Jednoduchá steatóza alebo nealkoholická steatohepatitída
Čoraz viac štúdií naznačuje, že tuční ľudia - aj bez riskantného požívania alkoholu - majú rozvinuté závažné ochorenia pečene častejšie ako ľudia s normálnou hmotnosťou. Štúdia s 4758 nealkoholikmi ukázala, že obézni ľudia zomierali štyrikrát častejšie na cirhózu, alebo preto museli byť hospitalizovaní ako štíhli ľudia po dobu 15 rokov, zatiaľ čo riziko nadváhy bolo asi dvakrát vyššie. Pacienti s rizikom fibrózy, ako je obezita alebo inzulínová rezistencia, by preto mali byť vyšetrení špeciálne na ochorenia pečene, a to aj bez ďalších rizikových faktorov, požaduje profesor Vlad Ratziu z parížskeho Hôpital Pitié-Salpêtrière. V rozhovore s Nicolou Siegmund-Schultzeovou odborník vysvetľuje najlepší spôsob diagnostického postupu, pretože iba laboratórne testy na pečeňové enzýmy nestačia.
Publikované: 21. 11. 2005, 8:00
Výskum a prax: Ako a ako často by mali praktickí lekári vyšetrovať pacientov s nadváhou a/alebo inzulínom rezistentných na ochorenie pečene?
Profesor Vlad Ratziu: Medzi odborníkmi panuje zhoda v tom, že takéto rutinné kontroly sú u tejto skupiny pacientov nevyhnutné, nie však to, ktoré vyšetrovacie metódy sú skutočne zmysluplné. Samotné laboratórne testy na pečeňové enzýmy podľa môjho názoru nestačia, pretože napríklad hodnoty u relatívne veľkého počtu ľudí s nealkoholickou steatohepatitídou (NASH) sú stále v normálnom rozmedzí. Podľa štúdie z tohto roku má dokonca len jeden z piatich s pokročilou fibrózou pečene normálne hladiny ALT. Zvýšené transaminázy sú však samozrejme indikáciou zhoršenej funkcie pečene a má zmysel nechať si ich stanoviť.
Určite by som urobila ultrazvukové vyšetrenie, pretože takto sa dá zistiť aspoň silná steatóza, často však nie miernejšia.
FuP: Ako často by ste odporúčali ultrazvukové vyšetrenie?
Ratziu: Dnes poznáme riziká fibrózy pečene celkom dobre: obezita, najmä u osôb starších ako päťdesiat rokov, výrazná inzulínová rezistencia, vysoký krvný tlak, zvýšené triglyceridy, diabetes mellitus: u všetkých týchto pacientov sa musí vyšetriť, či neobsahujú pečeňové ochorenia, ak lekár určí jeden z týchto rizikových faktorov. A potom frekvencia vyšetrení závisí od jednotlivých nálezov. Pri normálnej funkcii pečene by sa pečeň mala vyšetrovať aj ultrazvukom raz ročne. Ak existujú dôkazy o nejakej forme patologickej zmeny, takéto neinvazívne vyšetrenia by sa mali robiť častejšie, napríklad každých šesť mesiacov. Mala by sa zvážiť aj terapia, napríklad diabetický program pre diabetikov.
FuP: Existujú nové neinvazívne markery, ktoré naznačujú fibrózu pečene?
Ratziu: V našej nemocnici používame krvný test s názvom Fibrotest pre vysoko rizikových pacientov, napríklad ľudí s chronickým ochorením pečene, chronickou infekciou alebo súbežnou infekciou vírusom hepatitídy B alebo C. Na základe piatich zložiek v krvi umožňuje test odhadnúť stupeň fibrózy v pečeni. Test sa stáva ešte zmysluplnejším v kombinácii so špeciálnym ultrazvukovým vyšetrením, elastografiou. V štúdii s približne 2300 pacientmi s metabolickým syndrómom sa zistilo, že 2,8% podskupiny s poruchou metabolizmu lipidov malo premosťujúcu fibrózu, 10% bolo to v podskupine diabetikov.
FuP: Ako sa z tukovej pečene vyvinie steatohepatitída?
Ratziu: Teraz vieme, že strava bohatá na tuky a cukor zvyšuje aktivitu transkripčných faktorov v pečeňových bunkách, ktoré stimulujú syntézu prozápalových cytokínov. Alkohol a bakteriálne zložky môžu tento proces zintenzívniť. Steatohepatitída zase podporuje rozvoj inzulínovej rezistencie. A teraz vieme, že ľudia s inzulínovou rezistenciou sú okrem iného vystavení väčšiemu riziku vzniku rakoviny.
Štúdia zverejnená v tomto roku ukázala: Ak je hodnota glukózy v krvi nižšia ako 5 mmol/l, riziko rakoviny pečene upravené podľa veku je normálne. Ak je hodnota glukózy v krvi medzi 7 a 7,7, riziko je už zvýšené o 45 percent a pri hodnotách nad 7,8 mmol/l o 72 percent. Inými slovami, skutočne musíme urobiť všetko, čo je v našich silách, aby sme potlačili inzulínovú rezistenciu pacienta - predovšetkým samozrejme motiváciou zmeniť jeho životný štýl, a ak to nepomôže, ako u väčšiny pacientov, farmakologickými prostriedkami. Veľkou výzvou pre liečbu je vysoká komorbidita, napríklad s poruchami metabolizmu lipidov a tieto ďalšie choroby si tiež vyžadujú liečbu.
Neinvazívne metódy môžu pacientovi zachrániť biopsiu pečene
Neinvazívne metódy na štúdium zápalovej aktivity v pečeni a fibrózy orgánov je v Nemecku potrebné rozširovať intenzívnejšie ako doteraz, uviedol v rozhovore pre „Research and Practice“ profesor Stefan Zeuzem z univerzitnej kliniky v Homburgu/Saar. Niektorých pacientov by mohli ušetriť pečeňové biopsie bez obáv zo straty diagnostickej istoty.
„U pacientov s chronickým ochorením pečene, najmä u pacientov s chronickou infekciou hepatitídou B a/alebo C, je vhodné kombinovať fibrotest, laboratórny test, so špeciálnym ultrazvukovým vyšetrením, elastografiou (FibroScan),“ uviedla Zeuzem. Ultrazvukové vyšetrenie meria pružnosť pečene a v spojení s fibrotestom umožňuje veľmi dobre vyhodnotiť stupeň fibrózy v pečeni.
Štúdia z februára tohto roku (Gastroenterology 128, 2005, 343) ukázala, že pri kombinácii týchto neinvazívnych vyšetrení s citlivosťou 84 percent sa stanoví stupeň fibrózy v pečeni o dva alebo menej a o 95 percent vyššie stupne fibrózy. Výsledky vyšetrenia bioptického materiálu slúžili ako porovnanie v štúdii.
Kombinácia FibroScanu a Fibrotestu je vhodná aj na sledovanie pokroku pacienta.
„Môže mať dokonalý zmysel vykonať základné vyšetrenie pacientovej pečene,“ hovorí gastroenterológ. „Mali by ste však použiť aj tieto dve neinvazívne metódy, pretože - na rozdiel od biopsie - ich môžete použiť na zhodnotenie priebehu ochorenia v krátkych intervaloch.“
Napríklad medzi dvoma biopsiami pečene by mal byť aspoň päť rokov, pretože histologické vyšetrenie po kratších intervaloch neukáže vôbec žiadnu zmenu. Elastografiu v kombinácii s fibrotestom je možné vykonať každý rok po základnom vyšetrení a získať informácie o tom, či a ak áno, ako veľmi choroba postupuje. „Takto môžete zachrániť biopsiu pacientov,“ povedal Zeuzem. (nsi)