagnózu môžu potvrdiť rodinné vyšetrenia. Nadváha, hyperinzulinizmus, znížená glukózová tolerancia a hyperurikémia sú bežnejšie u dospelých pacientov.

Familiárna hypertriglyceridémia

Prejavená familiárna hypertriglyceridémia vykazuje zvýšené koncentrácie lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou (VLDL) a triglyceridov (200 - 500 mg/dl; hyperlipidémia typu IV) a vedie k zvýšenému výskytu Infarkt myokardu, hoci riziko je nižšie ako riziko heterozygotnej familiárnej hypercholesterolémie. Terapeuticky účinné sú stravovacie obmedzenia týkajúce sa spotreby sacharidov a nasýtených tukov a v prípade obezity redukcia hmotnosti. Lieková terapia fibrátmi je v detstve indikovaná zriedka.

Zriedkavejšie je súčasné zvýšenie chylomikrónov a VLDL (hyperlipidémia typu V) s výrazne zvýšenými hodnotami triglyceridov (> 1 000 mg/dl). Toto je potrebné odlíšiť od deficitu lipoproteínovej lipázy v diferenciálnej diagnostike a lieči sa to obmedzeným príjmom tuku a rýchlo vstrebateľných sacharidov.

Familiárna kombinovaná hyperlipoproteinémia

Familiárna kombinovaná hyperlipoproteinémia vedie k zvyšovaniu triglyceridov a cholesterolu v krvi (zvýšené hodnoty VLDL a LDL; hyperlipidémia typu IIb) s pribúdajúcim vekom Riziko aterosklerózy. Diétna terapia je primárne zameraná na znižovanie LDL cholesterolu a dodržiava rovnaké terapeutické zásady ako pri familiárnej hypercholesterolémii (pozri nižšie). Hladiny triglyceridov môžu byť pozitívne ovplyvnené súčasným znížením absorpcie rýchlo vstrebateľných sacharidov.

Familiárna dysbetalipoproteinémia

Táto porucha sa vyskytuje s frekvenciou približne 1: 5 000 a vedie k akumulácii Zvyšky VLDL (Hyperlipidémia typu III, „choroba širokého β“). Receptorovo závislá degradácia zvyškov VLDL v pečeni je narušená štrukturálnou anomáliou apoproteínu E. Nažltlé lipidové usadeniny na dlaniach kože sú patognomické, xantómy sa vyskytujú na iných miestach. Riziko aterosklerózy je výrazne zvýšené. Zmeny veľmi dobre reagujú na normalizáciu akejkoľvek zvýšenej telesnej hmotnosti a na stravovacie opatrenia (zníženie rýchlo vstrebateľných sacharidov v potravinách, spotreba tukov max. 30 kcal% s maximom jednej tretiny nasýtených mastných kyselín, obmedzený príjem cholesterolu). Lieková terapia s fibrátmi alebo prípravkami na báze kyseliny nikotínovej je zvyčajne nevyhnutná až v dospelosti.

Pediatrická terapia hypercholesterolémie pomocou liekov

Cieľom konzistentnej a dlhodobej liečby je udržateľné znižovanie zvýšených hodnôt LDL cholesterolu alebo triglyceridov v požadovanom rozmedzí, a tým zníženie rizika aterosklerózy a predčasnej kardiovaskulárnej morbidity a mortality, ako aj rizika pankreatitídy v prípade závažnej hypertriglyceridémie.

U pediatrických pacientov by malo byť rozhodnutie o liečbe znižujúcej hladinu cholesterolu úplné kardiovaskulárny rizikový profil berúc do úvahy anamnestické, klinické a laboratórne parametre. U detí a dospievajúcich s normálnou hladinou HDL cholesterolu a koncentráciou LDL cholesterolu nad referenčným rozsahom by prvými krokmi v liečbe hyperlipoproteinémie mali byť vždy cielené rady a školenia o zmene návykov životného štýlu s týmito cieľmi:

pravidelná, intenzívna fyzická aktivita,

cielená dietetická terapia,

prípadne zníženie obezity.

Od 7–8 rokov, a liečebná terapia treba brať do úvahy, ak hodnota LDL cholesterolu presahuje 190 mg/dl a pomer celkového a lipoproteínového cholesterolu s vysokou hustotou (HDL) je> 5 po adekvátnej diétnej liečbe niekoľko mesiacov. Klamstvo

jednoznačne pozitívna rodinná anamnéza (najmenej dvaja postihnutí príbuzní prvého a druhého stupňa vo veku 150 mg/dl) alebo

Ak koncentrácia LDL cholesterolu presahuje 160 mg/dl, je potrebné zvážiť farmakoterapiu. Obezita bez metabolického syndrómu sa v rámci medikamentóznej terapie nehodnotí ako rizikový faktor, pretože zmena životného štýlu má v liečbe hyperlipoproteinémie spojenej s obezitou prvoradý význam. U pacientov s Cukrovka Liečba liekom znižujúcim lipidy sa odporúča pri limitnej hodnote koncentrácie LDL cholesterolu 160 mg/dl.

Predpokladom pre dlhodobú úspešnú liečbu sú dobré informácie a motivácia pacienta a jeho rodinných príslušníkov, ktoré majú byť podporované pravidelnými radami a školeniami. V detstve Úprava stravy základ terapie. Je zameraná na normálnu váhu a pravidelnú fyzickú aktivitu. Dospievajúcich pacientov treba dôrazne varovať pred ďalším rizikom aterosklerózy pri fajčení. Perorálne kontraceptíva sa majú používať opatrne, uprednostňujú sa nízke dávky liekov (napr. Marvelon). Ak koncentrácia LDL-kolesterínu zostáva významne zvýšená aj pri dôslednej strave, možno uvažovať o ďalšej liekovej terapii od 10. roku života.

Iónomeničové živice

Ezetimib

Ezetimib účinkuje blokovaním absorpcie cholesterolu v črevách Inhibícia Transportéry sterolov na hraničnej membráne kefy. Vďaka tomu má špecifický účinok na absorpciu sterolov a na rozdiel od aniónovýmenných živíc neovplyvňuje absorpciu vitamínov rozpustných v tukoch. V Nemecku je ezetimib schválený na liečbu znižujúcu hladinu lipidov od 10 rokov a podáva sa jedenkrát denne v dávke 10 mg. Vedľajšie účinky (bolesť hlavy, bolesť brucha, hnačka) sú veľmi zriedkavé. Ezetimib znižuje hladinu LDL cholesterolu o 15–20% a je dobre tolerovaný. Koncentrácie triglyceridov možno znížiť o 10 - 15%, zatiaľ čo HDL cholesterol má tendenciu mierne stúpať. Kombinovaná liečba ezetimibom s inhibítormi HMG-CoA reduktázy (statíny; ▶ oddiel 36.3.3) má výrazne silnejší účinok na zníženie hladiny cholesterolu ako monoterapia.

Inhibítory syntézy cholesterolu (statíny)

Pretože existujú náznaky možnej fetotoxicity alebo embryotoxicity statínov, dospievajúce ženy by mali byť opatrné pri používaní antikoncepcie. Alternatívne, ak neexistuje antikoncepcia, je vhodnejšia liečba znižujúca hladinu lipidov ezetimibom (▶ oddiel 36.3.2).

Fibráty

Fibráty (napr. Bezafibrát, etofibrát, fenofibrát, gemfibrozil) sa viažu na jadrové receptory typu PPAR-α („receptor aktivovaný proliferáciou peroxizómov α“), zvyšujú aktivitu lipoproteín lipázy a znižujú sérovú koncentráciu apolipoproteínu C-III. . Prostredníctvom výsledného Zvýšenie lipolýzy podporuje sa hydrolýza lipoproteínov bohatých na triglyceridy a eliminácia VLDL z plazmy. Ak sa zvýši aj syntéza apolipoproteínov A-I a A-II, zvýši sa koncentrácia HDL cholesterolu.

U detí s ťažkou formou Hypercholesterolémia Fibráty znižujú hladinu triglyceridov v plazme a zvyšujú hladinu HDL cholesterolu. Hladina LDL cholesterolu je znížená o 5–25%. Kombinácia bezafibrátu a sitosterolu spôsobila 40% zníženie LDL cholesterolu.

Pri strednej hypertriglyceridémii (400 mg/dl) sa hladina LDL cholesterolu zvyšuje o 10–30%.

V detstve a dospievaní sa fibráty, ako napríklad bezafibrát, stávajú obzvlášť závažnými a závažnými pri hypertriglyceridémii kombinovaná hyperlipidémia použité. Z dôvodu možných vedľajších účinkov, ako je zvýšená aktivita transamináz, myopatia, gastrointestinálne ťažkosti a cholecystolitiáza, sú počas liečby potrebné príslušné kontroly.