Klinika apendicitídy pre detskú chirurgiu - Charité - Universitätsmedizin Berlin

Akútna apendicitída je najbežnejším chirurgickým ochorením, ktoré môže u detí a dospievajúcich vyvolať príznaky takzvaného „akútneho brucha“, teda silných bolestí brucha. V priemyselných krajinách sa u slepého čreva vyskytuje priemerne u 7 - 9% všetkých obyvateľov. Postihnuté sú v podstate všetky vekové skupiny. U detí a dospievajúcich však existuje maximálna frekvencia, ktorá sa začína okolo 6. roku veku. Menej často sú postihnuté malé deti. V týchto prípadoch však často dochádza k pokročilému zápalu až po perforáciu (hovorovo nazývaný „zápal slepého čreva“) pri prvom podaní do nemocnice. 1-3 (Všetky poznámky pod čiarou odkazujú na odkazy uvedené nižšie.)

klinika

Nachádzate sa tu:

Všeobecné

Pri zápale slepého čreva nie je zapálený slepý črevo (lat. Cecum), ale slepé črevo (lat. Appendix vermiformis). Slepé črevo je trubicovitá a slepo zakončená štruktúra, ktorá nadväzuje na skutočnú slepú črevo. Stenová štruktúra je črevná. Dĺžka sa pohybuje medzi 2 - 20 cm, priemer medzi 0,5 - 1 cm. U ľudí táto funkcia v skutočnosti nie je úplne pochopená. Lokalizované lymfatické tkanivo naznačuje funkciu v obrane proti choroboplodným zárodkom. Jednou z možných funkcií je „domov“ normálnych a užitočných črevných baktérií: Črevo sa môže znovu osídliť normálnymi baktériami po narušení tejto normálnej bakteriálnej flóry gastrointestinálnymi infekciami. 4-6

dôvod

Stále rozšírená teória o rozvoji apendicitídy vysvetľuje zápal mechanickou prekážkou (uzáverom) slepého čreva, predovšetkým prostredníctvom tvrdých častí stolice, takzvaných fekálnych kameňov. Podľa teórie to vedie k zníženému prívodu krvi do tkaniva s prisťahovaním baktérií a nakoniec k apendicitíde. Je to založené na predpoklade, že zápal je progresívny a ak sa nelieči, bude mať za následok perforáciu prílohy. 7.

Táto teória asi nie je pravdivá. Až tretina všetkých ľudí má fekálne kamene v slepom čreve bez zápalu. Pravidelná zhoda slepého čreva a obštrukcie fekálnymi kameňmi je pravdepodobne čistá náhoda. Opuch slepého čreva zistený počas operácie slepého čreva je skôr výsledkom ako príčinou zápalu. 2, 8, 9

Skutočný mechanizmus formovania bude pravdepodobne zložitejší. Pravdepodobne nie každý zápal prechádza do perforácie, ale uzdravuje sa ako mierny variant. Táto dosť mierna forma je známa ako flegmonózna apendicitída. Predpokladá sa, že je založený na špecifickom mechanizme imunitného systému, ktorý je podobný alergickým reakciám, zatiaľ čo závažnejšia forma zápalu, gangrenózna apendicitída, je v skutočnosti progresívnym bakteriálnym ochorením. 10, 11

Existujú dokonca dôkazy o familiárnych faktoroch pri akútnej apendicitíde. V skutočnosti boli opísané rodinné zhluky apendicitídy, čo naznačuje tendenciu k tomuto typu zápalu. Príčiny môžu byť teoreticky získané v kontexte rodinných okolností alebo genetickej povahy (zdedenej). 12-18

Príznaky a diagnóza

Pri prvotnom stanovení diagnózy apendicitídy je najdôležitejšia anamnéza (anamnéza) a fyzikálne vyšetrenie. Pravostranná bolesť v dolnej časti brucha, ktorá je zvyčajne čoraz silnejšia bez výkyvov, je ústredná. Niekedy sa vyskytujú príznaky podráždenia peritoney, ako napríklad klepanie, otrasy alebo vzájomné púšťanie bolesti. Napriek bežným „typickým“ znakom existujú často atypické nálezy pre tieto dva aspekty, ktoré diagnostiku sťažujú. Zápal sa často vyvíja po dobu približne 2 dní s nešpecifickými bolesťami brucha, z ktorých niektoré „migrujú“ z iných miest v bruchu (napr. Z centrálneho brucha okolo pupka) do pravého dolného brucha. Môže sa ale stať aj to, že bolesť sa dá hneď od začiatku nájsť v pravom podbrušku. A u jednotlivých pacientov existujú veľmi rýchle cykly so závažnými príznakmi po niekoľkých hodinách a veľmi zdĺhavé cykly počas niekoľkých dní. To môže byť sprevádzané nevoľnosťou a vracaním alebo hnačkami, ktoré sa u niektorých objavia skoro a u iných sú neskorým príznakom. 3

Osobitnú skupinu pacientov tvoria pravdepodobne malé deti, u detí do 6 rokov sa po prijatí nešpecifických liečebných postupov s hnačkami, vracaním a horúčkami, ako aj s difúznymi bolesťami brucha, často vyskytujú perforujúce zápaly. Nie je celkom jasné, či príčina zvyčajne závažného priebehu spočíva v konkrétnej forme ochorenia alebo či je príčinou oneskorená diagnóza v prípade nešpecifického priebehu. 19

Ak sa ako základ na potvrdenie diagnózy použije samotná anamnéza a klinické vyšetrenie, výsledkom je vysoká chybovosť 15 - 30%. To často vedie k nadmernej liečbe zbytočnými operáciami bez prítomnosti apendicitídy. 20

Máme však zdroje, ktoré nám pomôžu stanoviť správnu diagnózu. Na jednej strane máme laboratórne hodnoty, ktoré môžu často naznačovať, či vôbec existuje závažný zápal: takzvaný kompletný krvný obraz so zoznamom početných hodnôt pre bunky, ktoré sa v prípade zápalu môžu v tele meniť, a C-reaktívny Proteín (CRP), ktorý je tiež takzvaným markerom zápalu. Bohužiaľ nemáme žiadnu hodnotu, aby sme dokázali prítomnosť apendicitídy. Okrem toho sú krvný obraz a CRP niekedy nešpecifické, takže existuje závažnejší zápal s takmer normálnymi hodnotami a miernejší zápal s výrazne zvýšenými hodnotami. Aby toho nebolo málo, početné ďalšie zápaly a infekcie môžu tiež viesť k zodpovedajúcim zmenám v hodnotách.

Dôležitým prostriedkom na stanovenie správnej diagnózy je ultrazvukové vyšetrenie, ktoré pri dôslednom vykonávaní našimi vysoko kvalifikovanými detskými rádiológmi vedie k zníženiu chybovosti na menej ako 5%. Naši rádiológovia môžu zvyčajne pomocou ultrazvuku vizualizovať slepé črevo s akýmikoľvek patologickými zmenami.

Liečba akútnej apendicitídy

Liečba slepého čreva sa na našej klinike uskutočňuje podľa najnovších vedeckých poznatkov a štandardov.

Aj keď existuje čoraz viac štúdií, ktoré naznačujú, že drogová (antibiotická) liečba apendicitídy je možná aj v detstve, chirurgické odstránenie prívesku (apendektómia) je ústrednou súčasťou nášho prístupu. Vedecké hodnotenie čisto antibiotickej liečby apendicitídy ešte nebolo ukončené. Ďalej sa v súčasnosti pre antibiotickú terapiu u detí v súčasnosti zvažuje iba mierny (flegmonózny) zápal, ktorý sa pri súčasných podmienkach nedá spoľahlivo odlíšiť od závažnejších foriem zápalu. Očakáva sa však, že vedecký pokrok povedie k veľkému významu antibiotickej liečby akútnej apendicitídy. 21-23

Ak je diagnóza akútneho zápalu slepého čreva veľmi pravdepodobná, operácia sa plánuje. Deťom poskytujeme prístup do žíl - ak im ešte neodobrali vzorku krvi - cez ktoré sa podáva dostatočné množstvo liekov proti bolesti. Na podporu obehového systému sa začína rýchle podávanie tekutín priamo do žilového systému (intravenózne alebo intravenózne). 24

Ak sú deti vo výrazne zlepšenom celkovom stave s optimálnym prísunom liekov proti bolesti a tekutín, odstránenie slepého čreva je minimálne invazívne. To znamená, že v anestézii robíme malé rezy pod pupkom a v podbrušku, aby sme vložili kameru a špeciálne nástroje, aby sme mohli pomocou kamery operovať zvonka s výhľadom na brucho. Na odstránenie slepého čreva sa črevo uzavrie slučkami s niťami (tzv. Röderove slučky) alebo kovovými sponami.

Po operácii sa rozhodne o postupe podľa závažnosti apendicitídy: V prípade mierneho flegmonózneho zápalu sa ďalšie antibiotiká nepodávajú. V gangrenóznych antibiotikách sa podávajú ďalšie 3 dni a v prípade perforácie najmenej 5 dní.

Inak je cieľom podporiť rýchle zotavenie našich pacientov najlepším možným spôsobom. Robí sa to podľa princípov takzvanej zrýchlenej chirurgie. Základným pilierom tejto modernej liečebnej metódy je vyhýbanie sa stresu pri optimálnej liečbe bolesti. Je potrebné vyhnúť sa katétrom a hadičkám. Na základe týchto pilierov sa potraviny rýchlo zhromažďujú a rýchlo mobilizujú. Naše vlastné štúdie ukázali, že pri tomto zákroku sú deti v priemere 5 dní po operácii úplne bez príznakov. 25, 26

Špeciálny prípad intraabdominálneho abscesu:

Ak už pri prijatí v brušnej dutine existuje absces (hromadka hnisu), prípad už nastal a má mu zabrániť apendektómia. Štúdie preukázali vysokú účinnosť a šetrné ošetrenie v tomto prípade antibiotickou liečbou a zavedením drenážnej trubice do abscesu malým otvorom cez pokožku. Z toho je odvodený hnis. Drenážna vložka je kontrolovaná ultrazvukom alebo ako súčasť počítačového tomografického vyšetrenia. Podľa zistení trvá liečba asi 5 dní. V individuálnych prípadoch sa apendektómia robí ako súčasť iného plánovaného hospitalizácie niekoľko týždňov po drenážnej liečbe. 27

Abscesy sa môžu vyskytnúť aj po apendektómii, zvyčajne do 2 týždňov po apendektómii. U postihnutých pacientov sú badateľné nešpecifické problémy, ako sú obnovené bolesti brucha, horúčka, hnačky, únava a/alebo problémy/bolesti s vyprázdňovaním alebo močením. Liečba sa tiež vykonáva antibiotikami a drenážou.

literatúry

  1. Addiss DG a kol. Epidemiológia apendicitídy a apendektómie v Spojených štátoch. Am J Epidemiol 1990; 132: 910-925.
  2. Carr NJ. Patológia akútnej apendicitídy. Ann Diagn Pathol 2000; 4: 46-58.
  3. Wray CJ a kol. Akútna apendicitída: Spory v diagnostike a liečbe. Curr Probl Surg 2013; 50: 54-86.
  4. Prystowsky JB, Pugh CM, Nagle AP. Súčasné problémy v chirurgii: apendicitída. Curr Probl Surg 2005; 42: 688-742.
  5. Bazar KA, Lee PY, Joon Yun A. „Oko“ v čreve: slepé črevo ako sentinálny senzorický orgán imunitnej spravodajskej siete. Med Hypotheses 2004: 752-758.
  6. Randal Bollinger R a kol. Biofilmy v hrubom čreve naznačujú zjavnú funkciu ľudského veriformného slepého čreva. J Theor Biol. 2007; 249: 826-831.
  7. Larner AJ, Etiológia apendicitídy. Br J Hosp Med 1988; 39: 540-542.
  8. Chang AR. Analýza patológie 3003 príloh. Aust NZ J Surg 1981; 51: 169-178.
  9. Andreou P, Blain S, du Boulay CEH. Histopatologická štúdia slepého čreva pri pitve a po chirurgickej resekcii. Histopathology 1990; 17: 427-431.
  10. Rubér M a kol. Rôzne profily cytokínov u pacientov s anamnézou gangrenóznej alebo flegmonóznej apendicitídy. Clin Exp Immunol 2005; 143: 117-124.
  11. Rubér M a kol. Systémový cytokínový vzorec podobný Th17 pri gnagrenálnej apendicitíde, ale nie pri flegmonálnej apendicitíde. Chirurgia 2010; 147: 366-372.
  12. Tobe T a kol. Vírusová infekcia ako spúšťač zápalu slepého čreva: Experimentálne skúmanie infekcie vírusom Coxsackie B5 v črevách opíc. Surgery 1967; 62: 927-934.
  13. Walker ARP, Segal I. Čo spôsobuje zápal slepého čreva? J Clin Gastroenterol 1990; 12: 127-129.
  14. Burkitt DP. Etiológia apendicitídy. Br J Surg 1971; 58: 695-699.
  15. Hennington MH a kol. Akútna apendicitída po tupom poranení brucha: Výskyt alebo náhoda? Ann Surg 1991; 214: 61-63.
  16. Hiraiwa H, Umemoto M, Take H. Prevalencia slepého čreva v japonských rodinách. Acta Pediatr Jpn 1995; 131: 785-786.
  17. Klinger PJ a kol. Správa požitých cudzích telies v prílohe: Prípadová správa s prehľadom literatúry. A J gastronenterol 1997; 92: 2295-2298.
  18. Aravindan KP. Eozinofily pri akútnej apendicitíde. Indian J Pathol Microbiol 1997; 40: 491-498.
  19. Rothrock SG, Pagane J. Akútna apendicitída u detí: diagnostika a manažment pohotovostného oddelenia. Ann Emerg Med 2000; 36: 39-51.
  20. Lemcke B. Ultrasonografia pre akútny zápal slepého čreva - tak, ako to vyzerá dnes. Z Gastroenterol 2016 október; 54: 1151-1165.
  21. Andersson RE, Schein M. Antibiotiká ako prvá línia liečby akútnej apendicitídy: dôkazy o zmene v klinickej praxi. Svet J Surg 2012; 36: 2037-2038.
  22. Wilms IMHA a kol. Apendektómia verzus antibiotická liečba akútnej apendicitídy. Cochrane Database Syst Rev 2011; 9.
  23. Svensson JF a kol. Neoperačná liečba antibiotikami verzus chirurgický zákrok pri akútnej neperforovanej apendicitíde u detí: pilotná randomizovaná kontrolovaná štúdia. Ann Surg 2015; 26: 67-71.
  24. Burjonrappa S, Rachel D. Pediatrická apendektómia: optimálne načasovanie chirurgického zákroku a hodnotenie rizika. Dňa Surg 2014; 80: 496-499.
  25. Reismann M, von Kampen M, Laupichler B, Suempelmann R, Schmidt AI, Ure BM. Zrýchlená operácia u dojčiat a detí. J Pediatr Surg. 2007; 42: 234-238.
  26. Reismann M, Dingemann J, Wolters M, Laupichler B, Suempelmann R, Ure BM. Zrýchlené koncepcie v rutinnej pediatrickej chirurgii: prospektívna štúdia u 436 kojencov a detí. Langenbeckov oblúk. 2009; 394: 529-33.
  27. Luo CC, Cheng KF, Huang CS, Lo HC, Wu SM 5, Huang HC, Chien WK, Chen RJ. Terapeutická účinnosť perkutánnej drenáže a faktory na vykonávanie intervalovej apendektómie u detského apendikálneho abscesu. BMC Surg 2016; 16:72.

Centrum Charité pre ženskú, detskú a dorastovú medicínu
s perinatálnym centrom a ľudskou genetikou (CC 17)

Klinika detskej chirurgie
Charité Campus Virchow-Klinikum
Augustenburger Platz 1, D-13353 Berlín