Kašeľ u dospelých Po príčine liečte PZ - Pharmazeutische Zeitung

Akútny kašeľ sa často vyskytuje pri vírusovej nádche, ale môže byť tiež príznakom vážnych chorôb./Foto: Shutterstock/Rido

Až tretina Európanov kašle (1). Môžu to byť veľmi rôzne príčiny a príležitosti. Symptomatická liečba je často dostatočná. Nie je to tak zriedkavé, že je lepšie zistiť a liečiť skutočnú príčinu. Základné ochorenie by mohlo ohroziť život alebo aspoň dlhodobo zhoršiť jeho kvalitu.

Najprv sa však pozrite na fyziológiu, pretože reflex kašľa sa dá vyvolať rôznymi spôsobmi (2). V epiteli nosa, hrdla, hrtana a priedušiek sa nachádzajú vlákna Aδ a C nervu vagus, ktoré v reakcii na mechanické a chemické podnety prenášajú svoje signály do centra kašľa v mozgovom kmeni (medulla oblongata). Túto informáciu dostáva aj mozog. Hlboká inšpirácia sa spúšťa z určitého prahu stimulu. Potom epiglottis (epiglottis) a hlasové záhyby uzavrú hrtan. Výdychové svaly vytvárajú tlak a pri náhlom otvorení hrtana prúdi veľmi rýchle prúdenie vzduchu von: kašeľ. Cudzie telesá a sekréty sú unesené a vyhodené (vykašliavanie). Ľudia môžu tiež ľubovoľne kašlať cez mozog.

Ďalším mechanizmom je rinosinusitída. Staršia hypotéza predpokladá cestu hlienu na zadnej strane hltana, ktorá dráždi nervové zakončenia (postnasálne kvapkanie). Hltan je inervovaný vagovými, glossofaryngeálnymi a trigeminálnymi nervami. Novšia hypotéza predpokladá zápalový proces, pri ktorom sa pomocou mediátorov dráždia vlákna trojklanného nervu v nosovej a sínusovej sliznici.

Podráždenie reflexu kašľa môže spôsobiť aj podráždenie vonkajšieho zvukovodu (Arnoldov nerv, vetva vagusu) a viscerálna pleura, „pľúcna membrána“, ktorá pokrýva pľúca zvonku.

Chronické srdcové choroby môžu tiež viesť k kašľu. Stuhnutie pľúcneho parenchýmu v dôsledku preťaženia pľúc v prípade srdcového zlyhania alebo chlopne vitia (porucha srdcovej chlopne) tiež spúšťa reflex kašľa prostredníctvom strečových receptorov.

Mediátory zápalu, ako sú tachykiníny, bradykiníny alebo prostaglandíny, môžu zvýšiť alebo znížiť citlivosť reflexu na rôznych úrovniach. Potom kašlete na najnižšie koncentrácie znečisťujúcich látok v ovzduší.

Klasifikácia podľa dĺžky trvania

Nové usmernenie Nemeckej spoločnosti pre pneumológiu a respiračnú medicínu pre „Diagnostiku a liečbu dospelých pacientov s kašľom“ (2) klasifikuje symptóm podľa jeho trvania. Kašeľ môže byť suchý alebo produktívny, to znamená, že podporuje viac alebo menej vylučovanie.

Vidíme akútny kašeľ (trvajúci menej ako dva týždne) pri vírusových prechladnutiach, alergickej rinokonjunktivitíde, bronchiálnej astme, aspirácii, inhalácii toxínov a dráždivých látok, ako aj pri pľúcnej embólii, pneumotoraxe a srdcovom zlyhaní.
Subakútny kašeľ (dva až osem týždňov) sa môže vyskytnúť po vírusovej rinosinusitíde, po infekčnej bronchitíde s bronchiálnou hyperreaktivitou, po pertussis, infekcii adenovírusom alebo mykoplazmou a pri zápale pľúc s pleurézou a bez nej.
Chronický kašeľ (dlhší ako osem týždňov) sa vyskytuje pri všetkých chronických ochoreniach dýchacích ciest a pľúc, ale napríklad aj pri gastroezofageálnom refluxe, prekrvení pľúc a endokarditíde. Lekár a lekárnik by mali myslieť aj na nežiaduce účinky liekov, napríklad pri ACE inhibítoroch.

Po vylúčení všetkých príčin sa hovorí o chronickom idiopatickom kašli .

Komplexná diagnostika

Hojnosť možných, dokonca život ohrozujúcich príčin si vyžaduje komplexnú diagnostiku lekára - minimálne u pacientov so subakútnym a chronickým kašľom. Ak sa zistí príčina, zameria sa na príčinnú liečbu. Symptomatická liečba sa používa, kým nie je účinná liečba.

Existujú hrozivé nálezy, ktoré si vyžadujú okamžitú ďalšiu diagnostiku a liečbu, napríklad vykašliavanie krvi, pokojová dýchavičnosť, chrapot, horúčka nad 38,5 ° C alebo cyanóza. To samozrejme platí aj pre podozrenie na tuberkulózu alebo srdcové zlyhanie. O inhalačných noxách je potrebné uvažovať napríklad v prípade nehôd alebo histórie fajčenia s viac ako 35 rokmi balenia („roky balenia“: počet cigariet v balení okolo 20 spotrebovaných denne vynásobený počtom rokov fajčenia).

V prípade subakútneho kašľa lekár vyhľadáva faktory prostredia a predchádzajúce exacerbácie ako astma, sinusitída alebo CHOCHP. Ak je možné tieto príčiny vylúčiť, je najpravdepodobnejšia postvírusová rinosinusitída, čierny kašeľ (čierny kašeľ) alebo nešpecifická bronchiálna hyperreaktivita.

Obrázok: Diagnostika chronického kašľa; po (2)

Diagnóza chronického kašľa je rozsiahlejšia (grafická). Najbežnejšími príčinami sú srdcové a neurologické choroby, ako aj lieky ako ACE inhibítory alebo gliptíny. Pri röntgenovom vyšetrení hrudníka v dvoch rovinách a teste pľúcnych funkcií môže pľúcny lekár diagnostikovať zvyčajne viac ako polovicu prípadov.

Ak je test na hyperreaktivitu priedušiek negatívny, astmu môžete takmer vylúčiť. Proti nemu hovorí aj výdychový oxid dusnatý (FeNO) pod 50 ppb. ORL vyšetrenie objasňuje choroby horných dýchacích ciest, napríklad nádchu, zápal prínosových dutín, cudzie telesá alebo nádory.

Röntgen pľúc (rez v dvoch rovinách): Pneumónia je viditeľná v hornom laloku pľúc vpravo (segment 2)./Foto: Shutterstock/Vanzittoo

V prípade eozinofílie v spúte a zvýšených hodnôt FeNO bez astmy možno uvažovať o (zriedkavej) eozinofilnej bronchitíde (graficky). Ak stále existujú nezodpovedané otázky, skenovanie pomocou hrudnej počítačovej tomografie (CT) môže odhaliť ďalšie ochorenia a v prípade potreby je možné vykonať bronchoskopiu. Iba ak všetky predchádzajúce nálezy nevysvetľujú kašeľ, možno hovoriť o chronickom idiopatickom kašli.

Kauzálna liečba (sub) akútneho kašľa

Najbežnejšou príčinou akútneho kašľa je vírusová nádcha, to znamená nádcha, zápal prínosových dutín, zápal hltanu, zápal hrtana alebo zápal priedušiek. Izolovanú akútnu bronchitídu môžu spôsobiť aj baktérie ako Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae alebo Bordetella pertussis, zatiaľ čo izolovanú akútnu sinusitídu môžu spôsobiť streptokoky alebo Haemophilus influenzae.

Antibiotická terapia je indikovaná, iba ak bola diagnostikovaná bakteriálna infekcia. V opačnom prípade môže tím lekární odporučiť symptomatickú liečbu, ktorá rozlišuje napríklad medzi suchým a produktívnym kašľom (pozri tiež nasledujúci článok o fytoterapii kašľa).

Postvírusová rinosinusitída môže trvať až dvanásť týždňov a patrí tak do kategórie „subakútna“ alebo „chronická“. Zvyčajne sa uzdraví bez ďalšej liečby (2). Postinfekčný kašeľ po vírusovej infekcii horných a dolných dýchacích ciest zvyčajne ustúpi do ôsmich týždňov bez ďalšej kauzálnej liečby. Ak pretrváva, lekár môže predpísať inhalačné kortikosteroidy (ICS). Ak je zistiteľná porucha obštrukčnej ventilácie, môžu pomôcť aj inhalační β2 agonisti.

Častou príčinou subakútneho postinfekčného kašľa je čierny kašeľ - dokonca aj u dospelých. Pretože očkovanie v detstve neposkytuje celoživotnú ochranu, mali by lekári a lekárnici vždy poukazovať na posilňovaciu vakcináciu proti čiernemu kašľu. Hlavným príznakom sú záchvaty kašľa podobné Staccatu. Priama kultúrna detekcia Bordetella pertussis ani sérologický test nie sú, bohužiaľ, dostatočne spoľahlivé. Antibiotiká prvej voľby sú makrolidy, ale sú účinné iba v počiatočnej fáze (desať dní) infekcie (3). Antitusiká môžu poskytnúť úľavu, ale ICS nie.

Subakútny kašeľ môžu spôsobiť aj ďalšie patogény, napríklad Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae.

Pri alergickej rinopatii (často so sínusitídou, konjunktivitídou, faryngitídou, laryngitídou) je vyhýbanie sa alergénu a jeho znecitlivenie (špecifická imunoterapia) kauzálnym prístupom. V opačnom prípade môže farmaceutický tím ponúknuť symptomatickú liečbu, napríklad kromoglicínom alebo antihistaminikami blokujúcimi H1, a nedávno tiež lokálnymi (nosovými) kortikoidmi.

V prípade malých detí a starých ľudí, ktorí akútne kašlú, treba myslieť aj na prehltnuté predmety (ašpirácie) a okamžite vyhľadať lekára. Röntgen alebo lepšia CT diagnóza by mala ukazovať aspirát. Lekár môže odstrániť cudzí materiál pomocou bronchoskopu.

Núdzovou situáciou sú aj inhalačné nehody, napríklad s plynmi, parami, prachom alebo dymom, ktoré sú často spojené s konjunktivitídou, rinitídou a bronchitídou a sú sprevádzané akútnym kašľom. Odporúča sa opatrnosť: Toxický pľúcny edém sa môže vyskytnúť niekoľko hodín po nehode. Inhalačné vysoké dávky kortikosteroidov sú liekom prvej voľby.

Foto: Fotolia/M.Drr & M.Frommherz

Akútny kašeľ môže byť tiež príznakom závažných pľúcnych ochorení, ako je zápal pľúc. Podozrenie na diagnózu umožňuje kašeľ, ktorý je tvorený príznakmi, občas s krvavým spútom, ako aj s horúčkou, dýchavičnosťou, bolesťami na hrudníku a cyanózou. Dôkazom je röntgenové vyšetrenie hrudníka. Pri zápale pľúc sú antibiotiká potrebné čo najskôr. Antitusiká vám môžu pomôcť zaspať. To, či expektoranciá zlepšujú priebeh choroby, je kontroverzné; symptomaticky môžu byť užitočné.

Pľúcna embólia môže tiež viesť k akútnemu kašľu, pričom jednoznačne prevažujú zvyšné príznaky. Porucha obehu môže byť smrteľná. Preto je v popredí liečebná terapia. Zavolajte sanitku!

Kauzálna liečba chronického kašľa

Ak pacient trpí chronickými ochoreniami horných dýchacích ciest, ako sú nos a jeho dutiny, hltan, mandle alebo hrtan, je nutná ORL lekárska rehabilitácia, v prípade potreby aj chirurgicky. Podráždenie vonkajšieho zvukovodu (Arnoldov nerv) sa musí liečiť lokálne, napríklad lokálnymi dezinfekčnými gázami, protizápalovými alebo antibiotickými ušnými kvapkami.

Chronická neobštrukčná bronchitída môže pretrvávať s produktívnym kašľom väčšinu dní v roku (najmenej dva roky). Nikotínová abstinencia je predpokladom zlepšenia. Dlhodobé účinky sekretolytík sú kontroverzné.

Non-CF bronchiektázia, to znamená abnormálne vydutie v prieduškách bez cystickej fibrózy, sa prejavuje chronickým kašľom s veľkým množstvom spúta. Potom je užitočná fyzioterapeutická dýchacia terapia slizovými mobilizačnými prístrojmi. Účinné sú aj dlhodobo pôsobiace β2 agonisty alebo anticholinergiká. U dospelých existuje len málo vedeckých dôkazov o secretolytikách a inhalačných látkach, ako je hyperosmolárny soľný roztok, manitolový prášok alebo rekombinantná ľudská DNáza (dornáza alfa). Antitusiká pôsobia proti mobilizácii sekrétov a sú relatívne kontraindikované.

Akútne exacerbácie bronchiektázie bez CF sa liečia tiež antibiotikami. Ak sa zistí výskyt Pseudomonas, použijú sa inhalačné antibiotiká, napríklad kolistín alebo tobramycín (4).

U pacientov s cystickou fibrózou je kašeľ iba jedným z mnohých problémov. To je miesto, kde sa vyvíja bronchiektázia s extrémne tvrdým hlienom. Ošetrenie je zložité a malo by sa vykonávať podľa aktuálneho usmernenia (5).

V rukách špecialistov sú aj pacienti s intersticiálnymi pľúcnymi chorobami, ktoré sú spôsobené poškodením spojivového tkaniva obklopujúceho alveoly. To vedie k rozsiahlemu zápalu a fibrotickému zjazveniu v pľúcach. Tieto choroby majú rôzne príčiny a často sú spojené so suchým kašľom a námahovou dýchavičnosťou. Oboje môže byť ťažko terapeuticky prístupné, najmä s pokročilým zjazvením pľúc. Včasná diagnostika je rozhodujúca.

Pálenie záhy sa nespáli iba v oblasti hrudníka. Gastroezofageálny reflux môže vyvolať záchvaty kašľa, ale iba ak je už prítomný hypersenzitívny reflex kašľa./Foto: Adobe Stock/fizkes

V lekárni sú naopak pacienti s refluxom dobre známi. Nie každý kašle. Gastroezofageálny reflux môže viesť k záchvatom kašľa, iba ak už existuje hypersenzitívny reflex kašľa. Účinok blokátorov protónovej pumpy na kašeľ je a zostáva kontroverzný. Na druhej strane sa javí ako efektívne zdvíhanie hlavovej časti postele a znižovanie hmotnosti. Antirefluxné operácie na liečbu kašľa sú užitočné iba po podrobnej diagnostike a u starostlivo vybraných pacientov.

Lekár a lekárnik by mali venovať osobitnú pozornosť kašľu vyvolanému liekmi. Všetky ACE inhibítory zvyšujú citlivosť reflexu kašľa, ale iba 5 až 10 percent pacientov trpí chronickým kašľom. Jaskyňa: Po vysadení ACE inhibítora môže kašeľ pretrvávať tri týždne. Amiodarón, metotrexát, bleomycín, mitomycín C, busulfán a mykofenolátmofetil spôsobujú intersticiálne pľúcne ochorenia s hlavným príznakom suchého kašľa. Beta blokátory môžu spúšťať astmu.

Symptomatické terapie

Kašeľ sa často považuje za triviálny a lieči sa čisto symptomaticky. Ak dôjde k nezisteniu závažnej príčiny, môže dôjsť k trvalému poškodeniu zdravia. Symptomatická terapia je iba oprávnená,

ak lekár skutočne nenájde príčinu (chronický idiopatický kašeľ),
ak je kauzálna liečba oneskorená alebo nezmierňuje kašeľ,
ak je príčina známa, ale nie je možné ju liečiť, napríklad v paliatívnej medicíne.

Potom sa môžete pokúsiť uvoľniť bronchiálny sekrét, aby sa uľahčilo vykašliavanie (expektorans), alebo aby sa tlmil reflex kašľa (antitusiká). Kašeľ je možné výrazne uľahčiť pomocou fyzioterapeutickej respiračnej terapie, napríklad u pacientov s bronchiektáziou, cystickou fibrózou, CHOCHP alebo hypersekrečnou bronchitídou. Fyzioterapia môže tiež oslabiť reflex kašľa, to znamená, že má antitusický účinok.

Fyzioterapia a dychové cvičenia môžu uľahčiť vykašliavanie a oslabiť reflex kašľa./Foto: Adobe Stock/Lisa F. Young

Medzi liečivé expektoranciá patria secretolytiká, ktoré zvyšujú objem sekrécie, a mukolytiká, ktoré znižujú viskozitu sekrécie. Niektorým prípravkom sú priradené protizápalové účinky. Napríklad široko používaný je ambroxol a brómhexín na sekretolýzu a N-acetylcysteín na mukolýzu. Ich účinnosť sa samozrejme u jednotlivých jedincov veľmi líši. Situácia v štúdiu je nekonzistentná alebo si odporuje.

Pri obštrukčných poruchách ventilácie majú β2-adrenergné lieky a teofylín účinok podporujúci sekréciu, pravdepodobne preto, že zvyšujú mukociliárny klírens. Pri CHOCHP znižujú inhalačné anticholínergiká množstvo sekrécie, rovnako ako inhalačné kortikosteroidy pri astme. .

Dobrými domácimi prostriedkami sú sladké sirupy, pastilky a cukríky, ktoré akoby „zahalili“ receptory kašľa v krku. Môžete zmierniť nutkanie na kašeľ po dobu 20 až 30 minút. Mnoho pacientov užíva fytofarmaká, z ktorých niektoré majú prekvapivo dobré účinky na akútny kašeľ (viac o tom v nasledujúcom článku profesora Fürsta a Dr. Zündorfa).

Liečivé antitusiká pôsobia na receptor kašľa, na reflexný oblúk, v mozgu alebo na periférne svaly. Opioidy sa viažu na receptory kašľa v mozgovom kmeni, napríklad na receptor u2, a sú najsilnejšími antitusikami. Príkladmi sú morfínsulfát, kodeín, dihydrokodeín, dextrometorfán alebo noskapín. Všetky opioidy sú návykové, znižujú dychovú schopnosť, majú sedatívny účinok a vedú k zápche. Dlhodobá terapia je preto problematická.

Neopioidné antitusiká sú rôzne fytofarmaká, napríklad z tymianu, brečtanu, prvosienky, eukalyptu a ribwortu, alebo chemicky definované látky, ako je pentoxyverín, levodropropizín alebo benproperín. Medzi ich spektrum vedľajších účinkov patrí únava, žalúdočné problémy a zápcha.

Zhrnutie

„L‘amore e la tosse non si possono nascondere“: „Láska a kašeľ nebudú skryté,“ tvrdia Taliani. Úlohou zdravotníckych pracovníkov nie je bagatelizovať subakútny a chronický kašeľ. Vždy, keď je to možné, lekár by mal objasniť príčinu kašľa. Potom je samozrejme v popredí kauzálna terapia. Symptomatická liečba sa používa, kým nie je účinná liečba.

Pri akútnom až subakútnom kašli môže byť naopak užitočná samoliečba chemicko-syntetickými účinnými látkami a fytofarmakami. Vždy je potrebné zvážiť fyzioterapeutickú respiračnú terapiu, ktorá má expektoratívny aj antitusický účinok. U pacientov s chronickým kašľom sú možnosti symptomatickej liečby veľmi obmedzené a niekedy majú veľa vedľajších účinkov. /