Intraduktálny papilárno-mucinózny novotvar pankreasu
Aktuálny stav diagnostiky, terapie a prognózy
Intraduktálna papilárna mucinózna neoplázia (IPMN) pankreasu: jej diagnostika, liečba a prognóza
Grьtzmann, Robert; Post, Štefan; Saeger, Hans Detlev; Niedergethmann, Marco
Pozadie: Z dôvodu možného zvyšujúceho sa výskytu a presnejšej histopatologickej diagnostiky cystických pankreatických neoplázií sa táto patologicky heterogénna skupina pankreatických nádorov, najmä intraduktálnych papilárno-mucinóznych novotvarov (IPMN), stáva čoraz dôležitejšou.
Metódy: Z PubMedu a medzinárodného usmernenia boli publikácie extrahované selektívnym výskumom s cieľom prezentovať súčasný stav diagnostiky, terapie a prognózy v IPMN.
Výsledky: Predoperačné potvrdenie diagnózy IPMN je často ťažké, najmä diferenciálna diagnostika hlavného potrubia (MD) a odbočného potrubia (BD) IPMN. To má prognostické a terapeutické následky, pretože MD-IPMN sú častejšie malígne. Z adenómov IPMN sa môžu vyvinúť invazívne pankreatické karcinómy. Pretože doposiaľ neexistujú spoľahlivé diagnostické kritériá, mala by sa chirurgická liečba odporúčať všetkým pacientom s MD-IPMN a veľkým BD-IPMN. Čiastočná pankreatektómia je adekvátnou liečbou negatívnych rezných hrán.
Závery: Kombinácia prekurzorov rakoviny pankreasu a pomalého rastu umožňuje včasnú diagnostiku a chirurgickú liečbu s potenciálnym vyliečením. Súčasná situácia v štúdiu umožňuje iba niekoľko vyhlásení o výhodách pozorovacích a následných programov. Na zlepšenie súčasných odporúčaní je potrebné lepšie pochopenie prirodzeného priebehu a biológie nádorov.
Cystické lézie pankreasu sú najčastejšie spojené s pozápalovými „pseudocystami“. Avšak neoplastické cysty sú bežnejšie, ako sa pred rokmi myslelo. Štúdie pitvy ukazujú cystické lézie pankreasu až u 25%, z toho 5% je neoplastických (1, 2). S rastúcim používaním výkonných zobrazovacích techník sú tieto nádory objavované častejšie (2, 3, e1). Štúdia počítačovej tomografie (CT) u pacientov bez ochorenia pankreasu zistila prevalenciu 2,6 cyst na 100 pacientov (e2). Na základe väčších sérií sa ukázalo, že dve tretiny pacientov s cystickými léziami pankreasu nikdy nemali pankreatitídu a že 30–50% z týchto lézií sa môže stať invazívnym v ďalšom priebehu (3–6).
Obzvlášť zaujímavá je diagnostika a terapia intraduktálnych papilárno-mucinóznych novotvarov (IPMN). V posledných rokoch sa zistilo, že táto kombinácia diagnostikovateľného prekurzora karcinómu pankreasu a pomerne pomalého rastu umožňuje včasnú diagnostiku a liečebnú chirurgickú liečbu (7). Subjekt „IPMN“ bol zahrnutý do klasifikácie WHO v roku 1996 (5, 8). IPMN rastú v hlavnom alebo sekundárnom kanáliku pankreasu, produkujú mucín a sú papilárne diferencované. Pretože rast v hlavnom pankreatickom vývode je spojený s vyšším malígnym potenciálom, IPMN sa klinicky delí na hlavný vývod (MD) a sekundárny vývod (BD) -IPMN (5). Podľa malígnej transformácie klasifikácia WHO z roku 2010 rozdeľuje IPMN na IPMN s nízkou alebo strednou dyspláziou, IPMN s dyspláziou vysokého stupňa a IPMN s invazívnym karcinómom. Okrem intraepiteliálnej neoplázie pankreasu (PanIN) je najdôležitejším predchodcom duktálneho karcinómu pankreasu IPMN (8). S cieľom predstaviť súčasný stav diagnózy, terapie a prognózy na IPMN boli publikácie extrahované z servera PubMed a medzinárodného usmernenia prostredníctvom selektívneho vyhľadávania.
Aj keď neexistujú jednoznačné klinické príznaky prítomnosti IPMN, história a klinické vyšetrenie zohrávajú dôležitú úlohu. Asi 20% pacientov je bez príznakov. Symptomatických pacientov charakterizuje nevoľnosť, zvracanie, bolesti brucha alebo bolesti chrbta a strata hmotnosti (9, 10, e1) (stôl gif ppt). Mnoho pacientov má príznaky podobné chronickej rekurentnej pankreatitíde. Asi v 13–50% prípadov je v anamnéze chronická pankreatitída (11). Príčinou je zvyčajne IPMN v dôsledku upchatia pankreatického vývodu mucínom. Pacienti s IPMN sú častejšie ženy a starší ľudia ako pacienti s chronickou pankreatitídou. Zdá sa, že existuje významný vzťah medzi výskytom príznakov a rizikom malígnej cystickej neoplázie (11).
Diferenciálna diagnostika (Obrázok 1 gif ppt) má špeciálnu hodnotu na detekciu potenciálne malígnych lézií. Na druhej strane by mali byť benígne nálezy diagnostikované čo najcitlivejšie, aby sa zabránilo operáciám.
Najbežnejšie sú serózne cystické neoplazmy (SCN), predtým známe ako serózne cystadenómy, s 18–39% všetkých cystických novotvarov (11). Sú rovnomerne distribuované u oboch pohlaví a sú väčšinou bez príznakov. Typická je voštinová štruktúra s mikrocystickou štruktúrou, ktorá v 20% môže byť tiež makrocystická (11). Pretože sú zriedkavo malígne, mali by sa resekovať iba symptomatické a progresívne lézie.
Cystické neoplazmy mucína (MCN; 20%) sa vyskytujú v 4. až 6. dekáde u viac ako 90% žien a väčšinou sa nachádzajú v chvoste pankreasu. V diferenciálnej diagnostike sa tento nádor odlišuje od IPMN nedostatkom potrubného spojenia a oválnej stromálnej zložky. Indikácia operácie je vždy uvedená pri diagnostike, pretože tieto nádory majú malígny potenciál 6–36% (e3).
Pevné pseudopapilárne novotvary (SPN; 5%) sú benígne u viac ako 90% a vyskytujú sa hlavne u mladých žien. Presne povedané, nejde o „cystické“ nádory, ale skôr o „pseudocystické“, pretože tieto nádory sa nekroticky rozpadajú centrálne. Pretože je pri diferenciálnej diagnostike ťažké odlíšiť sa od karcinómov pankreasu, je indikovaný chirurgický zákrok. Prognóza tohto nádoru je vynikajúca s 5-ročným prežitím 95% po resekcii (11, e4).
Histologicky sú IPMN charakterizované intraduktálnou proliferáciou neoplastického epitelu potrubia s produkciou hlienu. Väčšina IPMN vychádza z hlavného pankreatického vývodu alebo jeho bočných vývodov. Väčšina z týchto nádorov je unifokálnych, 20–30% je multifokálnych a 5–10% IPMN difúzne ovplyvňuje celý potrubný systém pankreasu (9). IPMN môže vychádzať z hlavnej uličky, bočných uličiek alebo z oboch. Rozlišuje sa medzi hlavným typom uličky, typom sekundárnej uličky a zmiešaným typom IPMN (Kolónka 1 gif ppt) (6, 9-11). Zhubný nádor sa nachádza v 6–46% IPMN sekundárneho vývodu a v 57–92% IPMN hlavného vývodu (5). Preto je typ hlavného chodu spojený s výrazne horšou prognózou (6, 8, 9). Ak sú postihnuté hlavné a sekundárne kanály, je hlavným gangliom klinická a prognosticky vedúca lézia.
IPMN možno histologicky klasifikovať rôzne. Podľa stupňa dysplázie ich možno rozdeliť na neinvazívne formy (nízka alebo stredná dysplázia) alebo invazívne karcinómy. Neinvazívne nádory majú výrazne lepšiu prognózu ako invazívne karcinómy s 5-ročným prežitím po resekcii 90% oproti 60% (10, e1). Imunohistochemickým farbením pomocou mucínových protilátok možno v súčasnosti rozlíšiť štyri typy s rôznymi prognózami (6): žalúdočný, črevný, pankreatobiliárny a onkocytárny typ. Zatiaľ je možné tieto podtypy určiť iba pri chirurgickej resekcii. V molekulárnej biológii možno nájsť množstvo genetických zmien podobných zmenám v duktálnom karcinóme pankreasu (6).
Predoperačné zobrazovanie by malo potvrdiť diagnózu, diagnostikovať typ IPMN, predpovedať riziko malígnej cystickej neoplázie a predpovedať resekovateľnosť. K dispozícii sú nasledujúce spôsoby:
Transabdominálny ultrazvuk je základným vyšetrením pomocou prístroja. Je závislá od skúšajúceho, ale vo väčšine prípadov môže robiť vyhlásenia o veľkosti a rozsahu IPMN. Transabdominálna sonografia kontrastného média môže poskytnúť ďalšie informácie pre diferenciálnu diagnostiku a predikciu malignity (12).
Endoskopický ultrazvuk (EUS) je užitočnou diagnostickou metódou pre cystické nádory pankreasu. Umožňuje vysoké rozlíšenie a aspiráciu jemnou ihlou (FNA) z cystovej tekutiny na cytologické (nádorové alebo atypické bunky) a laboratórne (amyláza, CEA) vyšetrenia. Typickým endosonografickým znakom IPMN je papilárny rast v pankreatických vývodoch. Výrazne rozšírený hlavný chod hovorí za MD-IPMN. Komunikácia s hlavným pankreatickým vývodom podporuje diferenciálnu diagnostiku IPMN do MCN. Presnosť samotného EUS pri rozlišovaní benígnych a malígnych IPMN sa v rôznych štúdiách líši od 40 do> 90% (13).
Predikcia malignity
Diagnostické rizikové faktory sú v Kolónka 2 (gif ppt) zhrnuté. Aj keď konsenzusná správa IAP definovala prítomnosť symptómov, veľkosť cysty> 30 mm a nodulárne zmeny ako kritériá pre malígnu IPMN (5), rôzne štúdie ukazujú, že tieto kritériá nemožno považovať za absolútne. Nagai a kol. 2008 ukazujú, že z 57 pacientov s BD-IPMN (Obrázok 2 gif ppt) .
Terapeutické odporúčania pre IPMN vychádzajú z konsenzuálnej správy IAP (5) a zo série prípadov z posledných desiatich rokov (3, 4, 7). Neexistujú teda žiadne údaje s vyšším dôkazom pre rozhodnutie o liečbe. Existuje iba jedna prípadová kontrolná štúdia (EBM úroveň 3), ktorá skúma prirodzený priebeh asymptomatickej BD-IPMN (20). Prospektívne randomizované štúdie zatiaľ nie sú k dispozícii. Výsledkom je, že terapeutické odporúčania treba vnímať s obmedzeniami a odrážať súčasný názor odborníkov (7).
Chirurgická terapia IPMN
Vzhľadom na malígny potenciál MD-IPMN je operácia všeobecne indikovaná, ak je klinický stav prijateľný. To isté platí pre takzvané zmiešané typy. Pre BD-IPMN musí byť indikácia prevádzky urobená podľa rizika malignity. V prípade nejasnosti je potrebné uviesť indikáciu resekcie veľkoryso, pretože iba chirurgická liečba ponúka možnosť vyliečenia. Vzhľadom na potenciálnu malignitu, ktorú aj dnes možno potvrdiť až pri záverečnom histopatologickom vyšetrení, sú potrebné onkologické resekcie pankreasu s lymfadenektómiou. Medzi resekcie patrí resekcia hlavy pankreasu žalúdkom, resekcia ľavého pankreasu a totálna pankreatektómia pre multifokálne lézie. V certifikovaných liečebných centrách je úmrtnosť na tieto zákroky (Obrázok 3 gif ppt) (5, e1).
Následná liečba a prognóza
Z dôvodu nedostatku dôkazov nie sú k dispozícii žiadne odporúčania týkajúce sa presného spôsobu sledovania u resekovaných pacientov. Okrem rôznych sérií sú k dispozícii odporúčania IAP (3–5, 8, 10, 19, 20–25). Z radu veľkých centier možno usúdiť, že až 13% neinvazívnych IPMN sa opakuje alebo je diagnostikovaných metachronicky po resekcii (4, 7, 8, 10, 23–25). Miera rekurencie pre invazívnu IPMN je veľmi vysoká na úrovni 28–60% a určuje prognózu (4, 7, 8, 10, 23–25). V 10-ročnej sérii z Drážďan a Mannheimu bola miera recidívy 28% v priebehu desiatich rokov pre invazívnu IPMN nízka, ale všetci pacienti nakoniec zomreli na svoje nádorové ochorenie (10). V súhrne možno odporučiť ročný interval kontroly pre resekovanú neinvazívnu IPMN a polročný interval kontroly pre invazívnu IPMN. CT alebo MRI sú adekvátnymi diagnostickými nástrojmi pre následnú starostlivosť. Ak má pacient potenciálne resekovateľný relaps v dobrom celkovom stave, je potrebné vyhľadať resekciu. Nie sú dôkazy o adjuvantnej liečbe po resekcii IPMN. Ak je prítomný karcinóm, indikácia adjuvantnej liečby by sa mala vyšetrovať rovnakým spôsobom ako v prípade duktálneho karcinómu pankreasu.
Pokiaľ ide o prognózu, existujú významné rozdiely medzi typmi hlavnej a sekundárnej uličky. Je to spôsobené vyššou prevalenciou karcinómov v hlavnom type potrubia (7, 8, 22). Prognóza resekovaného neinvazívneho IPMN s 5-ročným prežitím 80–100% je významne lepšia ako u pacientov s invazívnym IPMN (5-ročné prežitie 40–60%) a predovšetkým lepšia v porovnaní s duktálnym karcinómom pankreasu (7, 22, e1). ). Mal by sa tiež vziať do úvahy výskyt synchrónnych duktálnych karcinómov pankreasu a extrapankreatických novotvarov.
IPMN sú cystické nádory pankreasu, ktoré sa čoraz viac diagnostikujú. Potvrdenie diagnózy a diferenciálna diagnostika je často ťažké. IPMN predstavuje kombináciu diagnostikovateľných prekurzorov karcinómu pankreasu, najmä so symptomatickou IPMN, a pomerne pomalý rast, čo umožňuje včasnú diagnostiku a chirurgickú liečbu s možnou liečbou. Pozorovanie možno odporučiť iba pre malé, asymptomatické BD-IPMN. Na zlepšenie súčasných odporúčaní je potrebné lepšie pochopenie prirodzeného priebehu a biológie nádorov. To by bolo obzvlášť dôležité pre pacientov s BD-IPMN, pretože individualizovaná terapia by sa mohla vyhnúť operáciám, ale potenciálne prekurzory rakoviny pankreasu by sa mali cielene resekovať.
vďakyvzdania
Ďakujeme Dr. P. R. Winkelmannovi za kritické prečítanie rukopisu.
Konflikt záujmov
Prof. Niedergethmann dostal náhrady od spoločností Ethicon a Covidien. Ostatní autori tvrdia, že nedochádza ku konfliktu záujmov.
rukopis
Prevzaté: 30. augusta 2010, revidovaná verzia prijatá 21. marca 2011
Adresa autora
Prof. Dr. med. Marco Niedergethmann
Chirurgická klinika, Univerzitná medicína Mannheim
Lekárska fakulta v Mannheime, Univerzita v Heidelbergu
Intraduktálna papilárna mucinózna neoplázia (IPMN) pankreasu: jej diagnostika, liečba a prognóza
Pozadie: Mnoho druhov cystického nádoru pankreasu, najmä intraduktálna papilárna mucinózna neoplázia (IPMN), priťahujú v poslednej dobe zvýšenú pozornosť. Ich výskyt môže stúpať a ich histopatologické hodnotenie a klasifikácia sú presnejšie ako doteraz.
Metódy: Diskutujeme o súčasnom diagnostickom hodnotení IPMN spolu s liečbou a prognózami na základe aktuálnych medzinárodných smerníc, ako aj príslušnej literatúry získanej selektívnym vyhľadávaním PubMed.
Výsledky: Predoperačné diagnostické hodnotenie IPMN je často problematické. Najmä nemusí byť možné odlíšiť chorobu hlavných vývodov od chorôb vývodov (MD-IPMN vs. BD-IPMN) pred chirurgickým zákrokom - rozlíšenie s dôsledkami pre prognózu a liečbu, pretože MD-IPMN je častejšie malígny. Z adenómu IPMN sa môže vyvinúť invazívny karcinóm pankreasu. Pretože stále chýbajú pevné diagnostické kritériá, odporúča sa resekovať všetky lézie MD-IPMN a všetky veľké lézie BD-IPMN. Liečba voľby je čiastočná pankreatektómia s čistými okrajmi.
Záver: Pretože sa IPMN javí ako pomaly rastúci predchodca rakoviny pankreasu, je možné, že jej včasná detekcia a chirurgická liečba môžu viesť k vyliečeniu. Z dostupných dôkazov nemožno vyvodiť nijaký záver o účinnosti programov dohľadu a následných programov. Na umožnenie ďalších zlepšení v diagnostike a liečbe je potrebné lepšie pochopiť prirodzený priebeh IPMN a biológiu rakoviny pankreasu.
Ako citovať
Grьtzmann R, Post S, Saeger HD, Niedergethmann M: Intraduktálna papilárna mucinózna neoplázia (IPMN) pankreasu: jej diagnostika, liečba a prognóza. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (46): 788-94.
DOI: 10,3238/arztebl.2011.0788