Hypertrofická pylorická stenóza; príčina zvracania u dieťaťa; Detský chirurg

Zvracanie u novorodencov a kojencov je dôvodom na obavy, ba dokonca panikou pre rodičov - a je to tak správne. Môžu skrývať bežné príčiny (ktoré je možné napraviť úpravou stravy dieťaťa), niektoré závažné ochorenia (metabolické, neurologické, zvýšený vnútrolebečný tlak), pred chirurgickými príčinami (najčastejšie ide o malformácie tráviaceho traktu), najmä v tomto veku).

Jednou z chirurgických príčin syndrómu zvracania je hypertrofická pylorická stenóza, ktorá je najšťastnejšou „eventualitou“ v tejto skupine so stanovením ľahkej diagnózy a jasným chirurgickým riešením s minimálnymi možnými komplikáciami ...

Aby som lepšie pochopil, čo je tento stav, začnem niektorými predstavami o anatómii, ktorým môže každý porozumieť. Tráviaci trakt, od pažeráka a žalúdka po konečník, má niekoľko vrstiev:

navonok serózny
svalová vrstva
submukóza
výstelka lemujúca tráviaci trakt vo vnútri

Žalúdok pokračuje tenkým črevom, presnejšie jeho prvou časťou, dvanástnikom. Medzi žalúdkom a dvanástnikom je pylor alebo pylorický kanál, ktorý je poslednou časťou žalúdka.

Aby sme pochopili podstatu zvracania spôsobeného pylorickou stenózou, je dôležité poznamenať, že na úrovni dvanástnika sú choledochus (žlčovod so zeleným obsahom predstavovaný žlčou z pečene a žlčníka) a pankreatické potrubie/kanály s pankreatickou šťavou, obe majú úlohu trávenie potravy.

Preto prekážka pred dvanástnikom spôsobí zvracanie obsahujúce jedlo (v našom prípade mlieko, také biele) a/alebo žalúdočnú šťavu (žltkastú farbu). Zvracanie nebude zelené!

Čo je vlastne hypertrofická pylorická stenóza?

Hypertrofická stenóza pyloru je zhrubnutie (hypertrofia) svalovej vrstvy pyloru, ktoré vedie k postupnému zúženiu pylorického kanála a vytvára prekážku v evakuácii žalúdka, čo vedie k zvracaniu.

Choroba má frekvenciu 1 - 4 na 1 000 pôrodov, je častejšia u bielej rasy a je 4-krát častejšia u mužov.

Rizikové faktory:

rodinná anamnéza (výskyt choroby u jedného z rodičov)
mladý vek matky
prvé narodené dieťa
jedlo
sezóna (jar a jeseň)
vystavenie pôsobeniu niektorých antibiotík, napríklad erytromycínu (ktorý je paradoxne jednou z metód liečby pylorického spazmu spolu s atropínom paradoxne jednou z metód liečby v prvých 2 týždňoch života)
pôsobenie gastrointestinálnych vazoaktívnych peptidov a rastových faktorov (zvýšená látka P, zvýšená sekrécia gastrínu, nízka hladina neurotrofínov a oxidu dusnatého), ktoré pôsobia na pylorické svaly

Takže výrobný mechanizmus je multifaktorový, ktorý obsahuje genetické a environmentálne faktory, až doteraz nie je úplne objasnený.

Čas nástupu ochorenia je medzi 3 a 6 týždňom života. Existujú zriedkavé formy s skorým nástupom (1 týždeň) alebo neskorým nástupom (4 mesiace).

Dieťa má po kŕmení zvracanie, ktoré najskôr napodobňuje gastroezofageálny reflux. V priebehu času dôjde k zvracaniu po každom jedle, je biele, v tryske a je vo väčšom množstve ako požité mlieko, pretože obsahuje aj také množstvo mlieka, ktoré sa nevylúčilo zo žalúdka z predchádzajúcich jedál.

Zvracanie môže tiež obsahovať krv (krvavé pruhy alebo hnedé sfarbenie) v dôsledku podráždenia žalúdočnej sliznice počas zvracania.

V zanedbaných prípadoch žalúdok zväčšuje svoj objem, stáva sa hypotonickým (lenivý) a po 30 - 40 minútach po jedle sa môže vyskytnúť zvracanie.

V prípadoch zistených včas zostáva všeobecný stav dobrý, v starých prípadoch malý chudne, je dehydrovaný a nakoniec apatický, ospalý.

Dieťa si zároveň udržuje chuť do jedla, plače od hladu, pretože množstvo potravy, ktoré sa dostáva do čreva, je nedostatočné.

Dieťa má stolicu v malom množstve, menej často kvôli malému množstvu potravy, ktorá sa dostáva do čreva. Diuréza (množstvo vylúčeného moču) sa môže znížiť, najmä v prípadoch s pokročilým stupňom dehydratácie. Tieto dve situácie, ktoré nie sú sprevádzané charakteristickým vracaním, nepredstavujú príznaky hypertrofickej pylorickej stenózy.!

Horná časť brucha je vydutá kvôli veľmi rozšírenému žalúdku.

V dôsledku častého a hojného zvracania sa okrem straty tekutín strácajú aj elektrolyty. Pri laboratórnom vyšetrení malý pacient predloží:

nízka hladina chlóru
nízka hladina draslíka
metabolická alkalóza (zvyšuje pH v dôsledku straty žalúdočnej kyseliny)
zníženie hladiny cukru v krvi

Pri vyšetrení pacienta je možné nahmatať pylorickú „olivu“ - zhrubnutý pylorus so vzhľadom „olivy“. To nie je možné vo všetkých prípadoch.

Okrem histórie ochorenia a klinického vyšetrenia pacienta majú reálne využitie aj zobrazovacie vyšetrenia.

Ultrazvuk brucha ukáže zväčšený žalúdok a zhrubnutý pylorus. Ultrazvukové kritériá sú hrúbka svaloviny pyloru 4 mm alebo viac (3 mm pod vekom 30 dní) a dĺžka pyloru 16 mm alebo viac.

Rádiografia brucha s kontrastom popisuje oveľa väčší žalúdok, predĺžený a zúžený pylorický kanál a oveľa oneskorenú evakuáciu žalúdočného obsahu.

Odlišná diagnóza

Diferenciácia hypertrofickej pylorickej stenózy sa robí s inými chorobami, ktoré spôsobujú non-žlčové zvracanie (bez žlče):

pylorický kŕč (žiadne zmeny v štruktúre svalov pyloru)

gastroezofageálny pažerák
gastroenteritída
neurologické choroby, intrakraniálna hypertenzia - zvracanie
metabolické choroby
neznášanlivosť laktózy
nevhodné sušené mlieko
nádory, ktoré stláčajú vonkajšiu časť pyloru alebo mu bránia zvnútra
malrotácia čriev
duplikácie trávenia
neúplná pylorická preduodenálna bránica (zriedkavé prípady)

Po stanovení diagnózy je nevyhnutné chirurgické riešenie, nejde však o urgentný prípad.

Najskôr sa po vyhodnotení biologického stavu malého pacienta ustanoví program intravenóznej infúzie hydroelektrolytickej a acidobázickej rovnováhy.

Na evakuáciu žalúdka je použitá nazogastrická sonda, aby sa zabránilo aspirácii žalúdočného obsahu do dýchacích ciest. Tento incident sa samozrejme môže stať doma, ale akonáhle je dieťa hospitalizované, je neprijateľný ...

Chirurgický zákrok sa nazýva extramukózna pyloromyotómia, tj pozdĺžny rez zhrubnutého pylorického svalu s neporušenou retenciou dolnej sliznice.

Intervenciu je možné vykonať klasicky a laparoskopicky, obe sú v súčasnej literatúre akceptované, obe s vynikajúcimi kozmetickými výsledkami.

Pooperačne je súčasným trendom postupné obnovenie kŕmenia, po niekoľkých hodinách po operácii, spočiatku s 15 - 30 ml na jedlo každé 3 hodiny, postupné zvyšovanie množstva podľa tráviacej tolerancie, návrat k normálnej výžive, na požiadanie do 18 - 24 hodín po operácii. Súbežne s tým sa zníži potrebné množstvo tekutiny podanej intravenózne.

Môžu sa vyskytnúť niektoré epizódy zvracania, ktoré však zmiznú a nie sú poplašným signálom ... samozrejme za podmienok správne vykonanej chirurgickej techniky.

Čím bolo dieťa predoperačne dehydratovanejšie a čím výraznejšia bola nerovnováha elektrolytov, tým pomalšie bolo zotavenie.

Pacient bude prepustený v čase úplného obnovenia kŕmenia a bez ďalších komplikácií.

Dieťa bude privolané späť na kontrolu 3-4 týždne po operácii.

komplikácie

Perforácia sliznice 1 - 2%
Infekcia operovanej rany 1 - 3%
Dehiscencia (uvoľnenie) rany, kýla v reze

Podrobnosti pre rodičov

Na vyrovnanie strát na zvracanie je potrebné predoperačné hydroelektrolytické vyváženie, operácia nemá okamžitý charakter

Chirurgia pre hypertrofickú pylorickú stenózu má zvýšenú úspešnosť, najmä ak ju v špecializovanom centre vykonáva detský chirurg.
Zvracanie môže pretrvávať 24 až 48 hodín po operácii
Rodičia musia vedieť o komplikáciách, ako aj o opatreniach potrebných na ich nápravu

Výskyt opakovaného zvracania, najmä u novorodencov a dojčiat, by sa nemal primárne ignorovať, pretože v tejto vekovej skupine dochádza k dehydratácii veľmi rýchlo a najmä preto, že prítomnosť zvracania môže mať vážny substrát, ktorý si niekedy vyžaduje chirurgické riešenie.

Na záver je potrebné zdôrazniť dva aspekty:

Akákoľvek liečba, či už liečebná alebo chirurgická, poskytuje rýchlejšie výsledky u organizmu, ktorý ešte nie je biologicky nevyvážený, takže čím rýchlejšie sa stanoví diagnóza, tým viac „vecí“ pôjde.
Chirurgické príčiny sú malé, ale vzhľadom na ich závažnosť je dobré ich vylúčiť, aby si každý mohol vydýchnuť.

Bibliografia (Selektívne)

Ashcraftova detská chirurgia 5ed (2010)
Základy detskej chirurgie (Mattei) (2011)
Human Anatomy 7ed (Cummings) (2011)
Atlas detskej chirurgie (Puri) (2006)