Klinické vedľajšie účinky funkčných porúch panvového dna podľa sakrálneho

  • predmetov
  • abstraktné
  • Ciele:
  • Metódy:
  • Výsledky:
  • Závery:
  • úvod
  • Pacienti a metódy
  • Pred prvou etapou
  • Prvé štádium
  • Druhé poschodie
  • Výsledky
  • Neurogénne príznaky dolných močových ciest
  • Nerušené zadržanie
  • Vyvolávajte inkontinenciu moču
  • Neurogénne príznaky čreva
  • Naliehavá a pasívna fekálna inkontinencia
  • zápcha
  • Neurogénna erektilná dysfunkcia
  • kvalita života
  • Komplikácie
  • stimulácia
  • Analýza skupiny chýb
  • diskusia

predmetov

  • Ochorenie čriev
  • Poranenie miechy
  • Terapeutiká
  • Urogenitálne choroby

abstraktné

Ciele:

Na dosiahnutie súčasného klinického zlepšenia u pacientov s neúplným poranením miechy (SCIP) trpiacich neurogénnymi príznakmi čreva (NBS), neurogénnymi príznakmi dolných močových ciest (NLUTS) a neurogénnou erektilnou dysfunkciou (NED) pomocou sakrálnej neuromodulácie (SNM) v NBS a Posúďte NUTS.

Metódy:

Bolo vybraných 75 SCIPov. Pred a počas následných vyšetrení po SNM sa NLUTS a NBS stanovovali hlavne pomocou špecifických denníkov. Erektilná funkcia sa hodnotila pomocou medzinárodného indexu erektilných funkcií, ktorý sa skladá z 5 otázok (IIEF5). Kvalita života (QoL) sa merala pomocou dotazníka Health Survey Questionnaire v krátkej forme 36 (SF-36). V prvej fáze, v ktorej bola perkutánne zavedená permanentná elektróda do tretieho sakrálneho otvoru a stimulovaná externým generátorom, museli pacienti s NBS alebo NLUTS zlepšiť svoje príznaky najmenej o 50% oproti východiskovej hodnote pred prechodom do druhej fázy že generátor bol umiestnený v zadku pacienta. Pacienti s NED museli zvýšiť svoje skóre IIEF5 najmenej o 25% oproti východiskovej hodnote (pôvodne hodnotené 3 mesiace po 2. štádiu), aby mohli pokračovať v sledovaní.

Výsledky:

Štrnásť z 37 osôb, ktoré na začiatku štúdie preukázali dve funkčné panvové dysfunkcie, preukázalo pozoruhodné klinické zlepšenie v dvoch panvových funkciách (stredná doba sledovania> 3 roky). Šiesti mali neobštrukčnú retenciu (NOR) a NED, šiesti mali dvojitú inkontinenciu a dvaja mali zápchu s NOR. V oblastiach všeobecného a duševného zdravia SF-36 si všetci pacienti zlepšili skóre najmenej o 20% oproti východiskovej hodnote.

Závery:

SNM môže byť prospešný pri vybraných neúplných SCIP so sprievodnou panvovou dysfunkciou.

úvod

Neurogénni pacienti majú často súčasne panvovú dysfunkciu a konzervatívna liečba nie vždy zaručuje zlepšenie symptómov. 1 Nedávno sa ukázalo, že pacienti s neúplným poranením miechy (SCIP) so sakrálnou neuromoduláciou (SNM) dosahujú pozoruhodné klinické zlepšenia buď pri neurogénnych príznakoch čreva (NBS), alebo pri neurogénnych príznakoch dolných močových ciest (NLUTS). 2, 3 Okrem toho sú v literatúre uvedené aj pozitívne klinické účinky SNM na erektilnú funkciu pri SCIP. 4

Cieľom tejto štúdie bolo vykonať strednodobé a dlhodobé následné štúdie účinnosti SNM v SCIP, pri ktorých sa zistilo, že permanentný implantát SNM má významné klinické zlepšenie pri viac ako jednej panvovej dysfunkcii.

Pacienti a metódy

Toto je retrospektívna štúdia mužských pacientov s neúplnými léziami miechy, ktorí dostali permanentný implantát SNM (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, USA) pre NBS a/alebo NLUTS, ktorí nereagovali na konzervatívne terapie, ako sú anticholinergiká, na liečbu inkontinencie moču. . Pacienti s neurogénnou chronickou zápchou nereagovali na čapíky, zatiaľ čo antidiarrheálne lieky zlyhali u pacientov s fekálnou inkontinenciou.

Pred prvou etapou

Na zoradenie pacientov podľa závažnosti poranenia sa použila škála poškodenia asociácie American Spinal Injury Association. 5

Počas 7-dňového obdobia štúdie pacienti s NLUTS prerušili liečbu liekom a viedli si prázdny denník. Na konci tejto fázy sa uskutočnili urodynamické štúdie vrátane uroflowmetrie, plniacej cystometrie a štúdií tlaku/prietoku detruzora.

Počas 14-denného obdobia štúdie pacienti s NBS prerušili liečbu NBS. 2 týždne držali črevný denník a potom podstúpili anorektálnu manometriu a meranie celkových časov prechodu gastrointestinálnym traktom. 6.

Na stanovenie erektilnej funkcie pacient podstúpil 14-dňovú vymývaciu fázu a vstúpil do 28-dennej fázy vyšetrenia. V tomto období sa pokúšali o pohlavný styk bez liečby. Potom bol podaný medzinárodný index erektilnej funkcie pozostávajúci z 5 otázok (IIEF5). 7.

Všetky subjekty potom vyplnili dotazník zdravotného prieskumu (SF-36) v skrátenej forme 36, aby sa určili účinky na kvalitu života súvisiace so zdravím (QoL). 8.

V tabuľke 1 sú uvedené kritériá začlenenia a vylúčenia pre prvú etapu SNM.

Prvé štádium

Počas prvej fázy, ktorá trvala najmenej 4 týždne (rozsah 28 - 52 dní), bola permanentná elektróda zavedená perkutánne do monolaterálnej tretej sakrálnej foramíny a potom bola stimulovaná externým generátorom impulzov (Medtronic Interstim model 3625).

Pre prechod do druhého štádia bolo v prvej fáze povinné klinické zlepšenie najmenej o 50% v nasledujúcich parametroch: zvyškový moč pre neurogénnych neobštrukčných pacientov, urgentná inkontinencia denne, počet epizód fekálnej inkontinencie týždenne a nakoniec počet evakuácií týždenne. pre subjekty so zápchou. Ostatné ukazovatele klinických výsledkov pre NBS a NLUTS sú uvedené v tabuľkách 2 a 3.

Druhé poschodie

V druhej fáze bol do zadku pacienta implantovaný permanentne implantovateľný generátor impulzov. Kontrolné návštevy u pacientov s NLUTS a NBS boli naplánované 1, 3 a 6 mesiacov po druhej fáze a potom každých 6 mesiacov. Pred každou následnou návštevou sa pacienti zúčastnili 7- alebo 14-dňovej skúšky NLUTS alebo NBS. Počas tejto doby si viedli svoje denníky a upustili od liečby závislej od symptómov. Pri prvej a poslednej návšteve podstúpili všetci pacienti s NLUTS urodynamiku, zatiaľ čo anorektálne manometrické štúdie sa uskutočnili na subjektoch s NBS. Urodynamika a anorektálna manometria sa vykonávali priemerne každý rok.

Prvé hodnotenie erektilnej funkcie sa uskutočnilo po 3 mesiacoch.

Pokiaľ ide o erektilnú funkciu, iba skóre najmenej 25% oproti východiskovej hodnote preukázalo významné klinické zlepšenie u pacientov s neurogénnou erektilnou dysfunkciou (NED). Iba tí, ktorí pri prvej návšteve profitovali z významnej erektilnej funkcie, absolvovali IIEF5 každých 6 mesiacov. Dvadsaťosem dní pred každou následnou návštevou začali tieto subjekty hodnotiace obdobie, v ktorom sa pokúsili o styk bez liečby.

Následne boli údaje o klinickom sledovaní hlásené iba pre SCIP, ktoré preukázali významné klinické zlepšenie v dvoch panvových funkciách v prvej, druhej fáze prostredníctvom poslednej návštevy, ktorá sa uskutočnila do januára 2010. SF-36 sa podával všetkým pacientom po každom ošetrení.

Na porovnanie výsledkov klinického vyprázdňovania sa použil Wilcoxonov test a na začiatku a počas post-permanentných následných návštev SNM sa vytvoril črevný denník. Okrem toho sa Wilcoxonov test použil na porovnanie urodynamických a anomanometrických nálezov na začiatku štúdie a počas následných vyšetrení po implantácii SNM. Na porovnanie skóre každej domény dotazníka SF-36 na začiatku a počas pooperačných následných návštev sa použil Wilcoxonov test. Test χ 2 sa použil na posúdenie, ktoré klinické faktory preukázali prínos pre súvisiace panvové funkcie v porovnaní s pacientmi, ktorí neodpovedali. Štúdia sa uskutočnila po schválení miestnou etickou komisiou. Všetci účastníci poskytli pred prihlásením sa do štúdie písomný informovaný súhlas.

Výsledky

Pre prvý stupeň SNM bolo vybraných 75 pacientov s neúplným SCI. Tridsaťsedem subjektov (49, 3%) malo najmenej dve chronické dysfunkcie. Z nich 44 pacientov (58,6%) malo dolnú léziu motorických neurónov. Šestnásť pacientov (43,2%) s dvoma panvovými dysfunkciami malo NED s priemernou hodnotou IIEF5 15,6 (rozsah 14-18). Všetci pacienti mali uspokojivý pohlavný styk; 14 osôb užívalo perorálne fosfodiesterázu 5 a 3 a používalo intrakavernózne injekcie prostaglandínu E1.

Na začiatku štúdie bolo vybraných celkovo 14 osôb (37,8%) s dvoma funkčnými panvovými poruchami. Po prvej fáze (priemerné trvanie 40, 5 dní) sa 8 z 21 SCIP (38, 1%) s NLUTS a NBS zúčastnilo druhej fázy, pretože ich príznaky sa zlepšili najmenej o 50%. Okrem toho bolo na začiatku zaradených 6 zo 16 pacientov (37,5%) s neobštrukčnou retenciou (NOR) a NED, pretože ich príznaky NOR sa zlepšili najmenej o 50% v prvom štádiu a zlepšili sa tri mesiace po druhom štádiu preukázali najmenej o 25% viac IIEF5. Obrázok 1 sumarizuje štúdiu.

klinické

Návrh štúdie: CO + NOR, zápcha a neobštrukčná retencia; DI, dvojitá inkontinencia; NLUTS, neurogénne príznaky dolných močových ciest; NOR + NED, neobštrukčná retencia a neurogénna erektilná dysfunkcia.

Výsledky sú uvedené po funkčných panvových poruchách.

Neurogénne príznaky dolných močových ciest

Nerušené zadržanie

Osem subjektov s léziou dolných motorických neurónov trpelo NOR. Šesť pacientov malo hodnotenie C podľa Americkej asociácie pre poranenie chrbtice a dvaja mali hodnotenie D podľa Americkej asociácie pre poranenie chrbtice. Štyria pacienti mali dobrovoľnú análnu kontrakciu. Priemerný vek bol 44,2 rokov (rozmedzie 31 - 62). Traja z ôsmich pacientov (37,5%) boli vyprázdnení Valsalvovým manévrom medzi 90 a 120 ml, ale so zvýšeným zvyškovým močom po vyprázdnení 2 až 3 katetrizáciami denne, zatiaľ čo ostatní pacienti katetrizovali močový mechúr iba prerušovane. vyprázdnený.

Urodynamické nálezy v prvom štádiu fázy vyprázdňovania ukázali, že päť pacientov malo kontraktilný detruzor a traja mali nedostatočnú aktivitu detruzora. Počas druhej fázy sledovania sa iba jeden pacient zotavil z normálneho indexu kontraktility močového mechúra so skóre vyšším ako 100. 9

Sedem pacientov použilo Valsalvov manéver na vyprázdnenie močového mechúra, ale s tlakom na močový mechúr 10, 11

Pri všetkých následných návštevách dvaja pacienti nevyžadovali katetrizáciu kvôli vyváženému močeniu, zatiaľ čo ostatní vyžadovali katetrizáciu každý deň. Obrázok 2 zobrazuje priemerné údaje maximálnej uroflowmetrie na začiatku, pri prvej po druhej návšteve a pri poslednej návšteve. Tabuľka 2 ukazuje strednú variáciu záznamov v denníku vyhlásených za neplatné pri prvej návšteve po druhej návšteve a pri poslednej návšteve v porovnaní s východiskovou hodnotou.

funkčných

Urodynamické nálezy u pacientov s neurogénnymi príznakmi dolných ciest.

Každý pacient sa zlepšil o 50% v porovnaní s počiatočnou hodnotou vo všetkých vyšetrovaných parametroch. Štatisticky významné zlepšenie pomocou Wilcoxonovho testu (kapacita močového mechúra P12 a maximálny tlak detruzora je znázornený na obrázku 2. Počas obdobia štúdie užívali tri pacienti anticholinergiká, ale v nižších dávkach v porovnaní s východiskovou hodnotou.

Neurogénne príznaky čreva

Naliehavá a pasívna fekálna inkontinencia

Rovnakých šesť pacientov s urgentnou inkontinenciou malo urgentnú inkontinenciu aj pasívnu fekálnu inkontinenciu. Priemerná celková doba prechodu gastrointestinálnym traktom v dňoch bola 2,8. Všetky boli úplne kontinentálne post-permanentné SNM.

V tabuľke 3 sú uvedené kľúčové klinické údaje o funkcii čriev. Každý pacient zlepšil všetky parametre o 50% oproti východiskovej hodnote a štatisticky významné zlepšenie pomocou Wilcoxonovho testu (P.

funkčných

Anorektálny manometrický nález u pacientov s neurogénnymi príznakmi čreva.

zápcha

Dvaja pacienti vykazovali pomalý globálny intestinálny tranzit s celkovým gastrointestinálnym tranzitným časom 3, 9, respektíve 5, 2 dni. Jeden pacient mal dobrovoľnú análnu kontrakciu. Po druhej fáze každý pacient vykázal 50% zlepšenie všetkých parametrov v porovnaní s východiskovou hodnotou a štatisticky významné zlepšenie pomocou Wilcoxonovho testu (P2 test).

diskusia

Naše skúsenosti ukazujú, že 37,8% pacientov s dvomi panvovými dysfunkciami pred SNM malo pozoruhodné klinické zlepšenie v dvoch panvových funkciách, čo nás viedlo k domnienke, že muži s neúplným SCI môžu byť dobrými kandidátmi na SNM. Vedľajšie účinky boli zriedkavé a mierne.

Jedným z možných vysvetlení kombinovaného klinického prínosu SNM pre NOR a NED je jeho účinok na parasympatický nervový systém, ktorý ovplyvňuje kontrakciu detruzora aj erektilnú funkciu, pretože reflexná erekcia aj močenie závisia od intaktného sakrálneho kužeľa a jeho reflexných slučiek. Toto je podporené dvoma pacientmi, ktorí súčasne stratili klinické zlepšenie oboch funkcií počas sledovania a potom sa zotavili po novom implantáte v kontralaterálnom sakrálnom koreni S3. 13 Hypotézu, že zvýšená erektilná funkcia je spôsobená iba zlepšením močových symptómov, je ťažké podporiť. V skutočnosti iné osoby s NED a NOR vykazovali významné klinické zlepšenie iba pri vyprázdňovaní.

Pokiaľ ide o NLUTS, sedem z ôsmich pacientov s NOR použilo Valsalvove manévre na vyprázdnenie mechúra. Toto bolo zdokumentované ako bezpečné urodynamicky. 10, 11 Wyndaele a kol. 10 tiež uvádza, že v priebehu času malo viac ako 40% pacientov, ktorí používali Valsalvov manéver, prítok do prostaty a semenných vezikúl a expresia močového mechúra mohla spôsobiť reflux do horných močových ciest.

V následných sledovaniach, ktoré boli dlhšie ako 4 roky po druhej fáze, sa tieto komplikácie u našich pacientov nikdy nevyskytli. Významné zníženie alebo eliminácia katetrizácie navyše v priebehu času znížila náklady na neuromodulátor a SNM zvýšila kvalitu ich života.

Výskyt neskorého zlyhania v NOR (25%) v dôsledku straty účinnosti SNM nie je pre výberové kritériá relevantný, pokiaľ ide o rozdiel medzi pacientmi s léziou horných motorických neurónov a pacientmi s léziou dolných motorických neurónov v NLUTS. Zdá sa však, že tieto výsledky naznačujú, že u pacientov s nízkou léziou motorických neurónov môže byť vyššie riziko straty klinického prínosu pri strednodobých a dlhodobých sledovaniach, pretože citlivosť v ich perineálnej oblasti je významne znížená alebo úplne eliminovaná, čo vedie k Nedostatok perineálnej relaxácie počas jej výrazu v močovom mechúre.

Naša štúdia potvrdzuje povzbudivé klinické výsledky v literatúre, ktoré popisujú významné zlepšenie závažnosti črevných symptómov rôzneho pôvodu a súvisiacich s poruchami močenia. 14, 15, 16

Dvojitá inkontinencia je oveľa závažnejší a stresujúcejší stav dysfunkcie panvového dna. 17 To vysvetľuje, prečo títo pacienti vždy dosiahli významné štatistické zlepšenie po trvalom SNM v štyroch doménach SF-36. Aj keď sa jedná o klinickú štúdiu, anomanometrické a urodynamické nálezy je možné ešte komentovať. Niektoré pooperačné urodynamické nálezy preukázali pôsobivé štatistické zlepšenie.

Pokiaľ ide o NBS, po druhej etape neboli zistené žiadne odchýlky v anomanometrických meraniach.

Anorektálne nálezy po trvalom SNM sa líšia a v literatúre si protirečia. 18, 19 V súčasnosti sa anomanometrické vyšetrenie pacientom so SCI pred operáciou NBS neodporúča. 20 Užitočnosť anomanometrického vyšetrenia na lepší výber pacientov so SCI pre SNM alebo na lepšie pochopenie mechanizmu účinku SNM v NBS však zatiaľ nie je známa.

Budúci výskum by mal skúmať predvídateľné klinické faktory, ktoré korelujú s dvojitým prínosom SNM pre funkciu panvy. Parameterom by mal byť čas od neurologickej diagnózy do liečby SNM. Vzhľadom na malý počet pacientov sú potrebné rozsiahlejšie, vysoko kvalitné randomizované krížové štúdie, aby sa dalo spoľahlivejšie posúdiť účinky SNM na tieto stavy.