Keď sa pokožka vzbúri - atopický ekzém
Atopický ekzém - tiež známy ako neurodermatitída - je najbežnejšie chronické, opakujúce sa kožné ochorenie a postihuje až 10% všetkých detí a 3 - 8% všetkých dospelých. Kardinálnymi príznakmi sú suchá pokožka, svrbenie a ekzémy. Slovo „ekzém“ pochádza z gréčtiny a znamená „vriaca pokožka“. To už naznačuje niekedy veľké utrpenie postihnutých. Časté napadnutie viditeľných častí tela, najmä tváre, často trýznivé svrbenie a len čiastočne uspokojivé možnosti liečby znamenajú, že táto choroba je často spojená s obzvlášť závažným znížením kvality života. Ekonomické náklady na atopický ekzém sú enormné kvôli frekvencii tohto ochorenia, jeho výskytu v detstve, jeho chronickosti a priamych a nepriamych dôsledkov, ako je strata práce na liečebných pobytoch: napríklad v Nemecku sú náklady na následné sledovanie v súčasnosti okolo 1,5 až 3,5 miliárd EUR odhad ročne.
Príčiny a objasnenie
Dôvody neurodermatitídy, ako aj jej enormný nárast v priebehu minulého storočia, sú známe iba čiastočne. Dôležitú úlohu nepochybne zohrávajú genetické faktory. Dôkazy o silných vonkajších faktoroch vyplynuli zo zistenia, že migrujúce etnické skupiny prispôsobujú frekvenciu neurodermatitídy novému miestu pobytu. U mnohých pacientov môžu psychologické stresové situácie a stresové chvíle, ale aj alergény a chemikálie pôsobiť ako prostriedky uvoľňujúce ťah.
Ďalšie atopické choroby, ako je polinóza, alergická astma alebo potravinové alergie, sa vyskytujú u 70 - 80% všetkých pacientov s neurodermatitídou. Potravinové alergény, ako je kravské mlieko alebo vaječný bielok, sú obzvlášť dôležité pre malé deti. Ak je testovacia reakcia pozitívna, vynechanie zodpovedajúcej potraviny na dlhšiu dobu má zmysel iba vtedy, ak sa ekzém skutočne zlepší pomocou niekoľkotýždňovej diéty. V dospievaní a dospelosti sú ako možné spoločné spúšťače obzvlášť dôležité inhalačné alergény, najmä roztoče domáceho prachu. Nákup prikrývok na posteľ odolných voči roztočom („encasings“) na základe alergologického vyšetrenia má v týchto prípadoch zmysel.
U asi 20 - 30% všetkých pacientov s atopickým ekzémom (AE) - takzvanou vnútornou formou - nie je detekovateľná senzibilizácia na typické inhalácie alebo potravinové alergény. Títo pacienti vykazujú typické kožné zmeny pre AE, ale sotva niekedy súvisia s inhalačnými alergiami. Pre vyšetrenie týchto pacientov môžu byť dôležité ďalšie vyšetrenia, ako napríklad testy na atopické náplasti.
Rôzne štúdie ukázali, že pri neurodermatitíde môže dokonca dôjsť k senzibilizácii na telu vlastné bielkoviny. Takéto autoimunitné javy sa vyskytujú iba v prípade vážneho dlhodobého ochorenia, ale môžu prípadne viesť k jeho pretrvávaniu. Rozsah, v akom je možné takýmto javom zabrániť pomocou včasnej protizápalovej liečby, je predmetom súčasných výskumov.
Mikrobiálna kolonizácia ako spúšťací faktor
V posledných rokoch sa zistilo, že mikrobiálna kolonizácia kože môže prispievať k závažnosti atopického ekzému. Kolonizácia Staphylococcus aureus na jednej strane a kvasinkami Malassezia na druhej strane sa presunula do centra záujmu.
Atopická pokožka vykazuje dobré prostredie pre rast baktérií a zníženú antibakteriálnu ochranu. Okrem toho pokožka vykazuje zvýšené transepidermálne straty vody, je mechanickejšie náchylná a vykazuje zníženú bariérovú funkciu. Zdá sa preto, že bakteriálne proteíny zo Staphylococcus aureus hrajú dôležitú úlohu v patogenéze ekzému, pričom sa hovorí o antigénnych vlastnostiach superantigénov a exotoxínov, ako aj o autoimunitnom vyvolaní prostredníctvom molekulárnej mimiky bakteriálnych molekúl. Vzhľadom na pribúdajúce dôkazy o tom, že S. aureus nie je len epifóm, ale môže tiež pôsobiť ako kauzálny spúšťač akútneho atopického ekzému, je v mnohých prípadoch indikované zníženie tejto kolonizácie rekonštitúciou kožnej bariéry, najmä u tých, ktorí majú impetiginizáciu.
Malassezia sympodialis je lipofilná kvasinka, ktorá kolonizuje seboroické oblasti pokožky. Dá sa zistiť na atopickej pokožke aj na normálnej pokožke. Avšak špecifické produkty IgE proti hubovým zložkám možno zistiť u pacientov s AE, ktoré sa nedajú zistiť u kontrolných osôb rovnakého veku. To sa tiež zdá byť relevantné pre toto ochorenie, pretože aspoň niektorí z pacientov so zvýšenými IgE proti M. sympodialis môžu dosiahnuť klinické zlepšenie pomocou antimykotickej liečby.
U pacientov s atopickým ekzémom je vyššia pravdepodobnosť vírusových infekcií vyvolaných herpes simplex. Keď sa objaví ekzém herpeticatum, je nevyhnutná nútená, zvyčajne systémová liečba antivirotikami a rýchla liečba základného ekzému.
Súčasné liečebné prístupy
Mali by sa kontrolovať tri hlavné príznaky ekzému - svrbenie, suchá pokožka a zápal. Súčasným liečebným prístupom je denná základná terapia a terapia bohužiaľ často nevyhnutných relapsov.
Hydratačné opatrenia chránia pokožku pred stratou vody, zlepšujú bariérovú funkciu, znižujú svrbenie a v konečnom dôsledku výrazne zvyšujú kvalitu života. Pri liečbe zápalovej reakcie je hlavným cieľom inhibícia prozápalovej funkcie takzvaných T lymfocytov, ktoré zohrávajú ústrednú úlohu pri vzniku zápalu pri atopickom ekzéme. Na tento účel sú vhodné topické steroidy na jednej strane a novo dostupné topické inhibítory kalcineurínu na druhej strane.
Ďalšou terapeutickou možnosťou, najmä pre pacientov s rozsiahlym napadnutím, je fototerapia. Nové, čiastočne vysoko selektívne zdroje svetla, ako napríklad úzkopásmový UV-B alebo UV-A1, umožňujú čoraz cielenejšie využitie fotoefektu. Okrem toho sú ďalšími sľubnými liečebnými prístupmi nové farmakologické prístupy, ako je použitie antagonistov opiátových receptorov na liečbu svrbenia a použitie potiahnutých hodvábnych textílií. V neposlednom rade by sa mohol preukázať pozitívny účinok podpory psychologických opatrení, ako je autogénny tréning alebo techniky biofeedbacku pri atopickom ekzéme.
Vo výnimočných prípadoch môžu byť perorálne kortikosteroidy indikované na krátkodobé zabránenie závažnej epizóde alebo imunosupresíva, najmä cyklosporín A, na strednodobú kontrolu ochorenia.
Školenie pacienta resp. jeho príbuzných
Dobrá informácia pre pacienta resp jeho príbuzní sú nevyhnutní na to, aby mohli sledovať tieto rozmanité prístupy. Okrem širokého sortimentu v brožúrach a na internete tu môžu byť veľmi užitočné individuálne rady a školiace kurzy so zapojením psychológov, odborníkov na výživu a lekárov. Takéto školiace kurzy sa v súčasnosti vo Švajčiarsku ponúkajú pre rodičov postihnutých detí a pre samotné deti (www.ahaswiss.ch). V strednodobom horizonte môžu takéto školiace kurzy viesť k zlepšeniu kvality života, zníženiu relapsov a nakoniec k úspore nákladov vďaka optimalizovanej liečbe.
PD Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier, vedúci oddelenia pre alergie, Dermatologická klinika, Fakultná nemocnica v Zürichu
poverovacie listiny
1. Leung DY & Bieber T. Atopická dermatitída. Lancet 2003; 361: 151-60.
2. Lьbbe J. Klinické skúsenosti s lokálnymi inhibítormi kalcineurínu v praxi. Dermatológ 2003; 54: 432-9.
3. Schmid-Grendelmeier P a kol. Autoimunita sprostredkovaná IgE a T-bunkami proti superoxidu mangánu dismutáze pri atopickej dermatitíde. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 1068-1075.
4. Roll A a kol. Mikrobiálna kolonizácia u atopických dermatitov. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 373-8.
5. Wьthrich B a kol. Aktuálne informácie o atopickej dermatitíde (neurodermatitíde). Alergológia 2005; 28: nn.