ŽIAROVKA NA LIEČBU GASTROEZOFAGICKEJ REFLUXE - diagnostický a terapeutický prístup;

Napriek liečbe inhibítormi protónovej pumpy (PPI) majú niektorí pacienti s diagnostikovanou gastroezofageálnou refluxnou chorobou (GERD) naďalej príznaky refluxu alebo endoskopického vzhľadu ezofagitídy. Približne 10 - 40% pacientov s GERD nereaguje na štandardnú dávku PPI. Patofyziotické mechanizmy pre refraktérnu GERD sú rozmanité a diagnostika a liečba sú tiež zložité.

gastroezofagickej

Kľúčové slová: reflux, PPI, ezofagitída, zlyhanie

Napriek liečbe inhibítormi protónovej pumpy (PPI) majú niektorí pacienti s gastroezofageálnou refluxnou chorobou (GERD) naďalej príznaky refluxu alebo endoskopické príznaky ezofagitídy. Asi 10 až 40 percent pacientov s GERD nereaguje symptomaticky, čiastočne alebo úplne, na štandardnú dávku PPI. Základný mechanizmus refraktérnej GERD, diagnostické hodnotenie a liečba sú zložité.

Kľúčové slová: reflux, PPI, ezofagitída, žiaruvzdorná

ZLYHANIE OCHRANY OOP

súlad je dôležitý faktor, ktorý sa má hodnotiť u pacientov s refraktérnou GERD. Niekoľko štúdií preukázalo nízku adherenciu k dlhodobej liečbe PPI. Po jednom mesiaci liečby, respektíve 6 mesiacoch, iba 55%/38% naďalej konzumuje PPI podľa pôvodných lekárskych indikácií. Dodržiavanie je spojené s mnohými faktormi, ako je vek, úroveň vzdelania, vedľajšie účinky, diagnostické informácie atď. (1)

Spôsob podania 30 minút pred raňajkami pozoruje iba 46% pacientov liečených na GERD. Z tých, ktorí nedodržiavajú správu, užíva 39% PPI pred spaním a 4% v prípade potreby. (1) Pred začatím ďalších vyšetrení s cieľom zistiť príčinu zlyhania liečby by sa malo vždy vyhodnotiť dodržiavanie a podávanie.

Funkčné pálenie záhy a precitlivený pažerák sú najčastejšími príčinami zlyhania liečby PPI. Až 58% tých, ktorí nereagujú na liečbu, majú funkčné poruchy. (1) Podľa kritérií ROMA III sa funkčné pálenie záhy definuje ako prítomnosť pocitu pálenia v retrosterne spojeného s normálnym endoskopickým vzhľadom a bez zmien objektívnych testov (pH-impedancia, pažeráková manometria) najmenej za 3 z posledných 6 mesiacov. (2)

Precitlivený pažerák predstavuje inú entitu charakterizovanú normálnou kyslou expozíciou pažeráka demonštrovanou pH-metriou, ale s pozitívnou koreláciou medzi fyziologickými epizódami refluxu a príznakmi (index symptómov> 50%). Často sa spája s inými funkčnými poruchami, ako je funkčná dyspepsia, nekardiálna bolesť na hrudníku, syndróm dráždivého čreva, kde prevládajúcim mechanizmom je viscerálna precitlivenosť. (3)

Zodpovedný je nekyslý reflux pretrvávanie príznakov v

40% pacientov so žiaruvzdornou GERD. Objavenie sa sledovania pažeráka s prekážkou pH-metrie viedlo k identifikácii kyslého a nekyslového refluxu a k vytvoreniu časovej súvislosti epizóda refluxu. (4)

Nekyslý reflux predstavuje reflux žalúdočného obsahu s pH> 4 na úrovni pažeráka. Odborníci definujú nekyslý reflux ako „slabo kyslý“, keď je pH refluxu medzi 4 a 7, alebo „mierne zásaditý“, keď je pH> 7. (4)

PPI sú silné supresory sekrécie kyseliny, ale nemajú žiadny vplyv na motilitu alebo štrukturálne poruchy esogastrického spojenia (hiátová hernia, prechodná relaxácia dolného pažerákového zvierača, hypotonický dolný pažerákový zvierač). Preto sa zistilo, že počas antisekrečnej liečby je počet epizód refluxu podobný, iba zloženie je odlišné, znižuje výskyt epizód refluxu kyseliny a zvyšuje výskyt nekyslých epizód. (obr. 1) (4)

Distenzia symptómov refluxu sa dá vysvetliť distenziou dolného pažeráka tekutým refluxom a stimuláciou mechanoreceptorov. (4)

Obr. 1: Počet epizód refluxu počas liečby a bez liečby (4)

Biliárny reflux predstavuje odlišný jav od nekyslového refluxu. Úloha žlčových kyselín v agresii na dolnom pažeráku je kontroverzná téma. Žlčové kyseliny zosilňujú škodlivé účinky kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu. (5)

Kontinuálne pH-metrické sledovanie súbežne s biliárnym refluxom/24 h pomocou Bilitecu je veľmi užitočné pri stanovení dôležitosti biliárneho refluxu pri refraktérnej GERD. V štúdii so 65 pacientmi s pretrvávajúcimi príznakmi refluxu pri PPI, ktorí podstúpili gastroskopiu a nepretržité sledovanie/24 hodín vyššie, sa zistilo, že 51% malo lézie pretrvávajúcej ezofagitídy, 11% malo iba kyslú patologickú expozíciu, 38 % malo iba patologický biliárny reflux a 26% malo zmiešaný reflux (kyslý a alkalický). (8)

Trvalý kyslý reflux bolo u 37% pacientov, ale pridanie metódy Bilitec preukázalo prítomnosť patologického refluxu u 75% pacientov. Najvyššia prevalencia lézií pažeráka bola zistená u pacientov so zmiešaným refluxom. Príznaky sa medzi týmito dvoma typmi refluxu nelíšili. (8) Tieto údaje naznačujú dôležitosť sledovania biliárneho refluxu pri liečbe refraktérnej GERD, ale technika Bilitec je k dispozícii iba v špecializovaných výskumných centrách so záujmom o poruchy motility gastroezofageálneho systému. (1)

Nočný status sekretára

Obr. 2: Klasické/impedančné pH-metrické monitorovanie

Manometria pažeráka má obmedzenú úlohu pri refraktérnej GERD; ak je však vznesené podozrenie na achaláziu a vo všetkých prípadoch, keď je indikovaný antirefluxný chirurgický zákrok, je potrebné pred operáciou vykonať manometriu. (1)

Obr. 3: Algoritmus pre diagnostické vyšetrenia (8) (EDS - horná zažívacia endoskopia)

LIEČBA

Optimalizácia terapie

Prvotnou možnosťou, ak pacienti po kontrole súladu, podania a životného štýlu nevykazujú klinickú odpoveď na štandardnú dávku PPI, je zdvojnásobiť dávku a potom zvoliť iný PPI. (1) Podrobné fyziologické štúdie refraktérneho refluxu pažeráka odhalili tri klinicky významné situácie: zvyškový reflux kyseliny, nekyselinový reflux a duodeno-gastrický reflux (žlčové cesty). (1)

Liečba zvyškového refluxu kyseliny

Ukázalo sa, že zdvojnásobenie dávky PPI zvyšuje klinickú odpoveď až o 22-26%. Zvyčajne sa má odporúčať zdvojnásobenie dávky počas 8 týždňov. (1) Prechod na iný PPI sa ukázal ako rovnako efektívny ako zdvojnásobenie dávky v štúdii porovnávajúcej výsledky zdvojnásobenia dávky lansoprazolu na 60 mg/deň alebo prechodu na ezomeprazol 40 mg/deň. (14)

Kombinácia antagonistu H2-receptora v prípade zlyhania liečby dvoma dávkami je riešením pre pacientov s nočným stavom vylučovania, ktorý je sprostredkovaný predovšetkým sekréciou histamínu. (15) Hlavnou nevýhodou je výskyt tachyfylaxie po

7-10 dní nepretržitej liečby. V dôsledku toho môže byť použitie H2 antagonistov na požiadanie alebo prerušovane prospešné. (1) Môže byť užitočná kombinácia antacíd (hydroxid hlinitý/uhličitan horečnatý) alebo sukralfát. (1)

Liečba nekyslého refluxu pažeráka

Rieši zníženie počtu prechodných relaxácií dolného zvierača pažeráka a následne počtu epizód refluxu. To sa dá dosiahnuť pomocou baklofénu (20 mg x 3/deň), agonistu receptora kyseliny gama-aminomaslovej B, u ktorého sa preukázalo, že znižuje celkový počet epizód refluxu o 43%. (1) Vedľajšie účinky na CNS (ospalosť, závrat, tremor atď.) Môžu jeho použitie v súčasnej praxi obmedziť.

Preto, ak test pH-metrickej impedancie odhalí prítomnosť nekyslých refluxných epizód, je voľbou liečba baklofénom. Ak funkčný test nie je k dispozícii, je možné začať empirickú liečbu baklofénom 10 mg x 2/deň a potom zvýšiť dávku na 20 mg x 3/deň. (1)

Liečba precitlivenosti pažeráka

Ukázalo sa, že tricyklické antidepresíva alebo selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu sú účinné pri modulácii bolesti a znižovaní prahu viscerálnej citlivosti pri nekardiálnej bolesti na hrudníku. (16) Nie je dostatok štúdií v prípade osôb s funkčným pálením záhy, ale vzhľadom na spoločný patofyziogénny mechanizmus je možné ich odporučiť v prípade pacientov s normálnym funkčným testom (impedancia pH, manometria) a pretrvávajúcimi príznakmi. (1)

Chirurgická liečba

Môže to byť indikované u pacientov, ktorí potrebujú na zvládnutie príznakov refluxu vysoké dávky liečby, najmä u mladých ľudí (1). Indikácia antirefluxnej chirurgie (Nissenova fundoplikácia) u pacientov, u ktorých zlyhala kyslá antisekrečná liečba, je kontroverzná a vyžaduje si dokumentáciu prostredníctvom objektívnych funkčných testov (metriky impedancie pH, manometria, zažívacia endoskopia), aby sa potvrdila príčina príznakov ako reziduálny reflux, nie funkčné poruchy. . (1)

V prípade asociácie psychosociálnych komorbidít môže byť pooperačná prognóza výrazne ovplyvnená. (1)

Obr. 4. Nissenova fundoplikácia

Štandardný algoritmus riadenia dávky refraktérneho refluxu je znázornený na obr. 4. (1)

Bibliografia:

1. Fass R. Prístup k refraktérnej gastroezofageálnej refluxnej chorobe u dospelých. www.uptodate.com.

2. Kritériá Rím III pre funkčné gastrointestinálne poruchy.

3. Hachem C, Shaheen NJ. Diagnóza a manažment funkčného pálenia záhy. Am J Gastroenterol. 2016 Jan; 111 (1): 53-61. doi: 10.1038/ajg.2015.376. EPUB 2016 5. januára.

4. Tutuianu R, Castell D. Klinické prejavy, diagnostika a liečba nekyslého refluxu. www.uptodate.com.

5. Stanciu C. Duca S. Gastroezofageálna refluxná choroba v Grigorescu M. Pojednanie o gastroenterológii zv. 1. Bukurešť: Editura Medicală Națională 2001: 238-255.

6. Aguilera Castro L, Martin de Argila de Prados. Praktické úvahy pri liečbe inhibítormi protónovej pumpy. Rev.Esp Enferm Dig. 2016 marec; 108 (3).

7. Ghoshal UC, Chourasia D, Tripathi S. Vzťah závažnosti gastroezofageálnej refluxnej choroby so sekrečným profilom žalúdočnej kyseliny a expozíciou ezofagealacidu počas prieniku nočnej kyseliny: štúdia využívajúca 24-hodinovú dvojkanálovú metódu pH. J. Gastroenterol. 2008; 43 (6): 654-61. doi: 10.1080/00365520701864635.

8.ack J, Koek G, Demedts I, Sifrim D, Janssens. Gastroezofageálna refluxná choroba zle reaguje na jednodávkové inhibítory protónovej pumpy u pacientov bez Barrettovho pažeráka: kyslý reflux, reflux žlče alebo oboje?. Am J Gastroenterol. 2004; 99 (6): 981.

9. Holtmann G, Cain C, Malfertheiner. Infekcia Helicobacter pylori spôsobená žalúdkom urýchľuje hojenie refluxnej ezofagitídy počas liečby inhibítorom protónovej pumpy pantoprazolom. Gastroenterológia. 1999; 117 (1): 11.

10. John E. Pandolfino, Peter J. Kahrilas. Helicobacter pylori a gastroezofageálna refluxná choroba. www.uptodate.com

11. Nojkov B, Rubenstein JH, Adlis SA, Shaw MJ, Saad R, Rai J, Weinman B, Chey WD. Vplyv komorbídneho IBS a psychickej tiesne na výsledky a kvalitu života po liečbe PPI u pacientov s gastrointestinálnym traktom refluxná choroba pažeráka. Food Pharmacol Ther. 2008; 27 (6): 473.

12. Pomiecinski F, Yang AC, Navarro-Rodrigues T, Kalil J, Castro FF. Senzibilizácia na potraviny pri refluxnej chorobe pažeráka a jej vzťah k eozinofilom v pažeráku: má klinický význam? Ann Allergy Asthma Immunol. 2010; 105 (5): 359.

13. Poh CH. Gasiorowska A. Navarro Radriguez T. Zistenia horného gastrointestinálneho traktu u pacientov s pálením záhy, u ktorých zlyhala liečba inhibítorom protónovej pumpy, v porovnaní s tými, ktorí nedostávali antirefluxnú liečbu. Gastrointestinálna endoskopia. 2010 jan; 71 (1): 28-34. doi: 10.1016/j.gie.2009.08.024.

14. Fass R, Sontag SJ, Traxler B, Sostek M. Liečba pacientov s pretrvávajúcimi príznakmi pálenia záhy: dvojito zaslepená, randomizovaná štúdia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4 (1): 50.

15. Peghini PL, Katz PO, Castell DO. Ranitidín riadi nočný prienik žalúdočnej kyseliny na omeprazol: kontrolovaná štúdia u normálnych jedincov. Gastroenterológia. 1998; 115 (6): 1335.

16. Weijenborg PW, de Schepper HS, Smout AJ, Bredenoord A. Účinky antidepresív u pacientov s funkčnými poruchami pažeráka alebo gastroezofageálnym refluxom: systematický prehľad. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13 (2): 251.