Hypofýzová nedostatočnosť
Syndróm hypofýzovej nedostatočnosti (hypopituitarizmus) je komplex príznakov a znakov, ktoré sa vyskytujú v situácii nedostatku hormónov hypofýzy. Nedostatok hormónov môže ovplyvňovať jednu alebo viac hormonálnych línií patriacich k adenohypofýze alebo neurohypofýze. Príčiny môžu byť rôzne, od chorôb hypofýzy po extrahypofyzikálne príčiny. Liečba sa vykonáva v závislosti od etiológie, vo väčšine prípadov je potrebné nahradiť nedostatok hormónov.
Anatómia a fyziológia hypofýzy
hypofýza alebo hypofýza je podstatnou súčasťou endokrinného systému nazývaného a majster žľaza, pretože riadi sekréciu väčšiny žliaz v endokrinnom systéme.
Má malé rozmery (priemer medzi 1 - 1,5 cm, hmotnosť 0,5 - 1 g) a je umiestnený v spodnej časti mozgu, na úrovni tureckého sedla sfénoidnej kosti.
Hypofýza je tvorená adenohypofýzou alebo predným lalokom (2/3 hypofýzy) a neurohypofýzou alebo zadným lalokom, ktoré majú odlišný embryologický pôvod. Stredný lalok (umiestnený medzi týmito dvoma) je u ľudí slabo vyvinutý (približne 1% hypofýzy). Adenohypofýza je časť, ktorá má sekrečnú funkciu, zatiaľ čo neurohypofýza má iba úlohu ukladať a cirkulovať uvoľňovanie hormónov produkovaných na hypotalamickej úrovni.
Hormonálna sekrécia adenohypofýzy je regulovaná hypotalamom (stimuláciou a inhibíciou hormónov) a hormónmi vylučovanými stimuláciou periférnych gladiátorov. Hypotalamická kontrola vyrába sa stimuláciou hormónov (liberíny) a inhibítorov (statíny). Periférne hormóny majú pozitívnu spätnú väzbu (stimulácia estradiolom produkovaným vo vaječníku sekréciou luteinizačného hormónu, základný mechanizmus ovulácie) alebo negatívnu spätnú väzbu (inhibíciu sekrécie hormónov hypofýzy zvýšenou hladinou hormónov zodpovedajúcich periférnym žľazám).
Z anatomického a funkčného hľadiska možno vzťah medzi hypotalamom a hypofýzou systematizovať do dvoch odlišných jednotiek, a to: hypotalamo-neurohypofýzový systém a hypotalamo-adenohypofýzový systém.
Hypotalamo-neurohypofyzárny systém
Magnocelulárne jadrá v hypotalame sú tie, ktoré produkujú ADH (antidiuretický hormón, ktorý zabraňuje nadmernému úbytku vody močom) a oxytocín (stimuluje kontrakciu maternice a vylučovanie mlieka z mliečnej žľazy). Ich axóny prechádzajú cez hypofýzový kmeň do úrovne neurohypofýzy. Hormóny produkované na hypotalamickej úrovni sú transportované axónmi do neurohypofýzy, kde sú uložené. Je teda zrejmé, že neurohypofýza nemá žiadnu sekrečnú funkciu, má iba úlohu ukladania hormónov hypotalamu, ktoré uvoľňuje do obehu v závislosti od potrieb tela.
Hypotalamo-adenohypofýzový systém
Hypotalamické parvocelulárne jadrá vylučujú takzvané hormóny hypofýzy, ktoré stimulujú alebo inhibujú sekréciu hypofýzy.
Stimulujúce hormóny, tiež nazývané liberíny, sú reprezentované:
- somatoliberín (GHRH-rastový hormón uvoľňujúci hormón) - stimuluje sekréciu GH (rastový hormón-rastový hormón alebo STH-somatotropný hormón);
- tyroliberín (TRH) - stimuluje vylučovanie TSH (hormón stimulujúci štítnu žľazu) a prolaktínu (PRL);
- kortikoliberín (CRH) - reguluje sekréciu ACTH (adrenokortikotropný hormón);
- gonadoliberín (GnRH) - riadená sekrécia FSH (folikuly stimulujúci hormón) a LH (luteinizačný hormón) .
Hypotalamické regulačné hormóny dosahujú úroveň adenohypofýzy transportovanej cez hypotalamo-hypofyzárny portový systém. Tento systém sa skladá z kapilár a dlhých portálnych ciev. Kapiláry majú stenu s oknami - hormóny môžu prichádzať a vystupovať. Na úrovni hypotalamu teda do tejto kapiláry vstupujú hormóny na tejto úrovni, ktoré sa spájajú a vytvárajú dlhé portálne cievy (bez steny s otvormi) - umiestnené na úrovni stonky hypofýzy. Prišli na adenohypofýzu, cievy sú kapilárne, opäť majú okná, ktoré umožňujú výstup hormónov a pôsobenie na bunky adenohypofýzy.
Príčiny a rizikové faktory
Príčiny nedostatočnosti hypofýzy sú rôzne. Najčastejšie inkriminovaným je adenóm hypofýzy (benígny nádor) a jeho liečba - chirurgický zákrok adenohypofýzy (najmä transparietálny prístup) alebo jeho rádioterapia.
Klasifikáciu možných etiológií je možné urobiť podľa anatomických kritérií (umiestnenie hypotalamu alebo hypofýzy), klinických (akútnych alebo chronických) a podľa veku, v ktorom sa deficit vyskytuje (dieťa alebo dospelý).
Anatomicko-topografické kritérium
Klinické kritériá
Vek, v ktorom sa vyskytuje nedostatok hormónov hypofýzy
patofyziológia
Znížená hladina hormónov hypofýzy v tele spôsobuje nedostatok hormónov v žľazách, ktoré kontroluje. Aj keď by tento nedostatok periférnych hormónov normálne stimuloval prostredníctvom negatívnej spätnej väzby sekréciu hypofýzy, v prípade hypofyzárnej nedostatočnosti žľaza nie je schopná adekvátnej reakcie.
Klinické prejavy
Klinický obraz líši sa to v závislosti od nedostatku hormónov, spôsobu inštalácie nedostatku (akútneho alebo chronického), ako aj od patológie, ktorá určuje nedostatok. Nedostatok hypofýzy môže byť nehormonálny (napr. Nedostatok rastového hormónu) alebo môže zahŕňať všetky hormóny hypofýzy, keď sa tomu hovorí panhypopituitarizmus. Vzhľadom na dispozíciu buniek hypofýzy sa nedostatočnosť obvykle inštaluje pri dodržaní určitého poradia: najskôr sú ovplyvnené laktotropné a somatotropné línie, potom nasleduje gonadotropná nedostatočnosť, tyreotropná nedostatočnosť, posledná je kortiotropná. (8)
Akútna nedostatočnosť hypofýzy je a urýchliť nedostatkom ACTH, ktorý spôsobuje nadobličkovú krízu - centrálna (sekundárna) nedostatočnosť nadobličiek. (4) Pacient predstavuje: náhle nastanú bolesti hlavy, ktoré môžu lekára nasmerovať na hypofýzovú patológiu, nevoľnosť, vracanie, hypotenziu a hyponatréniu. Môže sa tiež vyskytnúť akútny nedostatok antidiuretického hormónu, ktorý sa prejavuje polyúriou a polydipsiou. Inak iné hormóny hypofýzy spôsobia klinické zmeny neskôr v priebehu syndrómu.
3. Nedostatok ACTH
Centrálna nedostatočnosť nadobličiek (kvôli nedostatku kortikotropínu) je klinicky podobná Addisonovej chorobe, s výnimkou hyperkaliémie (Addisonova choroba je spojená s nedostatkom aldosterónu spôsobujúcim hyperkaliémiu) a hyperpigmentácie (pri Addisonovej chorobe sú hladiny ACTH vysoké kvôli absencii negatívnej spätnej väzby vyrobený z glukokortikoidových hormónov, pretože molekula ACTH sa syntetizuje z bežného prekurzora (propopiomelanokortínu) s hormónom stimulujúcim melanocyty (MSH) zodpovedným za pigmentáciu kože, pri Addisonovej chorobe hyperpigmentácia slizníc a nedostatočná pokožka ). Klinicky má pacient anorexiu, nevoľnosť, zvracanie, hnačky, bolesti brucha, kĺbov a svalov, zmenený celkový stav, únavu, slabosť; symptomatická hypoglykémia a porucha sexuálnej funkcie sa vyskytujú menej často.
4. Nedostatok tyreotropínu (TSH) spôsobuje centrálne zlyhanie štítnej žľazy. Klinické zmeny spočívajú v hypotyreóze s: neopodstatneným prírastkom hmotnosti, suchou pokožkou, vypadávaním vlasov. Celkový stav sa mení únavou, zvýšenou citlivosťou na nízke teploty, zápchou, stuhnutosťou svalov, zníženou intelektuálnou výkonnosťou.
5. Nedostatok prolaktínu sa prejavuje v popôrodnom období (po narodení), keď spôsobuje pokles laktácie. Hlavným prejavom Sheehanovho syndrómu je absencia laktácie v dôsledku nedostatku prolaktínu.
6. Môže sa tiež vyskytnúť nedostatok antidiuretického hormónu (ADH), pričom pacient má silnú polyúriu a polydipsiu. Nedostatok ACTH môže maskovať diabetes insipidus nainštalovaný tým, že jeho nedostatok spôsobuje zníženie glomerulárnej filtrácie, a teda zníženie diurézy. Teda hormonálna terapia ADH sa bude vykonávať po úprave nedostatku glukokortikoidov.
Diagnostické
Klinický prístup pacienta s hypofyzárnou insuficienciou si vyžaduje sériu vyšetrovania zamerané na stanovenie pozitívnej diagnózy, etiológie a možných pridružených chorôb.
Pozitívna diagnóza je stanovená skúmanie bazálnej funkcie hypofýzy (hormonálne dávky), ako aj podľa dynamické testy na stimuláciu sekrécie hypofýzy. Dávka hormónov hypofýzy presne neodráža funkciu hypofýzy, ich hodnota môže byť na spodnej hranici normy, ale klinický obraz naznačuje deficit, situácia, v ktorej sa vyžaduje použitie dynamických testov. Potvrdzujú diagnózu a preukazujú absenciu hormonálnych rezerv. GH sa používa na test hypoglykémie vyvolaný inzulínom (hypoglykémia stimuluje sekréciu rastového hormónu) alebo test GHRH (hypotalamový hormón na stimuláciu sekrécie GH); gonadotropná rezerva sa hodnotí testom GnRH (hormón uvoľňujúci gonadotropín hypofýzy); Sekrécia ACTH sa hodnotí testom CRH (hypotalamický hormón s uvoľňovaním ACTH); centrálna hypotyreóza spôsobená nedostatočnosťou hypofýzy je diagnostikovaná testom TRH (hypotalamický hormón s uvoľňovaním TSH).
Etiologická diagnóza
Príčiny nedostatočnosti hypofýzy sú rôzne, prvým zámerom je zobrazovacie vyšetrenie žľazy, aby sa vylúčila najbežnejšia príčina, adenóm hypofýzy. Preto sa odporúča vykonať magnetickú rezonanciu hypofýzy s kontrastom alebo bez kontrastnej látky alebo röntgenový snímok tureckého sedla. Ak sú klinicky prítomné príznaky nadmernej sekrécie jedného hormónu hypofýzy s nedostatkom ostatných, existuje podozrenie na klinicky funkčný adenóm hypofýzy. Ak je klinický obraz naklonený ochoreniu, ktoré sa vyvíja infiltráciou hypofýzy, hodnotí sa z tohto hľadiska biologicky (napr. Stanovenie feritínu a transferínu pri hemochromatóze).
Liečba
Vykonáva sa substitúcia nedostatočných hormónov alebo hormónov periférnych žliaz, ktoré kontroluje. To sa deje v opačnom poradí od začiatku deficitu, počnúc kortizolom. S výnimkou GH a hormónov potrebných pre plodnosť (GnRH, FSH, HCG), ktoré sú substituované priamo, sa ďalšie hormóny hypofýzy nepodávajú priamo, sú nahradené hormónmi cieľových žliaz. Trvanie substitučnej liečby sa líši, životnosť pre ACTH a TSH, respektíve postupne pre gonadotropné hormóny (na vyvolanie farmakologickej menštruácie). Rastový hormón sa podáva pred gonadotropínmi, ktoré spôsobujú uzavretie rastovej chrupavky.
Etiologická liečba sa vykonáva neurochirurgickým zákrokom alebo rádioterapiou adenómu hypofýzy; pre ďalšie menej časté príčiny je liečba rôzna.