Kardiologické hodnotenie pred nekardiálnym chirurgickým zákrokom prečo, kedy a ako

hodnotenie

Kardiologické hodnotenie pred nekardiálnym chirurgickým zákrokom: prečo, kedy a ako?

Autor: admin_neuropain | Značky: | Komentáre: 0 | 17. októbra 2017

Chirurgický zákrok bol vždy obávanou záležitosťou tak pre pacienta, ako aj pre lekársky tím. Závažnosť základného ochorenia, stres spojený s intervenciou, chirurgická technika, anestéziologické techniky, vývoj a pooperačné zotavenie sú faktory, ktoré majú výrazný vplyv na kardiovaskulárnu a všeobecnú perioperačnú morbiditu a mortalitu. Z tohto dôvodu je pre priaznivú krátkodobú a dlhodobú prognózu nevyhnutné správne vyhodnotenie a riadenie kardiovaskulárneho stavu a predoperačného srdcového rizika pri nekardiálnych chirurgických výkonoch. Správnym predoperačným manažmentom je konečným cieľom prevencia komplikácií, zníženie úmrtnosti, ako aj optimalizácia nákladovej efektívnosti operačného aktu.

Aby bol algoritmus predoperačného prístupu z hľadiska kardiovaskulárneho rizika efektívny, musí ho dobre poznať akýkoľvek multidisciplinárny tím lekárov, ktorý zahŕňa praktického lekára alebo rodinného lekára, ambulantného alebo nemocničného kardiológa, anestéziológa, chirurga a špecialistu na zotavenie. . Je mimoriadne dôležité vybrať pacientov, ktorí by mali byť pred plánovaným zákrokom odoslaní ku kardiológovi, ako dlho pred zásahom a za akým účelom (hodnotenie rizika, zmena riadenia, následné monitorovanie atď.)

Vyhodnotenie typu operácie

Podľa najnovšej príručky, ktorú vypracovala Európska kardiologická spoločnosť v roku 2014, sú typy plánovaných chirurgických zákrokov klasifikované podľa odhadovaného rizika kardiovaskulárnej smrti alebo infarktu myokardu po 30 dňoch (odhad, ktorý sa však nezohľadňuje). komorbidity pacienta). Chirurgické riziko v závislosti od intervencie je teda:

  • znížené (˂1%, napr .: menšie oftalmologické, endokrinologické operácie štítnej žľazy, zubné, ortopedické a urologické zákroky, chirurgické zákroky na prsiach, rekonštrukčné chirurgické zákroky);
  • stredne pokročilý (1 - 5%, napr .: ORL, veľká ortopedická, urologická a gynekologická chirurgia, neurochirurgické zákroky, intraperitoneálna chirurgia: splenektómia, cholecystektómia atď.);
  • vysoké (> 5%, napr. vaskulárna a aortálna chirurgia, revaskularizácia alebo amputácia dolných končatín, duodeno-pankreas, chirurgia pečene, transplantácia pečene a pľúc, veľká hrudná chirurgia - pneumonektómia).

Užitočnosť klasifikácie spočíva v tom, že v praxi môže väčšina pacientov so stabilným srdcovým ochorením podstúpiť menšie a stredné rizikové intervencie bez dodatočného kardiologického posúdenia (čo v skutočnosti vyžaduje zbytočný čas a zdroje pre pacienta a lekársky systém). Na hodnotenie a/alebo optimalizáciu lekárskej liečby sa preto odošlú iba selektívne ku kardiológovi v závislosti od osobného profilu kardiovaskulárneho rizika. Na druhej strane je potrebné pri predoperačnom hodnotení brať do úvahy multidisciplinárny tím u pacientov s vysokým rizikom z hľadiska typu chirurgického zákroku a vysokým kardiovaskulárnym rizikom ochorenia.

Potreba predoperačného vyšetrenia závisí aj od naliehavosti príslušného zákroku. Závažné mimoriadne udalosti (napríklad prasknutie aneuryzmy aorty, polytrauma alebo viscerálna perforácia) nebudú mať priebeh ovplyvnený predoperačným srdcovým vyšetrením, ktorý by mohol iba oddialiť život zachraňujúci chirurgický zákrok. Zároveň v urgentných, ale nie závažných situáciách (revaskularizácia pri akútnej ischémii dolných končatín, intestinálna oklúzia) môže predoperačné hodnotenie ovplyvniť terapeutické opatrenia na zníženie rizika, ale neovplyvní rozhodnutie o vykonaní intervencie; alebo identifikácia srdcového rizika môže byť vodítkom pri výbere typu intervencie (napríklad: intervenčná revaskularizácia verzus bypass), ako aj anestetickej techniky.

Hodnotenie rizika kardiovaskulárnych chorôb

V rámci nekardiálnej chirurgie sú najviac exponovaní pacienti s dokumentovanou ischemickou chorobou srdca, dokonca asymptomatickou, s dysfunkciou ľavej komory srdca (srdcovým zlyhaním), s chlopňovými chorobami a významnými arytmiami. To všetko sú významné problémy najmä pri operáciách staršej dospelej populácie, kde prevládajú ischemické choroby a degeneratívne valvulopatie.

V priebehu času bolo vyvinutých niekoľko indexov rizika, ktoré sa pokúšajú dať do súvislosti klinické charakteristiky pacienta s perioperačnou srdcovou morbiditou a mortalitou, najznámejší je Leeov index (1999), ktorý obsahuje 5 klinických determinantov, a to: anamnéza srdcových chorôb ischemická cievna mozgová príhoda (BCI), cerebrovaskulárne ochorenie, srdcové zlyhanie, diabetes mellitus závislý od inzulínu a poškodenie obličiek, šiestym faktorom bol vysoko rizikový chirurgický zákrok. Tento index sa však považuje za neoptimálny pre hodnotenie pacientov s viacerými rizikovými faktormi a na druhej strane za zastaraný v kontexte modernej liečby BCI a chirurgického a anestetického manažmentu. Na odhadnutie individuálneho rizika infarktu myokardu a intra- a pooperačnej zástavy srdca bol vytvorený nový prediktívny model NSQIP. Vypočítava sa interaktívne pomocou prístupu na web chirurgickariskalculator.com a odporúča sa používať v spojení so starým Leeovým skóre.

Neinvazívne paraklinické vyšetrenie pomocou pokojového elektrokardiogramu a srdcového ultrazvuku sa tiež uskutoční iba vo vybraných prípadoch u symptomatických pacientov s klinickými rizikovými faktormi alebo plánovaných na vysoko rizikové zákroky. Úlohou echokardiografie je hlavne stratifikácia rizika a vedenie terapeutického správania pri detekcii dysfunkcie ľavej komory, ischémie myokardu a hemodynamicky významných valvulopatií.

Neinvazívne vyšetrenie na ischémiu myokardu (pomocou záťažového testu EKG, stresového alebo farmakologického stresového ultrazvuku, scintigrafie, MRI alebo angio-CT) je určite indikované u pacientov s viacerými klinickými rizikovými faktormi (anamnéza infarktu myokardu, mŕtvica, chronické ochorenie obličiek, diabetes mellitus), ako aj vysoko rizikové chirurgické zákroky u pacientov s viac ako 2 klinickými rizikovými faktormi; odporúča sa tiež pri chirurgických zákrokoch s vysokým alebo stredným rizikom as 1-2 klinickými rizikovými faktormi. Rovnako je zriedka indikovaná koronárna angiografia pri predoperačnom vyšetrení, napríklad pri akútnom STEMI a iných druhoch akútnych koronárnych syndrómov alebo nekontrolovanej angíne pectoris s vhodnou medikáciou, ale nie je indikovaná u stabilných pacientov, ktorí budú vykonávať operácie s nízkym rizikom.

Predoperačné stratégie znižovania rizika

V mnohých situáciách, keď sú pacienti plánovaní na elektívny (urgentný) chirurgický zákrok odoslaní ku kardiológovi, je po fáze stanovenia predoperačného rizika nevyhnutné a užitočné znížiť toto riziko optimalizáciou lekárskej alebo intervenčnej liečby. Z lekárskeho hľadiska to spočíva hlavne v adekvátnej kontrole krvného tlaku, ischemickej choroby, arytmií a srdcových funkcií a zameriava sa na správne podanie určitých skupín liekov, ktoré môžu priamo ovplyvniť priebeh chirurgického zákroku a anestézie: betablokátory, statíny, diuretiká, perorálne antikoagulanciá a protidoštičkové látky.

Vo vybraných prípadoch (zvyčajne po vyšetrení a známkach rozsiahlej ischémie) môže kardiológ odporučiť intervenčnú revaskularizáciu pred nekardiálnym chirurgickým zákrokom. Je to preto, lebo nekardiálny chirurgický zákrok predstavuje riziko nerovnováhy medzi nutnosťou a požiadavkou na okysličenie tkaniva s tvorbou potenciálneho infarktu myokardu nie na nestabilných plakoch, ale na fixných stenózach vhodných na zavedenie stentu. Po revaskularizácii bude operácia naplánovaná po dohode s kardiológom, pri dodržaní časových kritérií povinnej dvojitej protidoštičkovej liečby bez prevzatia neprijateľného hemoragického operačného rizika.

Špecifické klinické stavy

Pacientom so srdcovým zlyhaním plánovaným na stredne alebo vysoko rizikový chirurgický zákrok sa odporúča echokardiograficky vyhodnotiť funkciu ĽK a/alebo biologicky dávkovaním natriuretických peptidov - pokiaľ sa toto hodnotenie nedávno neurobilo. Podľa potreby budú terapeuticky optimalizované podľa pokynov ESC. Ak bolo srdcové zlyhanie novo diagnostikované a je to možné, nekardiálna chirurgia sa oneskorí najmenej o 3 mesiace, čas potrebný na optimalizáciu a titráciu lekárskej liečby a prípadne na zlepšenie funkcie ĽK.

Chirurgický zákrok sa oneskorí v prípade závažnej nekontrolovanej hypertenzie, ale nie v prvom alebo druhom stupni (systolický TK ~ 180 mmHg, diastolický TK ~ 110 mmHg)

Medzi valvulopatiami predstavuje zvláštnu situáciu tesná aortálna stenóza, stav s veľmi vysokým operačným rizikom. Ak je táto diagnóza stanovená pred plánovaným vysoko rizikovým nekardiálnym zákrokom, najskôr sa vykoná náhrada aortálnej chlopne (alebo v niektorých prípadoch TAVI alebo balónová valvuloplastika), a to aj u asymptomatických pacientov, ak neexistujú žiadne kontraindikácie. na srdcový zásah. U asymptomatických pacientov so stenózou pevnej aorty sa však môže zvážiť elektívna chirurgia s nízkym alebo stredným rizikom.

V neposlednom rade je potrebné poznamenať, že akýkoľvek srdcový stav diagnostikovaný ako nestabilný povedie k zrušeniu alebo odloženiu nekardiálnej operácie. Kardiologická, lekárska alebo intervenčná pohotovosť bude vyriešená a o ďalšom postupe bude diskutovať multidisciplinárny tím.

Európske usmernenie vyvinuté ESC a ESA v roku 2014, revidované v konkurencii s usmerneniami ACC/AHA, poskytuje viac objasnení týkajúcich sa hodnotenia a kardiologického manažmentu pacientov podrobujúcich sa nekardiálnym chirurgickým zákrokom a stanovuje praktický algoritmus pre toto hodnotenie, musí vedieť multidisciplinárny tím zapojený do krátkodobej a dlhodobej lekárskej starostlivosti, počnúc rodinným lekárom.

Pretože sa veľké množstvo chirurgických zákrokov vykonáva pravidelne a v priestoroch ich úspechu musí byť zohľadnená starostlivá príprava operácie, je potrebné v primeranom čase pred operáciou vykonať odporúčanie pacientov s kardiovaskulárnym rizikom na predoperačné kardiologické vyšetrenie. na dôsledné stanovenie rizika a na účinnosť opatrení na jeho zníženie. V ideálnom prípade by sa malo hodnotenie začať ambulantne, a nie na základe plánovanej hospitalizácie pre chirurgický zákrok, pretože v posledných prípadoch môžu byť sankcie oneskorené a/alebo zbytočne predlžujú hospitalizáciu a ich náklady.

BIBLIOGRAFIA

Pokyny ESC/ESA z roku 2014 týkajúce sa nekardiálnej chirurgie: kardiovaskulárne hodnotenie a manažment. Eur Heart J 2014; 35: 2383-2431

Patrascu Natalia
Kardiologický špecialista, Kompetencie: všeobecná echokardiografia, špeciálna echokardiografia (transesofageálna, farmakologický stres, nové techniky), Dopplerov cievny ultrazvuk

Zdravie je vaša najlepšia hodnota a zaslúži si všetku pozornosť.Pre termíny a ďalšie informácie nás kontaktujte na č. telefonicky: 0787 742 218 alebo 021/313,78,69.