Klinika EvB; žlč
žlč
Žlčové kamene (cholelitiáza)
Čo je choroba žlčových kameňov?
Pečeň produkuje okolo 0,6 - 1,5 litra žlče denne na trávenie tukov. V približne 5x10 cm veľkom hruškovitom žlčníku, ktorý sa nachádza na spodnom okraji pravého laloku pečene, je žlčová tekutina zahustená dehydratáciou na 10 - 20%. Ak dôjde k nerovnováhe v riešení pečeňovej žlče a k „preťaženiu žlče“ (cholestáza) pri tvorbe kameňov v žlčníku, hovorí sa o cholecystolitiáze. Naproti tomu pri choledocholitiáze sú kamene v systéme žlčových ciest. Asi v 80% prípadov ide o cholesterolové kamene.
V Nemecku sa odhaduje asi 15 miliónov „nosičov kameňa“, pričom ženy sú postihnuté trikrát častejšie ako muži. V približne 75% prípadov sú žlčové kamene asymptomatické a nemusí sa s nimi zaobchádzať. Cholecystektómia (odstránenie žlčníka) pri symptomatickej cholecystolitiáze je najbežnejším brušným chirurgickým zákrokom po apendektómii (odstránenie prílohy).
Ako sa tvoria žlčové kamene?
Tvorba žlčových kameňov je multifaktoriálna. Predpokladom je posun v rovnováhe roztoku medzi žlčovými kyselinami a rozpustenými látkami, ako je vápnik, bilirubín alebo cholesterol. Príčinou toho sú poruchy vyprázdňovania žlčníka a zápal steny žlčníka. Kamene vznikajú takmer výlučne v žlčníku. Vysokokalorická a tuková strava, obezita, požívanie estrogénov a zvyšujúci sa vek sú spojené so zvýšeným výskytom žlčových kameňov.
Aké ochorenia (príznaky) spôsobujú žlčové kamene?
V asi 25% prípadov sa „kamenné nosiče“ stávajú symptomatickými. Pacienti sa potom často sťažujú na kŕčovité bolesti (koliky), ktoré sa môžu vyskytnúť náhle a pri záchvatoch po jedle (napr. Kalorické jedlo s vysokým obsahom tuku) v pravej hornej časti brucha.
Medzi ďalšie všeobecné príznaky patrí nadúvanie, plyn, nevoľnosť a zvracanie. Ak sú žlčové cesty blokované kameňmi, objaví sa žltačka (zožltnutie kože a očí), ako aj sfarbenie stolice a tmavohnedý moč. V závislosti od možných komplikácií ochorenia žlčových kameňov môžu byť príznaky tiež veľmi akútne a závažné.
Aké komplikácie môže spôsobiť ochorenie žlčových kameňov?
Najčastejšie ochorenie žlčníka v kombinácii s bakteriálnou infekciou môže spôsobiť zápal žlčníka (cholecystitída). Žlčník sa môže extrémne zväčšiť (hydrops žlčníka) alebo existuje riziko perforácie žlčníka. Ak zápal spôsobí hnis v žlčníku (empyém) alebo ak dôjde k stúpajúcej infekcii cez žlčové cesty do pečene (cholangitída), existuje riziko život ohrozujúceho septického ochorenia.
Ak žlčový kameň upcháva bežné potrubie tráviacich štiav v dvanástniku (dvanástniku), existuje tiež riziko hromadenia pankreatických sekrétov. Môže dôjsť k pankreatitíde (zápalu pankreasu) so všetkými vážnymi komplikáciami. Je tiež možná črevná obštrukcia spôsobená žlčovými kameňmi (ileus žlčových kameňov).
Ako sa diagnostikujú žlčové kamene?
Okrem anamnézy s často typickými príznakmi a klinického vyšetrenia pacienta je na zistenie ochorenia žlčových kameňov zvlášť vhodná sonografia. S 95% presnosťou je výberom diagnostický ultrazvuk. Okrem toho je povinný odber krvi na laboratórne vyšetrenie parametrov pečene, cholestázy a zápalu. Na diferenciálnu diagnostiku iných brušných ťažkostí, ako je napríklad vredová choroba, by sa mala vykonať gastroskopia.
Ak existuje podozrenie na choledocholitiázu (kamene v žlčových cestách), odporúča sa magnetická rezonancia (MRCP) a endoskopické zobrazenie žlčových ciest (ERCP), v prípade potreby s terapeutickým odstránením kameňa.
Žlčové kamene musia byť vždy operované?
Symptomatická cholelitiáza by sa mala vždy liečiť, aby sa predišlo komplikáciám. Odporúčaným postupom je operácia s odstránením žlčníka ako hlavného miesta tvorby kameňov („zlatý štandard“). Nevyhnutným predpokladom je obrazový dôkaz kameňov (napr. Sonografia).
Konzervatívne alternatívne terapie, ako je litolýza na báze liekov alebo cholelitotripsia (ESWL) na rozpustenie kameňov, dnes hrajú pri liečbe ochorení žlčových kameňov iba vedľajšiu úlohu z dôvodu nedostatku bezpečnosti a vysokej miery recidívy. Žlčník je možné odstrániť bez akýchkoľvek následkov pre pacienta.
Ako postupovať v prípade ochorenia žlčovými kameňmi?
Dnes štandardizovaným chirurgickým zákrokom je minimálne invazívne odstránenie žlčníka s kameňmi, laparoskopická cholecystektómia. V rámci „techniky kľúčovej dierky“ v celkovej anestézii je žlčník oddelený od systému žlčovodov v 3-4 malých rezoch (5 - 12 mm) pod kamerovým pohľadom do brucha a celý odstránený pomocou kameňov z pečeňového lôžka pomocou elektrokoagulácie.
Žlčník je možné odstrániť aj pomocou jedného minimálne invazívneho prístupu k pupku (jeden port) alebo prirodzených otvorov tela, napríklad vagíny ženy (POZNÁMKY).
Medzi výhody laparoskopie patrí okrem terapie aj simultánna diagnostika (vyšetrenie brušnej dutiny), menšie jazvy, menšie riziko infekcií rany a pooperačné bolesti a nakoniec rýchlejšie zotavenie. Pooperačné komplikácie sú veľmi zriedkavé.