Intrakraniálna dekompresia Lekárske postupy
Základné patologické procesy spôsobené kraniocerebrálnou traumou sú: ecerebrálne krvácanie, zvýšený intrakraniálny tlak, znížený prietok krvi mozgom, nedostatočný prísun kyslíka, nedostatočné zdroje energie a mozgová kýla cez okcipitálny otvor. Tieto procesy sa vyskytujú pri mnohých neurologických ochoreniach vrátane subaranoidné krvácanie, mozgové nádory, intracerebrálne krvácanie a mozgový infarkt. Jedným z hlavných účelov liečby je prerušenie tejto kaskády základných patologických zmien kontrola mozgového edému a udržiavanie dostatočného prísunu krvi a kyslíka na udržanie metabolických potrieb postihnutého mozgového parenchýmu. Včasný zásah s použitím jednoduchých metód liečby, ako je podávanie kyslíka a intravenóznych tekutín na korekciu hypoxie a hypotenzie, je nevyhnutný. Po tejto prvej fáze resuscitácie bude musieť neurochirurg minimalizovať vedľajšie účinky mozgového edému.
Dekompresívna kraniektómia alebo intrakraniálna dekompresia je najbežnejšie používanou neurochirurgickou liečbou u týchto pacientov.
Pojmy anatómia
Intrakraniálna hypertenzia
Komplikácie akútnej intrakraniálnej hypertenzie
Môže byť obehový systém stláčaním mozgových ciev s nástupom mozgovej ischémie alebo mechanické (mozgové kýly). Mozgové hernie môžu byť:
- od foramen magnum (okcipitálna garua): cerebelárne mandle vytvárajú kompresiu žiarovky, mozgových tepien a koreňov miechových nervov. Klinicky bude mať pacient okcipitálnu bolesť hlavy, torticollis, srdcový rytmus a vazomotorické poruchy. Prognóza je mimoriadne závažná.
- hernie na úrovni tentorálneho rezu: uncus hipokampu smerom dole alebo niekedy predný lalok malého mozgu smerom nahor, čo má za následok stlačenie komunikujúcich mozgových tepien. Mydriáza sa vyskytne na strane zamestnanosti, poruchy zraku a stuhnutosť mozgu.
- Hernia pod pokožkou hlavy corpus callosum alebo girus cinguli. Nemajú žiadny klinický prejav.
Mozgový edém
Intrakraniálna dekompresia
Komplikácie intrakraniálnej dekompresie sú: infekcia, herniácia mozgového tkaniva na okrajoch kraniektómie, ak nie je dostatočne široká, rozšírenie hemoragických oblastí u pacientov s kraniocerebrálnou traumou, posttraumatický hydrocefalus, zhoršený psychický stav, neurologické následky (fokálne neurologické príznaky a príznaky, fokálne kŕče a kŕče). generalizovaný post-trepanačný syndróm (závraty, nevoľnosť, vracanie, podráždenosť, bolesti hlavy, poruchy pamäti, príznaky vyskytujúce sa niekoľko mesiacov po operácii) a kostná resorpcia v časti lebky, ktorá bola vyrezaná a znovu implantovaná.
Chirurgická technika
Existuje niekoľko variácií techniky, ktorou sa vykonáva intrakraniálna dekompresia. Pred vykonaním procedúry sa musí rozhodnúť, či edém zahŕňa jednu alebo obe hemisféry, lokalizáciu patologického procesu (frontálny, temporálny, parietálny, okcipitálny), veľkosť patologickej oblasti a poškodenie dury (neporušená dura mater, perforovaná dura mater atď.).
Neurochirurg rozhodne, či sú obe hemisféry zapojené, ak je mozgový edém difúzny a že interhemisférická stredná drážka sa nedá zobraziť. V súčasnosti je indikovaná bilaterálna kraniektómia. Postup je možné vykonať niekoľkými spôsobmi. Najbežnejšia je a bifrontálna kraniektómia, počínajúc od podlahy prednej lebečnej jamky (obchádzajúc čelný sínus) po koronárny steh umiestnený dozadu a po pterion umiestnený laterálne. Aj keď časť kosti pokrývajúca horný sagitálny sínus môže zostať na mieste, často sa dáva prednosť úplnému odstráneniu kosti a rozšíreniu otvoru dura mater v tvare U nad horný sagitálny sínus. Podviazanie a rozdelenie sínusu znižujú kompresiu.
U pacientov s kraniocerebrálnou traumou, edém jednej hemisféry a pohyb interhemisférickej ryhy na opačnú stranu robiť jednostranná kraniektómia najlepší prístup. Táto metóda sa používa aj u pacientov s mozgovým edémom po ischemickej cievnej mozgovej príhode a subarachnoidálnom krvácaní.
Veľkosť kraniektómie má zásadný význam. Malé kraniektómie zvyšujú riziko mozgových hernií s venóznym infarktom a edémom na kostných okrajoch kraniektómie. Aschoff určil intrakraniálny objem získaný na základe veľkosti kraniektómie, takže sa to v súčasnosti predpokladá minimálny priemer kraniektómie 10 cm určí prírastok 50 ml intrakraniálneho objemu. V minulosti sa kraniektómia uskutočňovala bez otvorenia tvrdej pleny, ale teraz je otvorenie tvrdej plienky povinné na získanie intrakraniálneho objemu a dekompresiu. Aj keď je pokožka hlavy prišitá nad chirurgickým otvorom tvrdej pleny a je nasadená chirurgická absorpčná chirurgická špongia, straty mozgovomiechového moku sú minimálne, po dekompresii aranioplastika s úplnou obnovou lebky.
Kraniocerebrálne traumy
Subarachnoidálne krvácanie
Mŕtvica
Napriek pokroku v medicíne v liečbe a prevencii ischemickej cievnej mozgovej príhody stále existuje veľmi veľa pacientov s mozgovou príhodou v dôsledku upchatia veľkej intrakraniálnej cievy. Oni určujú malígny mozgový edém, rýchlo progresívny, prejavujúci sa klinickým a zobrazovacím zhoršením pacienta do 2 - 5 dní od dátumu ischemickej cievnej mozgovej príhody. Masový účinok spôsobený edémom zhoršuje infúziu, okysličenie a metabolizmus mozgu a môže viesť k refraktérna intrakraniálna hypertenzia a transtentoriálna kýla mozgu, ktorá je hlavnou príčinou smrti u týchto pacientov. Napriek optimálnej liečebnej terapii a intenzívnej starostlivosti zostáva úmrtnosť v dôsledku mozgového edému sekundárne po konzervatívne liečených mozgových infarktoch extrémne vysoká a dosahuje až 70-80%. Pozostalí majú veľmi vysoké riziko neurologických následkov.
V prípade ischemickej cievnej mozgovej príhody, dekompresívna kraniektómia má za následok zvýšenie prekrvenia mozgu, prežitia a zlepšenie neurologickej prognózy. Znižuje tiež objem infarktu, najmä ak sa vykonáva veľmi skoro, bezprostredne po zistení mozgovej vaskulárnej oklúzie. Priaznivé účinky intrakraniálnej dekompresie súvisia aj so skutočnosťou, že podporuje rozvoj kolaterálneho obehu a znižuje edém tkanív. Tieto účinky vedú k zlepšeniu okysličenia a energetického metabolizmu v penumbre (stále životaschopnej, susediacej s devaskularizovanou oblasťou sekundárne od postihnutého mozgu). Dekompresia znižuje intrakraniálny tlak a zvyšuje hladinu kyslíka, ktorá sa dostáva do parenchýmu mozgu.
Miera úmrtnosti pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou, pri ktorých bola intrakraniálna dekompresia prijatá ako terapeutická metóda, je 20 - 30%, oveľa nižšia ako úmrtnosť u pacientov, ktorým sa aplikovala iba konzervatívna liečba. Riziko neurologických následkov po zákroku je však rovnaké.