Intrauterinné obmedzenie rastu - nový prístup
Nový prístup k obmedzeniu vnútromaternicového rastu
Prvýkrát zverejnené: 20. marca 2017
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Gine.15.1.2017.491
Abstrakt
Intrauterinné obmedzenie rastu je definované ako zlyhanie plodu pri dosahovaní schváleného rastového potenciálu a diagnóza sa stanovuje na základe ultrazvukovej odhadovanej hmotnosti plodu pod 10. centilom pri absencii zlatého štandardu na definovanie tohto stavu. Plody s obmedzením rastu sú ohrozené perinatálnou morbiditou a mortalitou a zlými dlhodobými zdravotnými výsledkami. Za posledných 10 rokov bolo vyvinutých veľa algoritmov zameraných na prevenciu týchto následkov. Tento rok boli dohodnuté nové definície založené na konsenze pre skoré a neskoré obmedzenie rastu plodu, vrátane medzných hodnôt parametrov. Aktualizácia diagnostiky a riadenia obmedzenia vnútromaternicového rastu prostredníctvom preskúmania najnovších publikácií v odbore predstavuje argumenty pre rozhodnutia potrebné na vypracovanie národných smerníc a odporúčaní klinickej praxe s cieľom znížiť perinatálnu morbiditu a mortalitu spôsobenú týmto stavom., ktorých prevalencia sa odhaduje na 6 - 7% z celkového počtu narodených v Rumunsku.
Zhrnutie
Intrauterinné obmedzenie rastu je definované neschopnosťou plodu dosiahnuť svoj naprogramovaný rastový potenciál; Pri absencii zlatého štandardu schopného definovať tento stav je diagnóza založená na ultrasonograficky stanovenej hmotnosti plodu pod 10. percentilom. Plody s obmedzeným rastom majú zvýšené riziko perinatálnej morbidity a mortality, ako aj nepriaznivú dlhodobú prognózu. Za posledných 10 rokov bolo vyvinutých množstvo monitorovacích protokolov, aby sa zabránilo týmto následkom. V tomto roku sa definícia a prahové hodnoty definujúcich parametrov pre obmedzenie vnútromaternicového rastu so skorým a neskorým nástupom vyvinuli konsenzom. Aktualizácia diagnózy a riadenia obmedzenia vnútromaternicového rastu prostredníctvom preskúmania najnovších publikácií v odbore sa zameriava na rozhodnú argumentáciu potrebnú na vypracovanie národných pokynov a klinických odporúčaní pre lekársku prax s cieľom znížiť perinatálnu morbiditu a mortalitu spôsobenú touto patológiou, ktorej prevalencia je sa odhaduje na 6 - 7% z celkového počtu narodených v Rumunsku.
Prenatálna ultrasonografia je zobrazovacia metóda voľby pri diagnostike, monitorovaní a liečbe prípadov s obmedzením rastu plodu. Dopplerovské štúdie za posledných 10 rokov sú základom pokroku v profylaxii, klasifikácii a štandardizácii monitorovania dĺžky života a pri zlepšovaní perinatálnej a dlhodobej prognózy.
Klasicky je vnútromaternicové obmedzenie rastu definované výrazným rozdielom medzi niektorými alebo všetkými biometrickými parametrami plodu a ich hodnotami zodpovedajúcimi gestačnému veku. Správne posúdenie gestačného veku veľmi závisí od diagnózy a môže byť mätúce u pacientok s abnormálnym krvácaním z maternice alebo s nepodstatným tehotenstvom; variabilita prediktívneho hodnotenia gestačného veku na základe ultrazvukových meraní je 20% a rastové krivky sa podstatne líšia v závislosti od študovanej populácie. Vzhľadom na všetky tieto aspekty sa musí definícia a zvládanie tejto patológie riadiť sériovým ultrasonografickým hodnotením, pri ktorom sa analyzuje potvrdená dynamika mnohých parametrov: Dopplerovské štúdie u matky (tepny maternice) a plodu (pupočníková tepna, tepna). stredný mozog, venózny kanál, isortus aorty, pupočná žila), biometria a biofyzikálne skóre plodu.
Bez doterajšej zlatej štandardnej diagnózy je vnútromaternicové obmedzenie rastu (IUGR) klasicky definované odhadovanou pôrodnou hmotnosťou pod 10. percentilom populačne špecifickej rastovej krivky, zodpovedajúcej danému gestačnému veku; s použitím tohto medzného limitu by malo byť do tejto patológie zahrnutých približne 10% pôrodníckej populácie. Závažnosť obmedzenia sa kvantifikuje použitím 5. a 3. percentilu referenčných hodnôt špecifických pre populáciu a gestačný vek ako porovnávacích meradiel.
Pre tento stav je tiež definujúca neschopnosť plodu dosiahnuť svoj rastový potenciál zodpovedajúci gestačnému veku v dôsledku jedného alebo viacerých determinantov placentárnej dysfunkcie (6 - 8). .
Európa používa ako kritérium na definovanie IUGR pokles o viac ako dve štandardné odchýlky odhadovanej pôrodnej hmotnosti, čo predstavuje 5% z celkového počtu novorodencov. V skutočnosti iba tretina detí s hmotnosťou nižšou ako 2 500 g po narodení predstavuje skutočné obmedzenia rastu, pričom medzi rozvinutými krajinami (s prevalenciou 4 - 7%) a rozvojovými krajinami, kde IUGR môže dosiahnuť až 30% (9) .
Pojem „malý pre gestačný vek“ popisuje populáciu plodu, ktorej hmotnosť je pod 10. percentilom, bez ohľadu na príčinu; táto kategória teda obsahuje dva subjekty, ktoré sa dajú ťažko rozlíšiť: obmedzenie rastu a konštitučná nízka hmotnosť, čo predstavuje asi 70% detí s nízkou hmotnosťou, čo odráža materské zvláštnosti etnického pôvodu, parity a indexu telesnej hmotnosti (10). Medzi charakteristiky podporujúce neprimerané zvýšenie ústavnej príčiny patrí váha medzi 5. a 10. percentilom, normálne hodnoty dopplerovskej velocitometrie počas tehotenstva, normálny vývoj s proporcionálnym nárastom počas tehotenstva, hodnota obvodu brucha neustále nad hodnotou najmenšieho percentilu. a veľkosti plodu podľa charakteristík matky (11) .
Pri použití medzného limitu pre 10. percentil štúdie preukázali, že okrem falošne pozitívneho nadmerného začlenenia veľkého počtu malých ústavných tvárí do skupiny s obmedzeným rastom existuje aj poddiagnostika skutočných obmedzení nad 10. percentilom, ktorých dynamika rastie. je obmedzený na vhodný potenciál, ale ktoré ešte nedosiahli diagnostickú hranicu, ale ktoré majú zvýšené riziko z hľadiska perinatálnej prognózy (12) .
Pomocou rôznych kritérií má vnútromaternicové obmedzenie rastu množstvo klasifikácií:
V septembri 2016 Gordjin a jeho kolegovia publikovali v časopise Ultrasound in Obstetrics and Gynecology konsenzus odborníkov o definovaní obmedzenia vnútromaternicového rastu na základe Delphiho postupu (19). Podľa väčšinového názoru je skoré vnútromaternicové obmedzenie rastu také, ktoré je zavedené do 32 týždňov gestačného veku (VG) a má tri určujúce parametre: meranie obvodu brucha (CA), odhad hmotnosti plodu (EFW) a index pulzility pupočníka (PI). (UA). Na definovanie neskorého obmedzenia rastu sú veľmi dôležité dva parametre: odhad AC a EFW. Diagnostické kritériá sa uplatňujú výlučne pri absencii vrodených vývojových chýb. Hranica biometrických meraní je 3. percentil. Ďalej boli zavedené funkčné parametre s jedinečným definičným stavom (end-diastolický prietok neprítomný na umbilikálnej artérii UA-AEDF) alebo komplementárne (index pulzatility na umbilikálnej artérii UA-PI> 95. percentil). index pulzility maternice UtA-PI> 95. percentil alebo KPR
Intrauterinný rast plodu závisí od placentárneho prechodu výživných látok z obehu matky, čo si vyžaduje normálny obojsmerný transplacentárny transport a normálnu pupočnú perfúziu. Dodávka živín a kyslíka do plodu závisí od infúzie maternice, oblasti výmeny fetoplacenty a zvýšenej afinity hemoglobínu ku kyslíku (22). Akákoľvek zmena v týchto zložkách sa odráža v rýchlosti vnútromaternicového rastu; faktory, ktoré súvisia s dôležitými zmenami v morfológii placenty, ako je placentárna hmotnosť, feto-placentárny pomer, typ placentárneho zavedenia pupočnej šnúry, zvláštnosti a abnormality šnúry, štrukturálne a zápalové abnormality placenty alebo jej odlúčenia. vnútromaternicové obmedzenie rastu (23,24). Avšak uvedené udalosti majú nízku frekvenciu výskytu, čo znemožňuje vysvetlenie väčšiny prípadov obmedzenia vnútromaternicového rastu.
Biofyzikálna reakcia plodu na placentárnu nedostatočnosť, ktorá spôsobuje chronickú hypoxémiu, spočíva v oddialení nástupu organizovaného správania a znížení odpovede na podnety. Pokles behaviorálnych premenných nastáva súbežne s oneskorením dozrievania centrálnej integrácie kontroly srdcového rytmu, čo spôsobuje zvýšenú bazálnu rýchlosť a pokles krátkodobej a dlhodobej variability. Výsledkom progresívnej hypoxémie je znížený index plodovej vody, dýchanie plodu, hrubé pohyby, tonus plodu a variabilita srdca plodu. Zatiaľ čo zhoršenie vývoja plodu možno objektivizovať Dopplerovými abnormalitami placentárnych, arteriálnych a venóznych obehov plodu, hypoxémia a acidémia sa odrážajú iba v biofyzikálnom poklese postupujúcom k neskorým spomaleniam a vymiznutiu krátkodobej variability.
Správa tehotenstva s intrauterinným rastovým obmedzením zahŕňa sériové ultrazvukové hodnotenie, implicitnú dopplerovskú velocitometriu, sledovanie rastu plodu a hodnotenie stavu plodu na základe biofyzikálneho skóre. Účelom správneho manažmentu je identifikácia plodov s vysokým rizikom úmrtia maternice a hodnotenie rizika novorodeneckej úmrtnosti a chorobnosti u osôb s indikáciou predčasného pôrodu.
Podstatné sú analýza Dopplera na pupočnej artérii, ktorej chýbajúca alebo obrátená diastolická vlna predchádza o týždeň akútnemu poškodeniu plodu, (27), a Dopplera na venózny kanál, ktorý predchádza zmene krátkodobej variability a biofyzikálneho profilu o 48-72 hodín, o medzi ktoré môže patriť Doppler na šípku aorty, strednej mozgovej tepne, oligoamnión a nakoniec zmena biofyzikálneho skóre plodu (28). Doppler z pupočnej artérie je jediným diagnostickým a prognostickým prvkom v liečbe obmedzenia vnútromaternicového rastu. Na základe monitorovania vysokorizikových tehotenstiev sa preukázalo, že zlepšuje perinatálnu prognózu a znižuje perinatálnu úmrtnosť o systematicky hodnotených tehotenstvách o 29% (29) .
Perspektívna štúdia PORTO (30) vyššie uvedené potvrdzuje. Prvé príznaky placentárnej nedostatočnosti sa pozorujú pomocou ultrazvuku, keď je funkčne zmenených 30% vilóznej vaskularizácie; neprítomnosť alebo zvrátenie end-diastolického prietoku pupočníkovej tepny je spojené s nepriaznivou prognózou narušením viac ako 2/3 cirkulácie placenty so senzitivitou a špecifickosťou 60%, čo odôvodňuje extrakciu plodu v gestačnom veku nad 30 týždňov, u ktorého existuje riziko Intrauterinná smrť prevažuje nad rizikami nedonosených detí (31). Dopplerovské velocitometrické meranie sa odporúča po dvoch týždňoch, ak je hmotnosť plodu nad 5. percentilom, bez ďalších rizikových faktorov, zmena indexu pulzatility vyžadujúca týždenné sledovanie.
Redistribúciou do životne dôležitých orgánov sa zvyšuje index pulzatility strednej mozgovej tepny. Doppler na tejto úrovni sa považuje za neskorý prejav s prijateľnou špecifickosťou, ale nízkou citlivosťou, ktorú zvyšuje jeho použitie v cerebro-placentárnom pomere, čo odráža súčasné zvýšenie placentárnej impedancie so zníženou mozgovou rezistenciou. Jeho hodnota spočíva v identifikácii a predikcii nepriaznivej prognózy v prípade oneskoreného rastu s obmedzeným rastom, v ktorom je Doppler na pupočnej tepne najčastejšie normálny; zmena tohto parametra zvyšuje šesťkrát riziko urgentného cisárskeho rezu pre akútne poškodenie plodu (32) a je ovplyvnený neurobehaviorálny vývoj týchto detí vo veku 2 rokov (33). Po degradácii plodu sa index strednej mozgovej tepny normalizuje alebo abnormálne zvyšuje, čo je výsledkom straty adaptívneho prerozdelenia do životne dôležitých orgánov. Je zaujímavé, že zmena pomeru predpovedá neurobehaviorálny nedostatočný vývoj 18 mesiacov po pôrode, a to aj u bežnej populácie (34) .
Dopplerografia venózneho potrubia je najdôležitejším prediktorom bezprostredného rizika úmrtia plodu pri včasnom obmedzení rastu. Absencia alebo obrátenie prietoku počas predsieňovej kontrakcie má význam rizika 40 - 100% perinatálnej úmrtnosti, čo odôvodňuje urgentnú extrakciu plodu po liečbe kortikosteroidmi bez ohľadu na gestačný vek, týždenné prežitie je nepravdepodobné (35). Európska štúdia TRUFFLE preukázala nedostatok okamžitého novorodeneckého prínosu v prípade odloženého pôrodu do abnormálnych žilových ciest, jediným prínosom je vynikajúci neuropsychický vývoj vo veku 2 rokov (36) .
Dopplerovské abnormality na aortálnom stehu sú spojené so zvýšenou úmrtnosťou plodu a neurologickou morbiditou v prípadoch skorého obmedzenia rastu a niektorých s neskorým nástupom; obrátenie prietoku má význam pokročilého poškodenia, jeden týždeň pred zmenou rýchlosti žilového potrubia. Zahrnutie tohto parametra závažnej placentárnej nedostatočnosti do klinických protokolov by mohlo odôvodniť plánovaný pôrod po 34 týždňoch tehotenstva.
Nestresový test má falošne pozitívnu mieru 50%, nepreukázalo sa, že je účinný pri znižovaní perinatálnej úmrtnosti (37), a signály spomalením signalizuje príliš neskoro štádium tiesne plodu.
Strata krátkodobej variability koreluje s acidózou a ťažkou hypoxiou, môže mať význam akútneho markera, ale v 50% prípadov jej predchádzajú zmeny v žilovom potrubí. Zmena biofyzikálneho profilu koreluje s acidózou, perinatálnou mortalitou a rizikom detskej mozgovej obrny (38), s falošne pozitívnou rýchlosťou podobnou kardiotokografii. Pozorovacie štúdie však zaznamenali pokles úmrtnosti plodu v nestresových testoch a biofyzikálnych profiloch v porovnaní s tými, ktoré neboli sledované alebo úplne nevyšetrené.
Na základe týchto markerov Gratacos et al. (39) vyvinuli v roku 2014 manažment štyroch štádií IUGR, v ktorých si zhoršenie stavu plodu počnúc štádiom II môže vyžadovať pôrod pred 37 týždňami (tabuľka 2).
Diastolický prietok neprítomný na pupočnej artérii (AU AEDV) alebo obrátený na šípku si vyžaduje sledovanie každé 2 - 3 dni, môže trvať 2 - 4 týždne a vyžaduje si pôrod najneskôr v 34. týždni. Zvrat diastolického prietoku v pupočnej tepne (UA REDV) a zvýšený index pulzatility v potrubí nad 95. percentilom popisuje závažný stav, ktorý charakterizuje štádium III, vyžaduje denné sledovanie 10 dní až do poškodenia a elektívnu extrakciu medzi 28-32 týždňom, priemer okolo 30. týždňa. Ak nedôjde k pôrodu a vstúpi terminálne štádium, dôjde k intrauterinnej smrti do 4 - 7 dní od zvratu predsieňovej fázy venózneho potrubia, ku ktorému dôjde takmer súčasne so zmiznutím variability pri kardiotokografii. Potom biofyzikálne skóre klesne pod 6, takže po 1-2 dňoch, v priebehu niekoľkých hodín, sa objaví spomalenie. Podobnú integračnú teóriu publikovali vo februári 2004 Baaschat A. a kol. (40) .
Je ideálne, ak sa Dopplerove zmeny, ktoré definujú javisko, potvrdia do 12 hodín. Odporúčané intervaly monitorovania platia pri absencii závažnej preeklampsie, ktorá si vyžaduje trvalé sledovanie plodu bez ohľadu na štádium. Prahová hodnota 26 týždňov bola zvolená vo vzťahu k údajom v literatúre, ktoré uvádzajú pre tento gestačný vek 50% neovplyvnené prežitie; rozhodnutie musí byť v súlade s informovaným želaním rodičov a výkonom miestnej novorodeneckej jednotky intenzívnej starostlivosti.
V súvislosti s obmedzenou diagnózou vnútromaternicového rastu sa odporúča profylaxia pľúcnej maturácie kortikosteroidmi medzi 24. a 34. týždňom tehotenstva, ktorá sa ukázala ako účinná. Pri rozhodovaní o pôrode sa bude brať do úvahy závažnosť vnútromaternicového obmedzenia rastu, Dopplerove hodnoty, súvisiace patológie, stav plodu a jeho nepriaznivý vývoj. Aj keď v priebehu času bolo cieľom viacerých štúdií zabrániť intrauterinnému obmedzeniu rastu pôsobením na matku, doposiaľ sa nepreukázala účinnosť nijakej liečby.
Štúdie o vnútromaternicovom obmedzení rastu nenaznačujú povinné sledovanie týchto tehotenstiev v nemocnici, avšak Lausman a kol. (41) považujú hospitalizáciu za nevyhnutnú pre vybrané prípady, ktoré si vyžadujú denné vyšetrenie matky a plodu, keďže chýbajú údaje na potvrdenie lepšej prognózy. hospitalizovaných prípadov. Za týchto podmienok sa spolu s Dopplerovou štúdiou a biometriou odporúča každý týždeň merať index plodovej vody, ktorý v 20 - 30% prípadov predchádza akútnemu poškodeniu plodu o jeden týždeň.
Perinatálna prognóza zahrnuje intrauterinnú alebo neonatálnu smrť, neonatálnu morbiditu a zhoršený neuropsychiatrický vývoj. Prognóza matky zahŕňa možné dlhodobé riziko vzniku ischemickej choroby srdca. Podľa prospektívnej národnej štúdie uskutočnenej v Nórsku je miera recidívy obmedzenia vnútromaternicového rastu v nasledujúcom tehotenstve 23% (42) .