Hypervitaminóza D - chemická škola

Hypervitaminóza D

Klasifikácia podľa ICD-10

E67.3	Hypervitaminóza vitamín D.
ICD-10 online (verzia WHO 2013)

The Hypervitaminóza D nasleduje po predávkovaní účinnými látkami vitamínu D, ako je kalcitriol, alebo po závažnom predávkovaní cholekalciferolom.

Fyziológia, farmakokinetika

Vitamín D3 je prohormón rozpustný v tukoch, ktorý sa vytvára v pokožke zo 7-dehydrocholesterolu pomocou UVB žiarenia alebo sa prijíma potravou. Rýchlo sa vstrebáva v tenkom čreve s jedlom a cez lymfu okolo pečene sa uvoľňuje do krvi. V krvi sa rovnako ako ostatné metabolity vitamínu D transportuje na> 90% viazaných na proteín viažuci vitamín D a má tam polčas 19-25 hodín. Počas tejto doby sa buď ukladá v tukovom tkanive, alebo sa hydroxyluje na 25 (OH) vitamínu D3 v pečeni. Ako 25 (OH) vitamín D3 sa viaže na vitamín D viažuci proteín v krvi a má polčas v krvi 19 dní [1] až 3–4 mesiace. [2] Vo svojich cieľových tkanivách, najmä v obličkách, sa dostáva do aktívnej formy, 1α, 25 (OH) 2Vitamín D3 (kalcitriol) (polčas rozpadu tri až päť dní). Posledný aktivačný krok je vysoko regulovaný, a preto má telo vysokú toleranciu k prekurzorom vitamínov, ale nie k už aktivovanej forme.

Tvorba vitamínu D3 v pokožke prostredníctvom slnečného žiarenia obsahujúceho UVB je u mladých dospelých obmedzená na maximum 250–500 µg denne. Málo vitamínu D sa prijíma s jedlom, iba mastné ryby (a najmä olej z tresčej pečene) obsahujú značné množstvo. Hypervitaminóza s vitamínom D sa môže zvyčajne vyskytnúť iba pri nesprávnom použití vitamínových doplnkov. [2]

U dojčiat s malou genetickou chybou môže profylaxia vitamínom D viesť k život ohrozujúcemu zvýšeniu koncentrácie vápnika v krvi, čo je idiopatická infantilná hyperkalcémia (IIH). Toto ochorenie nie je nijako zriedkavé s prevalenciou 1 zo 47 000. Genetický defekt bol objavený výskumným tímom pod vedením Glenville Jonesa, Queens University v Kingstone/Ontariu a Martinom Konradom z University of Münster a publikovaný ako štúdia v júni 2011 [3]. [4]

Toxické účinky vitamínu D sú spôsobené hlavne jeho aktivovanou formou, kalcitriolom, keď už nie je zaručená jeho regulácia v prípade predávkovania. Avšak so zvýšenou koncentráciou môžu neaktívne prekurzory kalcitriolu (stokrát slabšie) aktivovať receptor vitamínu D [5], a tak sprostredkovať jeho účinky a preskočiť predpisy, ktoré inak striktne obmedzujú účinky kalcitriolu.

Metabolity vitamínu D, najmä 1,25 (OH) 2 vitamín D3, sa štiepia 24-hydroxylázami; vylučujú sa hlavne žlčou a stolicou. [1] 24-hydroxyláza je kódovaná génom CYP24A1 [6]. Inaktivačné mutácie v géne CYP24A1 vedú k poruchám odbúravania vitamínu D. U postihnutých detí sa rozvinie klinický obraz „idiopatickej infantilnej hyperkalcémie“ substitúciou vysokými dávkami vitamínu D, ktorý je spojený s ťažkou hyperkalcémiou s inhibíciou paratyroidného hormónu, spomalením rastu, vracaním, dehydratáciou, Horúčky a nefrokalcinóza. [7]

dávka

Dávky toxických látok sa medzi prekurzorom cholekalciferolu a aktivovaným hormónom kalcitriolom veľmi líšia. Ergocalciferol, ktorý pochádza z rastlinnej ríše, má o niečo slabší účinok ako cholekalciferol.

Colekalciferol

RDA	5–12,5 µg [8]
bezpečná horná hranica denného príjmu	50 µg (> 10. rok veku), 25 µg ([2]
LD50	Perorálne podané: Pes: 13 mg/kg [1], ale rôzne informácie závisia od zdroja.
TDLo	? Rôzne informácie závisia od zdroja.

Jediné akútne predávkovanie pre dospelých vyžaduje viac ako 50 mg (alebo 2 000 000 IU). Na to, aby sa mohlo u dospelých vyskytnúť chronické predávkovanie, je zvyčajne potrebné po dobu niekoľkých mesiacov 1–2 mg = 40 000 IU (viac ako 200-násobok dennej dennej dávky). Vyskytli sa prípady perorálneho predávkovania z dôvodu výrobných chýb a priemyselných nehôd.

V polovici minulého storočia sa rachitická profylaxia často vykonávala ako takzvaná šoková terapia nadmernými jednotlivými dávkami vitamínu D s tým, že sa vitamín D bude skladovať a že tento postup bude preto bezpečný. Dočasná hyperkalcémia a neskôr nefrokalcinóza sa vyskytovali znova a znova (napríklad u 34% detí vo veku od jedného do dvoch rokov, ktoré dostávali 15 mg ergokalciferolu perorálne každé tri až päť mesiacov). [2]

Maximálna dávka, ktorú je možné užiť každý deň bez závažných vedľajších účinkov, je stále nejasná. Hladina 25 (OH) vitamínu D3 v krvi nezvyšuje v širokom rozmedzí dávok až do dennej dávky toxické hodnoty, čo zodpovedá maximálnej schopnosti syntézy pokožky. Niektorí izraelskí plavčíci s veľmi vysokou endogénnou syntézou vitamínu D však boli schopní nájsť aj začínajúce príznaky hyperkalciúrie. [2] Napriek tomu sa predpokladá, že maximálne denné dávky v tomto rozmedzí nie sú sprevádzané žiadnymi závažnými vedľajšími účinkami.

Kalcitriol

Kalcitriol sa podáva okrem iného na liečbu a profylaxiu porúch kostného metabolizmu spôsobených chronickou obličkovou nedostatočnosťou. Dávka sa môže podávať od 0,12 µg denne do približne 1 µg pod prísnym lekárskym dohľadom. Toxický limit pre dospelých je 250 µg (Červený zoznam (lieky)). Polčas externe podávaného kalcitriolu v krvi je krátky, iba tri až šesť hodín.

Kalcitriol zvyšuje absorpciu vápnikových a fosfátových iónov v tenkom čreve (stimuluje syntézu transportných proteínov). Zvýšený obsah vápnika a fosfátov v sére zlepšuje mineralizáciu kostí. V prípade nedostatku vápnika a fosfátov pôsobí tiež priamo na osteoblasty. Zvyšuje sa ich množenie, rovnako ako ich syntéza osteokalcínu (ktorého gén reaguje na vitamín D), ktorý inhibuje mineralizáciu. Kalcitriol môže vo vysokých koncentráciách tiež stimulovať diferenciáciu osteoklastov. To zvyšuje koncentráciu vápnikových a fosfátových iónov v krvi. [9]

Príznaky

Predávkovanie vitamínom D vedie k nadmernej absorpcii vápnika v čreve a absorpcii vápnika z kostí, a preto k hyperkalcémii (vápnik v sére> 2,75 mmol/l) a hyperkalciúrii (vylučovanie vápnika> 10 mmol/l) /24 hodín). To vedie k nasledujúcim účinkom: [2]

Obličky sú poškodené usadeninami vápnika, čo vedie k zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Na druhej strane renálne tubuly už nemôžu tiež koncentrovať moč, čo môže dočasne viesť k polyúrii a sekundárnej polydipsii. Oba vedú k funkčnému zlyhaniu obličiek.
Dlhodobá hyperkalciémia môže tiež viesť k ukladaniu vápnika v mäkkých tkanivách, ako sú krvné cievy, srdce, pľúca, svaly a šľachy.
Výsledkom osteoporózy sú kosti. [10]

Ďalšie príznaky, najmä chronické predávkovanie, sú:

Anorexia a chudnutie, zvracanie, zápcha, kŕče v bruchu, vysoký krvný tlak, psychózy
Bolesť svalov a šliach, bolesť hlavy
u detí: spomalený rast, trvalé zvyšovanie telesnej teploty, podráždenosť

Závažné predávkovanie môže mať za následok smrť.

diagnóza

Koncentrácia 25 (OH) vitamínu D v sére je dobrým biomarkerom pre stav vitamínu D. Pri hypervitaminóze je dvakrát až pätnásťkrát vyššia ako normálne rozmedzie (pozri cholekalciferol). Ďalej s tým často súvisí hyperkalcémia a znížené hladiny paratyroidného hormónu [2]. Prvotným príznakom môže byť zvýšené vylučovanie vápnika močom.

terapia

Colekalciferol

Spravidla ide o chronickú otravu: Je dôležité znížiť hladinu vápnika v krvi:

Diéta s nízkym obsahom vápnika
Nútená diuréza (tablety na odvodnenie a zvýšený príjem tekutín) s určením a náhradou elektrolytov v moči
Kortikosteroidy, kalcitonín, cholestyramín. Pretože sa metabolity vitamínu D ukladajú, hyperkalciémia môže pretrvávať dva mesiace po silne nadmernej dávke. [1]

Kalcitriol

Zvyčajne akútne predávkovanie: Z dôvodu krátkeho polčasu zvyčajne iba sledovanie; v prípade veľmi vysokého predávkovania môže byť potrebná urgentná hemodialýza.

História

Syntetický vitamín D bol prvýkrát k dispozícii v roku 1928 a používal sa vo vysokých jednorazových dávkach („šoková terapia“) v 40. až 60. rokoch na profylaxiu krivice u dojčiat (v NDR ešte dlhšie, do roku 1990). Jednotlivé dávky sa pohybovali v rozmedzí 3–15 mg (120 000–600 000 IU). Argumentom proti nepretržitému obdarovaniu v tom čase bolo, že rodičom sa nedôverovalo, že na to budú myslieť každý deň. To viedlo k viditeľným príznakom hypervitaminózy, takže v Nemecku sa od roku 1964 oficiálne odporúčala nepretržitá profylaxia krivice, najskôr s dávkami 25–50 µg denne, potom od 70. rokov s dnes obvyklými dávkami. K predávkovaniu už nedošlo.

Hypervitaminóza D u pasúcich sa zvierat

Zvláštnosť vzniká u prežúvavcov cez lúčny zlatý ovos (Trisetum flavescens): Neobsahuje vitamín D ako prekurzor hormónu vitamínu D (kalcitriol), ktorý je v tele skutočne aktívny, ale skôr samotný kalcitriol. Zlatý ovos je druh trávy, ktorý sa vyskytuje predovšetkým v alpskom regióne, pretože táto tráva je konkurencieschopnejšia ako vysoko kvalitné trávy. je. Prežúvavce, ktoré majú dobrý prísun trávy, si dostatočne vyberajú, a preto nejedia zlatý ovos. Zlatý ovos sa konzumuje vo väčšom množstve iba vtedy, keď je jeho nedostatok nedostatočný, čo vedie k kalcinóze: Zvieratá sa stávajú nepohyblivými, pretože sa v kĺboch ukladá čoraz viac vápnika. Môže tiež viesť k kôrnateniu ciev a kalcifikácii pľúc.