Indikácie pre laparoskopiu a torakoskopiu v pediatrickej chirurgii - EMCB
EMC SEPT CH
Autori: B. Andrei *, S. Ionescu
* DR. Bogdan Andrei, Klinika pediatrickej chirurgie (doc. Sebastian Ionescu, PhD), Nemocnica M. S. Curie, Bukurešť.
Minimálne invazívne chirurgické techniky sú výsledkom pokusov viac ako storočia, ktoré znižujú operačnú traumu a vplyv chirurgického zákroku na organizmus. Do lekárskej praxe vstúpili s technickým pokrokom, ktorý umožnil realizáciu konkrétnych nástrojov a najmä pediatrickej chirurgie, optických systémov a pracovných nástrojov s malými rozmermi, ale s dobrými predliskami.
U detí sa laparoskopická chirurgia začína v roku 1970, keď Steven Gans vykonal prvé brušné vyšetrenia (4). V roku 1975 uvádza BM Rodgers prvé torakoskopy u detí (17).
Intervenčná laparoskopia vstúpila do praxe detskej chirurgie na začiatku 90. rokov, priblížila sa rozsahu získanému u dospelých a načrtla svoje vlastné indikácie.
Výhody laparoskopickej a torakoskopickej chirurgie sú rôzne. Veľký rez v klasickej chirurgii je nahradený niekoľkými rezmi medzi 3 a 5 s rozmermi v rozmedzí od 2 do 10 mm; prostredníctvom nich sa do brucha zavádzajú špecifické pracovné nástroje a optický systém. Teda temenná trauma a s ňou spojené pooperačné komplikácie sú omnoho menšie. Metóda významne znižuje počet príhod a parietálnych hnisaní spolu s patofyziologickým dopadom chirurgického zákroku - pooperačného ochorenia. V prípade torakoskopie je dôležitá absencia respiračných dysfunkcií generovaných klasickou torakoskopiou.
Pooperačná bolesť je znížená a v dôsledku toho klesá potreba analgetík, čo umožňuje skrátenie hospitalizácie a skorý návrat k normálnej fyzickej aktivite. Malá veľkosť rezov a atraumatická manipulácia štruktúr obmedzuje tvorbu pooperačných zrastov. Tento chirurgický prístup tiež znižuje imunologickú depresiu spôsobenú operáciou. Na záver musíme spomenúť vynikajúce kozmetické výsledky dosiahnuté otvoreným chirurgickým prístupom.
INDIKÁCIE A KONTRAINDIKÁCIE
Minimálne invazívna chirurgia, ako každá diagnostická a terapeutická metóda, má svoje indikácie a kontraindikácie.
Medzi absolútne kontraindikácie laparoskopie a torakoskopie patria závažné a neopraviteľné poruchy zrážania, hemodynamická nestabilita, šok, rozsiahle zrasty, akútny mozgový edém, toxicko-septický šok.
Výhody laparoskopie a torakoskopie sa líšia, v závislosti od patológie existujú klasické indikácie, ktoré sú pre tento prístup dobre definované, a indikácie sú definované. Z hľadiska častých indikácií zaujímajú prvé pozície apendicitída, cysty na vaječníkoch, varikokéla, hiátová kýla. Maximálne prínosy sa dosiahnu minimálne invazívnym prístupom pri zákrokoch, ktoré sa klasicky praktizujú pomocou širokých rezov, alebo pri zákrokoch zameraných na hlboké štruktúry, ako sú napríklad: fundoplikácie pre hiátovú herniu a gastroezofageálny reflux, brušný čas intervencie pre vrodený megakolón, cholecystektómiu, brušné vyšetrenie pomocou rôzne indikácie a v neposlednom rade zásahy do hrudníka.
INDIKÁCIE V PEDIATRICKEJ GYNEKOLÓGII
Indikácie v pediatrickej gynekológii sú reprezentované hlavne adnexálnou patológiou. Ak sú ultrazvuk a počítačová tomografia diagnostické metódy, laparoskopia dokončí diagnózu a umožní liečbu.
V prípade ovariálne cysty sa vykonáva číra (folikulárna, hemoragická), cystektómia alebo laparoskopická anexektómia.
Novorodenecké cysty na vaječníkoch, diagnostikovaná prenatálnym ultrazvukom a potvrdená postnatálna, prospešná laparoskopická alebo laparoskopicky asistovaná excízia, keď sa cysta extrahuje minimálnym rezom.
Zvraty príloh, normálne alebo patologické, je diagnostikovaná a liečená laparoskopicky, cvičí sa na desorpciu, a ak sa zistí nedostatok životaschopnosti, anexektómia.
Pevné vaječníkové nádory alebo tie, u ktorých ultrazvuk zvyšuje podozrenie na malignitu, sú v zásade kontraindikáciou laparoskopického prístupu. Môže sa vykonať laparoskopická kontrola, po ktorej nasleduje laparoskopické asistované odstránenie.
Laproskopia úspešne nahrádza klasickú chirurgiu v chirurgické vyšetrenie intersexu ako diagnostické štádium, umožňujúce tiež laparoskopickú abláciu dysgénnych gonád ako terapeutické gesto (13,16).
Ďalším údajom je transpozícia vaječníkov, na rádioterapiu (16).
INDIKÁCIE V PEDIATRICKEJ UROLÓGII
Indikácie v pediatrickej urológii začlenenie varikokélová kúra, jeden z najjednoduchších a najpriaznivejších laparoskopických zákrokov, rez spermatických ciev, uskutočnený transperitoneálne, po elektrokoagulácii.
Kryptorchid (nehmatný semenník) uni- alebo bilaterálny úžitok z laparoskopickej kontroly a lokalizácie semenníka týmto spôsobom. V závislosti na anatomických podmienkach a vzhľade žľazy je možné laparoskopicky (13,16) praktizovať buď jej zostup a fixáciu v miešku (orhipexia), alebo abláciu semenníka (orhidektómiu).
nefrektómia, s rôznymi indikáciami sa dá praktizovať laparoskopicky, aby sa predišlo nepríjemnostiam pri lumbotómii v klasickej chirurgii.
Cysty obličiek, keď majú chirurgickú indikáciu, môžu byť liečení minimálne invazívnym prístupom s jednoznačnými výhodami.
Vezikoureterálny reflux a hydronefróza je ťažké pristupovať laparoskopicky, z technického hľadiska, iba v avantgardných centrách, ktoré v súčasnosti nie sú súčasným údajom o metóde.
Vrodená inguinálna kýla, laparoskopicky, vyvoláva polemiky o výhodách tejto techniky. Indikácie sú vyhradené pre obojstrannú herniu a recidívy po klasickej hernii. Laparoskopické vyšetrenie kontralaterálnej hernie má svoje výhody, je možné ho vykonať s 2 mm rezom, pričom sa treba vyhnúť otvoreniu slabín a poraneniu spermatickej šnúry (5,8,13,16).
INDIKÁCIE Z TRÁVIACEHO/ABDOMINÁLNEJ PEDIATRICKEJ PATOLÓGIE
slepého čreva, laparoskopická alebo laparoskopicky asistovaná, aj keď je kontroverzná, má zjavné výhody u dievčat s bolestivým syndrómom pravého dolného brušného kvadrantu alebo spojených s adnexálnou patológiou, obéznych pacientov, športovcov v „mimomaternicových“ miestach slepého čreva a v prípadoch pochybností diagnostické. Zápal pobrušnice, ktorý je technicky náročnejší, má pre dieťa jednoznačný prínos. Tento prístup významne znižuje počet parietálnych hnisaní a pooperačných oklúzií cez príruby (13).
cholecystektómia, nespochybniteľnou indikáciou pre laparoskopickú operáciu u dospelých, má rovnaké výhody u detí.
Liečba gastroezofageálneho refluxu a hiátovej hernie, laparoskopickou fundoplikáciou predchádza parietálnym komplikáciám a pooperačným respiračným poruchám po klasickom reze a zároveň umožňuje veľmi dobrú vizualizáciu hlbokých štruktúr, ku ktorým sa pristupuje, pri dodržaní zásad chirurgickej techniky. Výhody tohto prístupu sú prinajmenšom rovnako prítomné u pacientov s cerebrálnou motorickou nedostatočnosťou, fundoplikácia je spojená s gastrostómiou (6,16).
Hypertrofická pylorická stenóza praktizuje sa laparoskopicky pomocou nástrojov s rozmermi prispôsobenými dojčaťu (2–4 mm), pričom intervencia je technicky podobná klasickému postupu (extramukózna pyloromyotómia), ale vyhýba sa parietálnym komplikáciám (1,16).
Pri chirurgickej liečbe pre vrodený megakolón, brušný čas intervencie sa cvičí laparoskopicky, u dieťaťa v akomkoľvek veku a bez ohľadu na zvolený postup (5,7).
Pooperačné oklúzie, u detí po komplikovanej akútnej apendicitíde, boli v minulosti kontraindikáciami pre laparoskopiu. V súčasnosti sa nedávne oklúzie bez výraznej brušnej distenzie liečia laparoskopickým rezom prírub, čo významne znižuje riziko recidívy.
splenektómia, indikované u detí pri rôznych hematologických ochoreniach, výhody laparoskopického prístupu; môže byť spojená s cholecystektómiou, v prípade litiázovej cholecystitídy, zistenej u týchto pacientov, sú výhody minimálne invazívnej techniky zrejmé (16).
Medzi ďalšie indikácie patrí cysty sleziny a pečene, parazitujúci alebo neparazitický, adrenalektómia laproskopický.
Tiež, spoločné mezentérie, bránicová kýla (pri absencii respiračného zlyhania), achalázia/kardiospazmus, umiestnenie a preskúmanie katétre na peritoneálnu dialýzu a ventrikuloperitoneálne zvuky sú laparoskopicky prístupné.
Nádory brucha. Údaje získané zobrazovacím vyšetrením (ultrazvuk, CT, MRI, scintigrafia) si v určitých situáciách vyžadujú pre presnú diagnózu asociáciu laparoskopie, aby sa stanovil správny terapeutický prístup (9).
Laparoskopia je užitočná pri určovaní benígnej alebo malígnej povahy nádoru, a to jednak priamou vizualizáciou lézie, jednak možnosťou vykonania riadenej biopsie. Zvýraznenie pečeňových, peritoneálnych, metastáz v lymfatických uzlinách, lokálnych recidív nádorov a vyhodnotenie ich rozsahu, ktorý môže uniknúť zobrazovacím vyšetreniam, sa vizualizuje a biopsuje laparoskopicky, čo prispieva k správnemu stanoveniu stádia nádorov. Na cytologické vyšetrenie sa zachytáva tekutina z ascitu. Tiež na diagnostické účely je možné vykonať laparoskopický ultrazvuk.
Pred klasickým chirurgickým zákrokom môže alebo nemusí laparoskopická prehliadka celej peritoneálnej dutiny potvrdiť údaje zo skenovacieho zobrazenia, zistiť operabilitu nádoru a špecifikovať prístup (14). Tiež pod optickou kontrolou môžu byť namontované katétre na podávanie intratumorálnej chemoterapie.
U pacientov s neoplastickými poruchami laparoskopická intervencia znižuje parietálne komplikácie a pooperačnú imunologickú depresiu, čo umožňuje včasné zahájenie chemoterapie alebo rádioterapie (15).
Okrem nádorov môže byť súčasťou vyšetrení v rámci diagnostickej laparoskopie chronické bolestivé brucho. V niektorých situáciách môže po diagnostickom geste nasledovať laparoskopické chirurgické rozlíšenie (9).
žltačka predĺžená, nešpecifikovaná príčina, môže byť indikáciou na biopsiu alebo cholangiografiu pečene vykonanú laparoskopicky.
Laparoskopia má indikácie v prípadoch vybraných brušná trauma, pridružené a okrem ultrazvuku aj CT. Metóda je kontraindikovaná hemodynamickou nestabilitou, šokom alebo spojením akútnej kraniocerebrálnej traumy s mozgovým edémom.
V prípade núdze laparoskopia prospieva niektorým prípadom pomliaždenia alebo brušných rán, aby sa určilo, či rana preniká alebo nie, a zvýrazní sa lézia v kavitárnych alebo parenchymálnych orgánoch, ako aj prípady s pretrvávajúcim vývojom alebo so zhoršením po voľnom intervale nehoda.
Po diagnostickom geste môže nasledovať laparoskopické rozlíšenie lézie: výplach, drenáž, hemostáza, šitie, extrakcia cudzieho telesa (9).
Spolu s laparoskopiou, torakoskopia v posledných rokoch sa pozoruhodne vyvinula pediatrická diagnostická a intervenčná terapia, ktorá načrtla a rozšírila svoje indikácie.
Torakoskopia je indikovaná u benígnych alebo malígnych nádorov pľúc a pleury, čo je metóda voľby pri cielenej biopsii. Niektoré mediastinálne gangliové skupiny sú prístupné aj pomocou torakoskopie.
Pleurálne výpotky nešpecifikovanej príčiny majú prospech z metódy zberom pleurálnej tekutiny, vizualizáciou pleury a pľúc, ako aj biopsiou zvýraznených lézií (11,13,17,20).
Vďaka zdokonaleniu a miniaturizácii nástrojov na mechanické šitie možno benígne a malígne nádory pľúc nielen diagnostikovať a zavádzať, ale aj chirurgicky liečiť torakoskopiou s atypickými resekciami, lobektómiou a pneumektómiou (10,13,19). ). Rovnako ako v prípade brušných nádorov, negatívny vplyv chirurgického zákroku je znížený, a to ako imunologicky, tak z hľadiska parietálnych a pľúcnych komplikácií torakotómie, pacient obnoví svoju súčasnú činnosť včas.
Rekurentný pneumotorax, ktorý je najčastejšie spôsobený pľuzgierom emfyzému, sa lieči torakoskopicky resekciou alebo, pokiaľ nie sú k dispozícii dôkazy, pleurodézou (13,16,20).
Vnútrohrudné cysty, parazitárne alebo neparazitárne, profitujú z chirurgickej liečby torakoskopiou spolu s malformáciami pľúc, ktoré si vyžadujú resekciu pľúc.
Pomliaždeniny a rany na hrudníku je možné vyhodnotiť a liečiť torakoskopicky, aby sa zabránilo torakotomickému skenovaniu, ktoré by mohlo byť neprimerané lézii.
Intervencie po klasickej operácii sú prístupné torakoskopicky, zvýrazňujú zdroj krvácania a zaisťujú hemostázu, premiestnia drenáž.
Empyém sa odvádza „na dohľad“ torakoskopicky, v prípade cloazonarisu je možné praktizovať lýzu prívržencov s otvorením všetkých zbierok (3).
Medzi ďalšie indikácie patrí chylotorax, hrudná sympatektómia, tymektómia, perzistencia ligácie arteriálneho kanála a perikardiálny prístup (12,13).
1. Alain JL, Gousseau D teriér G - Extramukozálna pylorotómia laparoskopiou, J Pediatr Surg, 1991, 26: 1191-1192
2. Blucher D, Lobe TE - Chirurgia s minimálnym prístupom u detí: Najmodernejší stav. Internaturg, 1994, 79: 317-321
3. Friedell G, Linder A, Toomes H -Videoasistovaná torakoskopická liečba empyémových hrudníkov - minimálne invazívna terapia, 1994, 3 (dodatok) 1:23
4. Gans SL, Berci G - Pokroky v endoskopii kojencov a detí, J Pediatr Surg, 1971, 6: 199-233
5. Georgeson KE - Pediatrická laparoskopia - Endochirurgia Churchilla Livingstona - Pearson Professional Limited, 1996
6. Georgeson KE - Laparoskopická gastostromy a fundoplikácia, Pediatr Ann, 1993, 22: 675-677
7. Georgeson KE, Fuenfer MM, Hardin WD - Primary Laparoscopic Pull-through for Hirschsprungas Disease in Infants and Children, J Pediatr Surg, 1993, 30: 1017-1021; diskusia 1021-1022
8. Ger R - Laparoskopická liečba kýly slabín. Contemp Surg, 1991, 39: 15-19
9. Holcomb GW - Diagnostická laparoskopia: vybavenie, technika a špeciálne záujmy u detí, in: Holcomb GW (Ed), Pediatric Endoscopic Surgery, Appelton and Lange; East Norwalk, Conneticut, 9. - 19. 1994
10. Landreneau RJ a kol. - Torakoskopická resekcia 85 pľúcnych uzlín, Ann Thorac Surg, 1992, 54: 415-420
11. Linder A, Toomes H - Technique in Thoracoscopic Surgery, Chirurg, 1994, 65: 657-663
12. Lobe TE - Vývoj laparoskopických a torakoskopických postupov u dojčiat a detí v štúdii Gadacz TR, Howell CG Junior (Eds), Lapar Surg, Decker Periodicals, Hamilton, Ontario, Kanada, 184-204, 1993
13. Lobe TE, Schropp KP - Pediatrická laparoskopia a torakoskopia, WB Saunders Company, Philadelphia, 1994
14. Lobe TE -Pediatrická laparoskopia, Všeobecné úvahy, Centrum zdrojov pre lekárov primárnej starostlivosti SAGES, 2003
15. Ortega AE, Peters JH - Fyziologické zmeny endochirurgie, v Peters JH, DeMeester TR (Eds), Minimálne invazívna chirurgia, CV Mosby, StLouis, 23-37, 1994
16. Robert M - Aké indikácie pre koeliochirurgiu v Pediatrics-Journal of Med De Tours, 1999, 23-25
17. Rodgers BM - VATS - Churchill Livingstone as Endosurgery -Pearson Professional Limited, 1996
18. Rodgers BM, Talbert JL - Torakoskopia na diagnostiku vnútrohrudných lézií u detí, J Pediatr Surg, 1976, 11: 703-708
19. Rogers Da, Lobe TE, Schropp KP - Vyvíjajúce sa použitie laparoskopie u detí, Surg Clin N Amer, 1992, 72: 1299-1313
20. Roggers BM - Torakoskopické postupy u detí, Semináre v pediatrickej chirurgii, 1993, 2: 182-189