Hypertenzia v starobe - mierne znižovanie krvného tlaku • praktický lekár online
Vekové procesy ciev, najmä strata pružnosti aorty a veľkých vodivých tepien, vedú k tomu, že asi u troch štvrtín všetkých ľudí sa s pribúdajúcim vekom vyvinie hypertenzia. Diagnóza si vyžaduje osobitnú starostlivosť z dôvodu precenenia tlaku, ktoré je pravidelným znakom lekára alebo praktického merania. Ak sa diagnóza potvrdí, liečebné postupy a ciele sa výrazne nelíšia od liečebných postupov a cieľov u mladších ľudí vo veku okolo 80 rokov. Po dosiahnutí veku 80 rokov sú prípustné vyššie hodnoty tlaku. Hlavným cieľom zníženia tlaku je udržať život bez postihnutia predchádzaním mŕtvici a srdcovému zlyhaniu. Terapia musí byť individuálna a musí brať do úvahy stav a nálezy.
Senectas ipsa morbus - samotný vek je choroba. Sotva existuje iný stav v starobe, ktorý by bol pravdivejší ako stav hypertenzie. Tabuľka 1 ukazuje najdôležitejšie vekovo-fyziologické procesy súvisiace s krvným tlakom.
Príčiny hypertenzie
Meranie krvného tlaku
V praktických podmienkach by sa mal tiež dôsledne merať krvný tlak, pretože nadmerná a nedostatočná liečba sú spojené so značnými rizikami. Meranie, ktoré je z dôvodu nedostatku času často náhodné, nestačí. Asi tretina všetkých starých pacientov má hypertenziu v bielom plášti a takmer všetci majú výrazne vyššie hodnoty u lekára ako doma. Ak sa v praxi meria zvýšený krvný tlak, malo by sa 2. a 3. meranie pripojiť za prísne štandardizovaných podmienok (pozri prehľad). Ak budú hodnoty krvného tlaku naďalej výrazne zvýšené, je možné urobiť predbežnú diagnózu hypertenzie. Okamžitú liečbu však odôvodňujú iba veľmi vysoké hodnoty a/alebo príznaky spojené s hypertenziou. V prípade novodiagnostikovanej hypertenzie sa odporúčajú merania na hornej časti paží a merania v stoji. Reprodukovateľné tlakové rozdiely v ramenách viac ako 10 mmHg systolické naznačujú regionálnu prietokovú prekážku a horšiu prognózu. Hodnoty na ramene s vyšším tlakom sú rozhodujúce pre hodnotenie krvného tlaku.
24-hodinové sledovanie krvného tlaku
Pokles systolického tlaku o viac ako 20 mmHg po státí po dobu jednej až troch minút sa nazýva ortostatická hypotenzia, aj keď nie sú dosiahnuté žiadne hypotonické hodnoty. Ortostatická hypotenzia sa s pribúdajúcim vekom stáva častejšou a postihuje až 50% obyvateľov ošetrovateľských domov, je zle reprodukovateľná, dá sa najčastejšie zistiť postprandiálne a je spojená s tendenciou k pádu a zlou prognózou. Ortostatická hypotenzia nie je kontraindikáciou na zníženie krvného tlaku, ale štúdie naznačujú, že je menej častá u dobre kontrolovaných pacientov s hypertenziou ako u nekontrolovaných pacientov. V každom prípade je potrebná osobitná starostlivosť.
Realistické hodnotenie normálneho krvného tlaku je možné iba prostredníctvom 24-hodinového monitorovania krvného tlaku (ABPM) alebo viacnásobných vlastných meraní. Namiesto samomeru môžu byť domáce merania vykonané aj príbuznými alebo opatrovateľmi. Rozhodujúcim faktorom je použitie validovaného prístroja, to znamená prístroja s pečaťou schválenia Nemeckej ligy pre vysoký tlak (www.hochdruckliga.de), najlepšie prístroja na hornú časť ramena, a dôsledného dodržiavania obvyklých predpisov o meraní. Školenie pre pacienta je rovnako nevyhnutné ako príležitostné kontroly, počas ktorých pacient ukáže, ako meria krvný tlak pomocou vlastného prístroja. Pravidlá merania krvného tlaku sú rovnaké pre lekárov, zamestnancov aj pacientov. Je nevyhnutné ich dôsledné dodržiavanie, pretože všetky referenčné hodnoty, na ktorých sú založené prognostické úvahy a terapie, boli stanovené týmto spôsobom.
Pacienti s výraznými arytmiami (fibrilácia predsiení) predstavujú osobitný problém, pretože automatické oscilometrické meracie prístroje sú veľmi nepresné a konvenčné meranie tlaku auskultáciou tónov Korotkoff vedie k hodnotám, ktoré sa menia od rytmu k rytmu. Odporúča sa vykonať priemer z troch meraní.
Ďalšia diagnostika zodpovedá diagnostike mladších ľudí, t. J. Základné laboratórium (funkcia obličiek a pečene, KBB, elektrolyty, hladina cukru v krvi, lipidy, TSH, nálezy v moči), EKG, echokardiografia, prípadne doplnená ultrazvukom karotíd a meraním rýchlosti aortálnej pulznej vlny.
Liečivé zníženie krvného tlaku
Neexistujú prospektívne štúdie kontrolovanej liečby hypertenzných pacientov starších ako 85 rokov. Pri extrapolácii výsledkov štúdií získaných u osôb mladších ako 85 rokov sa vyžaduje mimoriadna opatrnosť, pretože epidemiologické štúdie u osôb starších ako 85 rokov ukazujú optimálny systolický krvný tlak nad 160 mmHg na rozdiel od 130 do 140 mmHg v 65- až 85- Roky. Všeobecne je cieľom terapie pre ľudí starších ako 80 až 85 rokov prevencia alebo zlepšenie srdcového zlyhania, zabránenie mŕtvici a udržanie čo najlepšieho kognitívneho výkonu.
Praktický prístup
Limitné hodnoty odporúčaní ESH/ESC [2] a rakúskej spoločnosti pre hypertenziu (ÖGH) 2013 [3] uvedené v tabuľke 2 sú indikáciami pre ošetrujúcich lekárov a je potrebné ich individuálne prispôsobiť potrebám pacienta. Pred začatím liečby antihypertenzívami je potrebné skontrolovať, či je možné znížiť alebo vysadiť lieky na zvýšenie tlaku, najčastejšie nesteroidné protizápalové lieky, a či sa zdá, že zneužívanie solí alebo alkoholu je opraviteľné. Krvný tlak starších ľudí je citlivý na množstvo skonzumovanej kuchynskej soli. Obmedzenie spotreby Na môže často významne znížiť krvný tlak. Z dôvodu rizika hyponatrémie, ktorá sa zvyšuje u žien a pri súčasnom užívaní psychotropných liekov, je potrebné vyhnúť sa radikálnym obmedzeniam solí. Aj nízka úroveň hyponatrémie môže podporovať nestabilitu a pády. Medzi ďalšie opatrenia v oblasti životného štýlu, ktoré majú zmysel aj v starobe, patrí zdržanie sa nikotínu a pravidelná fyzická aktivita.
Antihypertenzívna liečba u detí vo veku 60 až 80 rokov za predpokladu, že neexistujú prísne obmedzenia srdcových, obličkových alebo mozgových funkcií, zvyčajne nespôsobuje ťažkosti a môže sa uskutočňovať rovnakým spôsobom ako u mladších ľudí. U ľudí s pokročilým poškodením orgánov a u osôb starších ako 80 rokov s potvrdenou diagnózou by sa malo opatrne začať s redukciou tlaku založenou na liekoch. Začnite s liekom s dlhodobým účinkom na polovicu zvyčajnej dávky (menej je zriedka užitočné). Na začiatku je potrebné starostlivo skontrolovať zdravotný stav a nálezy (funkcia obličiek, elektrolyty). Ak je pacient dobre znášaný, ale stanovený cieľ nie je dosiahnutý, dávka sa má buď zdvojnásobiť, alebo ešte lepšie, predpísať ďalší liek. Ak cieľ stále nie je dosiahnutý, odporúča sa zmena prípravkov alebo pridanie iného lieku. Len čo sa dosiahnu a tolerujú cieľové hodnoty, odporúča sa prechod na pevnú kombináciu. Primárna voľba lieku závisí predovšetkým od komorbidít (pozri tabuľku 3).
Pokračovanie vysokotlakovej liečby, ktorá je úspešná už roky
Pokyny neposkytujú žiadne informácie o postupe u starších pacientov, ktorí boli na mnoho rokov nastavovaní pod 140/90 mmHg. V zásade má zmysel udržiavať lieky, ktoré sú dobre znášané. Vzhľadom na nedostatok dôkazov o prínose zo zníženia systolického tlaku pod 140 mmHg (praktické meranie) u ľudí starších ako 80 rokov sa zdá byť zníženie dávky alebo v prípade viacerých liekov vysadenie jednotlivých zložiek rozumné. Aj tu platí: kontrola pohody a nálezy.