Inzulínová terapia sa vyhne nástrahám pomocou injekcie
Obľúbený, Andreas
Ak hladina glukózy bez vysvetlenia kolíše, stojí za to preskúmať injekčnú prax. Kde a ako si pacient injekčne podáva, je dosť dôležité.
Rýchlo rastúce šírenie systémov na kontinuálne meranie cukru (CGM alebo FGM) má za následok, že u ľudí s cukrovkou sú viditeľné čoraz zreteľnejšie výkyvy cukru, ktoré pri predchádzajúcich selektívnych meraniach cukru v krvi neboli zdokumentované (obrázok 1). Predovšetkým pacienti, ktorí si injekčne podávajú inzulín, sa pravidelne stretávajú s praktickými lekármi s otázkou príčin a protiopatrení takýchto nevysvetliteľných exkurzií cukru. Zoznam možných spúšťačov je dlhý: chyby v strave, nesprávne meranie cukru, lieky, sprievodné infekcie, stres, bolesť, cvičenie, protiregulácia po hypoglykémii atď. V mnohých prípadoch však ide aj o chyby počas injekcie inzulínu, ktorým by mal zdravotnícky personál venovať osobitnú pozornosť.
V zásade je možné podať injekciu inzulínu do podkožného tukového tkaniva na bruchu, bokoch, hornej časti zadku, stehnách a hornej časti paže. V starších štúdiách sa najrýchlejšia absorpcia zistila v oblasti brucha, ktorá zahŕňa aj boky a oblasť horného zadku (1). Preto by tieto oblasti mali byť uprednostňované pri injekcii rýchlo pôsobiaceho inzulínu.
Pre moderné dlhodobo pôsobiace inzulínové analógy, ktoré používame (inzulín glargín a inzulín detemir), bola opísaná porovnateľná kinetika absorpcie pre brucho, stehná a paže (2). Napriek tomu - kvôli problémom popísaným nižšie na ruke a stehne - sú brušná oblasť, boky a horný zadok tiež najlepšími injekčnými oblasťami pre dlhodobo pôsobiace inzulíny. Pre nepriaznivú kinetiku by ste si mali do stehna vpichovať iba NPH inzulín, ktorého použitie ako meškanie inzulínu klesá. Inak je jeho účinok často príliš krátky.
Stehenná oblasť sa už neodporúča pre všetky ostatné inzulíny. Nevyhnutný pohyb stehna pri chôdzi vedie k nežiaducim výkyvom absorpcie inzulínu. Najmä muži majú tak málo tuku na stehnách, že injekcia sa často podáva intramuskulárne. To vedie k rýchlemu a silnému pôsobeniu inzulínu s rizikom hypoglykémie. Po cvičení často nasleduje hypoglykémia, ktorej príčina spočíva nielen v konzumácii glukózy svalovou aktivitou, ale aj v nečakane rýchlej absorpcii inzulínu z aktívne sa pohybujúcich a lepšie prekrvených miest vpichu. Zahriatie miesta na injekciu (pobyt na slnku, v saune) vedie tiež k rýchlejšej absorpcii inzulínu s rizikom hypoglykémie.
Horná časť paže, ktorá je rovnako zastaraná pre injekcie inzulínu, nemá dostatočnú vrstvu tuku podobne ako stehno u mnohých pacientov a je prakticky nemožné vytvoriť si kožný záhyb počas samoinjikovania.
Injekcia do lipodystrofií
Opakovaná injekcia inzulínu do rovnakých oblastí môže mať za následok významné zmeny a patológie v tukovom tkanive, takzvané lipodystrofie (lipatrofie alebo lipohypertrofie).
Lipatrofia, tj. Strata tukového tkaniva, sa často určuje imunologicky a v závažných prípadoch sa dá liečiť iba kontinuálnou intraperitoneálnou infúziou inzulínu CIPII pomocou špeciálnych portových systémov (3).
Oveľa bežnejšie lipohypertrofie sú zrasty a stuhnutie tukového tkaniva v dôsledku opakovaných injekcií inzulínu do tých istých oblastí pokožky, často do boku pupka. Lipohypertrofie nie sú iba kozmetickým problémom, vedú aj k značným výkyvom v účinku inzulínu, ak sa injekcie do týchto zmenených oblastí pokožky uskutočňujú aj naďalej. V nedávno publikovanej štúdii sa ukázalo, že hladiny inzulínu v krvi po injekcii do lipohypertrofických oblastí boli o 37% nižšie počas prvých 4 hodín ako po injekcii do normálneho kožného tkaniva (4). Zodpovedajúcim spôsobom sa po injekcii do lipohypertrofií signifikantne a klinicky významne zhoršili aj dôležité hodnoty cukru v krvi po jedle.
Medzi rizikové faktory rozvoja lipohypertrofií patrí nedostatočná zmena miesta vpichu a časté opätovné použitie injekčnej ihly. Ľudia s cukrovkou by preto mali byť poučení o ľahko sledovateľnom rotačnom systéme hneď od začiatku liečby inzulínom (5). Najjednoduchšou schémou rotácie je rozdelenie preferovanej injekčnej zóny, t. J. Brucha, na kvadranty a prepínanie kvadrantov každý týždeň v smere hodinových ručičiek (obrázok). Školenie pacientov musí riešiť potrebu meniť miesta vpichu každý deň (jednotlivé injekcie by mali byť od seba vzdialené najmenej 2,5 cm, aby nedošlo k opakovanému poraneniu tkaniva) a každý týždeň zvoliť iné miesta vpichu.
Ihly, ktoré sa dnes používajú pre inzulínové perá, sú mimoriadne jemné a špeciálne brúsené. Preto by sa mali po každej injekcii vymeniť, pretože hrot môže byť tupý a po jednej injekcii sa môže poškodiť povlak na ihle. Pravidelná výmena ihiel po každej injekcii zaisťuje nielen bezbolestnú injekciu, ale má tiež pomôcť zabrániť rozvoju lipohypertrofie.
Aby bolo možné bezpečne podať inzulín do podkožného tukového tkaniva, je potrebné, aby ihla inzulínového pera prenikla iba cez pokožku (epidermis a dermis) (obrázok 2). Celková hrúbka epidermy a dermy vo všetkých oblastiach vpichu je iba asi 2 mm, bez ohľadu na hmotnosť, vek a pohlavie pacienta.
Preto sú skoro vo všetkých prípadoch postačujúce krátke ihly. Pri použití takýchto moderných, krátkych ihiel s dĺžkou 4 - 5 mm nie je potrebné vytvárať kožné záhyby, čo je často náročné a robí sa nesprávne. Injekcia s kratšou ihlou je samozrejme tiež oveľa menej bolestivá alebo úplne bezbolestná. Týmto spôsobom sa dá vyhnúť nežiaducim injekciám do svalov aj v oblastiach a u pacientov s tenkou vrstvou tuku. V jednotlivých kazuistických prípadoch sa dá dokonca dokázať, že obzvlášť hlboká injekcia do tukového tkaniva s dlhými ihlami vedie k zlej absorpcii inzulínu u obéznych pacientov. Takže v súčasnosti neexistujú žiadne argumenty v prospech použitia dlhých ihiel na pero na injekciu inzulínu.
Ak sa pri použití krátkych ihiel zistí po odstránení ihly zvýšený spätný tok inzulínu z prepichovacieho kanála, odporúča sa injekciu rozdeliť na dva rôzne injekčné body. Podľa našich skúseností to dáva zmysel z jednej dávky viac ako 30 jednotiek. Toto opatrenie tiež zaisťuje účinné vstrebávanie inzulínu.
Nesprávne použitie inzulínových pier
Aj pri veľkej fantázii je ťažké si predstaviť, aké bizarné chyby môžu pacienti pri používaní inzulínových pier urobiť.
Začína sa to vložením inzulínových náplní a pripojením ihiel. Je prekvapujúce, že sa často používajú perá a inzulínové náplne od rôznych výrobcov, čo môže viesť k problémom s kompatibilitou a nepresnostiam merania. V niektorých prípadoch dochádza k takmer neuveriteľným chybám, ako je napríklad injekcia so zapnutým ochranným krytom alebo jednoducho otočenie dávkovacieho kolieska späť namiesto stlačenia injekčného tlačidla.
Bohužiaľ, prekvapivo často, aj po dlhom období cukrovky existuje neverbálny skrytý strach z injekcie. To môže byť pre pacienta také psychologické, že sa vyhýba jednotlivým alebo dokonca všetkým injekciám.
Na záver nemožno dostatočne zdôrazniť, že pre úspech liečby je nevyhnutne dôležité, aby pacient aktívne demonštroval, ako používať injekčné pomôcky a ako si pravidelne injektovať inzulín. V mnohých prípadoch vedie toto jednoduché opatrenie k objasneniu nejasného priebehu cukru a k podstatnému zlepšeniu kontroly cukrovky. ▄
DR. med. Andreas Liebl
Vedúci oddelenia interného lekárstva, Centrum pre cukrovku a metabolické choroby, m & i-Fachklinik Bad Heilbrunn
Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.