Infekčná mononukleóza

Autor (autori): F.-G. Hagmann
Posledná zmena tejto stránky: 20.04.2004

Infekčná mononukleóza je horúčkovitá infekcia vírusom Epstein-Barr (EBV). Infekcia zostáva v detstve často bez povšimnutia. Typickými príznakmi infekcie v dospelosti sú: faryngitída, bolesť hlavy, horúčka, enantém, opuch lymfatických uzlín, tonzilitída a menej často hepatosplenomegália.
Okrem kliniky existuje typický krvný obraz so zvýšením atypických lymfomonocytových buniek (virocytov).
Reprezentácia najmä aspektov (hematologickej) diagnostiky a obrazových sérií.

Infekčná mononukleóza je spôsobená vírusom Epstein-Barr (EBV). Vírus EB patrí do skupiny herpes vírusov (HHV 4). Okrem infekčnej mononukleózy je vírus spojený aj s genézou nádorových ochorení:

Burkittov lymfóm,
Karcinóm nosohltanu,
Lymfómy CNS pri imunosupresii,
iné B-bunkové lymfómy pri imunosupresii,
Lymfómy spojené s EBV u imunokompetentných pacientov,
Kofaktor pri Hodgkinovej chorobe,
T-bunkové lymfómy.

Perorálna chlpatá leukoplakia je ďalším klinickým prejavom EBV pri ťažkej imunitnej nedostatočnosti (AIDS).

Klinický obraz prvýkrát spomenul Pfeiffer v roku 1889. V roku 1907 popísala Türk zmeny v krvnom obraze. Sprunt a Evans vytvorili termín „infekčná mononukleóza“ v roku 1920. Dôkaz heterofilných protilátok poskytli Hanganutziu (1924) a Deicher (1926). Paul a Bunnell opísali reakciu ako typickú pre mononukleózu (1932). Vírus Epstein-Barr bol objavený dvomi menovcami elektrónovou mikroskopiou v nemocnici Middlesex v Londýne v roku 1964. V roku 1968 Henle a spolupracovníci preukázali súvislosť medzi touto chorobou a vírusom.

Prvý kontakt s vírusom spôsobí celoživotnú latentnú infekciu B lymfocytov. Infekcia sa vyskytuje priamym kontaktom alebo kvapôčkovou infekciou. Toto ochorenie sa označuje aj ako „choroba z bozkávania“. Najčastejšie sa vyskytujú v detstve, dospievaní a mladej dospelosti, u hematológa s dlhoročnými skúsenosťami mal najstarší pacient 50 rokov.
85% všetkých pacientov s akútnou mononukleózou vylučuje vírus (sliny). Môže to trvať nepretržite alebo prerušovane niekoľko mesiacov. Veľké množstvo infekčného vírusu sa nachádza v slinách asi 15 - 20% všetkých zdravých asymptomatických pacientov. Inkubačná doba je okolo 14-50 dní.

Atypická lymfocytóza pri infekčnej mononukleóze je spôsobená proliferáciou CD8 + T lymfocytov. To podporuje elimináciu infikovaných B lymfocytov. Vírus EBV vykazuje špecifickú afinitu k ľudským B bunkám. Môže doň preniknúť prostredníctvom väzby na receptor CR2 (CD3d). Infikované B lymfocyty umierajú v dôsledku replikácie vírusu. Tento typ infekcie je známy ako permisívny.
V druhom prípade replikácia vírusu prebieha v bunke bez produkcie infekčných vírusových častíc (neprípustná infekcia). V druhom prípade je vírusový genóm prítomný ako kruhový epizóm a môže byť tiež integrovaný do DNA hostiteľa. Primárna infekcia B-lymfocytov sa považuje za latentnú, to znamená, že neprodukuje vírusy. Infekcia epiteliálnych buniek sa primárne považuje za lytickú, t. J. Vírusovú.

Prítomnosť kruhovej alebo integrovanej vírusovej DNA vedie k množeniu B buniek. EBV infikované B lymfocyty sa šíria po celom lymfatickom systéme a objavujú sa tiež v obehu. Bola dokázaná perzistencia infikovaných B-lymfocytov po celý život infikovanej osoby. Atypické lymfocyty detegovateľné v diferenciálnom krvnom obraze sú reaktívne množenie CD8 + T lymfocytov a prirodzených zabíjačských buniek. To všeobecne vedie k značnému zníženiu latentne infikovaných B buniek v priebehu niekoľkých mesiacov. Znižujú sa asi na jeden na 105 - 106 B buniek. To zostáva rezervou na perzistenciu alebo reaktiváciu.
Existuje tiež humorálna imunitná odpoveď (pozri protilátky) ako výsledok stimulácie polyklonálnymi B-bunkami, čo však nie je relevantné pre kontrolu infekcie. Predpokladá sa, že bunková odpoveď je primárne zodpovedná za kontrolu a prevenciu lymfoproliferatívnych chorôb vyvolaných EBV.

Príznaky: horúčka, generalizovaný opuch lymfatických uzlín, angína, hepatosplenomegália, mononukleárny krvný obraz, vyrážka, enantém, heterofilné protilátky, zriedkavo meningitída alebo meningoencefalitída, hepatitída, myokarditída, aseptická artritída.

Komplikácie a priebeh

Priebeh ochorenia sa spravidla hojí spontánne, smrteľné cykly sú u primárne zdravých pacientov extrémne zriedkavé. Prognóza je dobrá, komplikácie sú zriedkavé (napr. Prasknutá slezina, Guillain-Barrého syndróm).

Fatálne infekcie EBV sa vyskytujú pri „X-viazanom lymfoproliferatívnom syndróme“ (XLP). Toto je silná cytotoxická bunková odpoveď, ktorá primárne detekuje polyklonálne aktivované aloreaktívne cytotoxické T bunky. U postihnutých mužov sa vyvinie závažná nekróza pečene; u tých, ktorí prežijú, sa zachováva ťažký bunkový imunitný nedostatok s nedostatkom T buniek, B buniek a prirodzených zabíjačských buniek. Genetická zmena v XLP bola objasnená. Okrem toho sa pri infekcii EBV môže vyskytnúť hemofagocytotický syndróm spojený s infekciou (horúčka, myalgia, zväčšenie pečene, patologické hodnoty pečene, porucha zrážania, zväčšenie sleziny a lymfatických uzlín, pancytopénia a ťažké ochorenie).

Detekcia patogénu pomocou izolácie vírusu alebo pomocou PCR („polymerázová reťazová reakcia“) pri diagnostike nehrá žiadnu úlohu. Heterofilné protilátky možno zistiť v Paul-Bunnellovom teste, čo je nesprávne asi v 10–15% prípadov u dospelých. negatívne, u detí dokonca 20%. Rýchly test mononukleózy je tiež založený na heterológnej aglutinácii. Titer pod 1:16 sa považuje za negatívny, titer nad 1:16 za pozitívny. Pri IFT (imunofluorescenčný test) alebo ELISA („enzým - viazaný imunosorbentný test ") Protilátky IgG a IgM je možné detekovať kvantitatívne. EA, Anti-EBNA-1 a VCA-IgG sú protilátky proti" skorému antigénu ", nukleárnemu antigénu a vírusovému kapsidovému antigénu. Na odlíšenie od akútneho a reaktivované choroby EBV sa použijú protilátkové profily. Alternatívne môžu byť nálezy zaznamenané jediným stanovením v imunoblotovom/líniovom teste (IgG). Môžu sa vyskytnúť prípady s negatívnym anti-EBNA-1 a pozitívnym VCA-IgG. možno nakoniec vyhodnotiť stanovením p18-IgG v imunoblote alebo v línii pomocou rekombinantných antigénov.

Hematologické nálezy v priebehu ochorenia

Približne od druhého týždňa sa pri tomto ochorení vyskytuje leukocytóza obvykle 10 000 až 30 000/ul. Počet bielych krviniek môže byť zriedka normálny. V diferenciálnom krvnom obraze sa atypické lymfatické bunky objavujú až nad 70%. Ukazujú morfológiu lymfocytov, lymfoplazmocytózových buniek, plazmatických buniek a buniek veľkosti monocytov, ktoré majú guľaté alebo zakrivené jadro (zriedka laločnaté) ("Pfeifferove bunky", „Lymfomonocyty“, „Virocyty“). Morfologická variabilita buniek je zarážajúca. V priebehu ochorenia sa tiež mení vzhľad zloženia menovaných typov buniek. Môžu sa vyskytnúť vakcíny a azurofilná granulácia. Väčšie bunky majú tendenciu prúdiť medzi okolitými erytrocytmi alebo k nim pripájať svoju cytoplazmu. Predtým boli tiež nazývané rôzne prejavy buniek mononukleózy Downeyho bunky Klasifikácia typu I-III už dnes nehrá rolu v morfologickom hodnotení.

Ak sa krvný obraz pri infekčnej mononukleóze vyšetruje automatickým krvným obrazom, zvyčajne dôjde k posunu v pomere lymfocytov k granulocytom v prospech bývalej a absolútnej lymfocytózy, ako aj k zvýšeniu neklasifikovateľných buniek, zvýšeniu Hodnota LUC („veľké nepoškvrnené bunky“) a indikácia atypických buniek a výbuchov. Zhoda medzi nájdenými LUC a podiel Pfeifferove bunky pri skríningu nie je vždy uvedený, pretože menšie z nich sú priradené k lymfocytom. Lepšia zhoda sa získa z lymfocytov plus LUC v automatickom krvnom obraze, ako aj v lymfocytoch a Pfeifferove bunky v mikroskope.

Choroba môže byť sprevádzaná hemolytickou anémiou a trombocytopéniou.

Kostná dreň

Kostná dreň je zvyčajne bez výraznejších abnormalít, zriedka sa vyskytuje zvýšený počet lymfoplazmocytových buniek a plazmatických buniek, reaktívne zmeny s vyšším podielom atypických buniek sa vyskytujú iba vo výnimočných prípadoch, zvyčajne klinicky závažných, ktoré môžu z morfologického hľadiska predstavovať rôzne diagnostické ťažkosti.

Pri diferenciálnej diagnostike „syndrómu mononukleózy“ prichádzajú do úvahy ďalšie choroby: Angína je takmer vždy infekčná mononukleóza. Bez faryngitídy možno zvážiť: infekčnú mononukleózu, HIV, CMV, hepatitídu, ovčie kiahne, herpes, rubeolu atď. Ak nie je vírusové ochorenie, zvážte: syfilis (stupeň II), brucelózu, Oslerovu chorobu, toxoplazmózu, akútnu alergickú reakciu, angioimunoblastický T-bunkový lymfóm (AILD).

Antivirotiká nemajú žiadny pozitívny účinok, ktorý bol dokázaný štúdiami. Valaciklovir alebo famciklovir sa môžu použiť, ak je klinicky nevyhnutná liečba v najťažších prípadoch s komplikáciami. Štúdie nepotvrdili ani priaznivejší výsledok liečby kortikosteroidmi, a preto by si mali byť vyhradené pre najzávažnejšie komplikácie. Je potrebné vziať do úvahy, že intervencie v imunitnom systéme pacienta s mononukleózou môžu mať dlhodobý vplyv na správanie EBV. Bolo popísané použitie adoptívnej terapie T-bunkami na lymfoproliferatívne ochorenie spojené s EBV po transplantácii. Boli hlásené prípady alogénnej transplantácie kmeňových buniek pri liečbe XLP. Ampicilín sa nemá používať na liečbu sekundárnych bakteriálnych infekcií kvôli častému výskytu exantému.

Neskoré komplikácie infekcie EBV a CMV