Klinika plodnosti pre asistovanú reprodukciu
Asistovaná reprodukcia zahŕňa tie reprodukčné techniky, pri ktorých sa v laboratóriu manipuluje so spermiami alebo oocytmi. Najpoužívanejšie sú:
Umelé oplodnenie (AI)Hnojenie in vitro (IVF)
Umelé oplodnenie (AI)
Čo je to umelé oplodnenie?
Umelé oplodnenie, ktoré sa zvyčajne vykonáva intrauterinne, je lekársky zákrok, pri ktorom sa spracované spermie vkladajú priamo do maternice, aby sa zvýšila pravdepodobnosť oplodnenia.
Keď je indikovaná AI?
Inseminácia je indikovaná v:
• Neplodnosť z neznámej príčiny
• Neplodnosť spôsobená krkom
• Neplodnosť v dôsledku menšej mužskej patológie
• Ovulačná neplodnosť
Umelé oplodnenie nie je účinné, ak existuje:
• Závažná tubálna obštrukcia alebo patológia
• Predčasné zlyhanie vaječníkov (menopauza)
• Závažná mužská patológia
• Endometrióza v pokročilých štádiách
Aké sú šance na úspech?
AI nemôže zaručiť tehotenstvo alebo narodenie zdravého dieťaťa.
Úspešnosť umelého oplodnenia sa značne líši v závislosti od veku a príčiny neplodnosti.
Priemerná úspešnosť cyklu IA je:
8 - 10% pre AI so spermiami od partnera
12 - 14% pre AI so spermiami od darcu
Miera tehotenstva je v určitých situáciách nižšia
• Ženy nad 38 rokov
• Semeno nízkej kvality
• Ženy s endometriózou, tubálnymi patológiami, chirurgickým zákrokom alebo zrastom panvy
• Páry s trvaním neplodnosti viac ako 3 roky
Tehotenstvo po AI má rovnaké riziko komplikácií ako spontánne tehotenstvo:
• Malformácie plodu
• Mimomaternicové tehotenstvo
• Dvojité alebo trojité tehotenstvo
Ak sa na stimuláciu ovulácie používajú lieky, zvyšuje sa riziko viacpočetného tehotenstva:
20% miera tehotenstva dvojčiat
Aké sú riziká?
Riziká umelej inseminácie sú nízke a vyskytujú sa veľmi zriedka:
• Infekcia
Baktérie alebo vírusy prítomné v spermiách alebo vagíne môžu byť počas inseminácie transportované do maternice
• Prostaglandínová reakcia
Malé množstvo prostaglandínov, ktoré po spracovaní zostane v semene, môže u niektorých žien spôsobiť kŕče,
nevoľnosť, hnačka alebo horúčka
• Trauma
Niektoré nástroje používané na ťažké oplodnenie môžu prepichnúť maternicu a spôsobiť bolesť alebo krvácanie
• Ďalšie vedľajšie účinky:
Nepohodlie pri používaní zrkadla
Nepohodlie pri manipulácii s maternicou a zavádzaní inseminačného katétra
Maternicové alebo krčné krvácanie
Čo robiť pred oplodnením?
Nevyhnutné vyšetrovania:
• PAP ster z krčka maternice
• Kultúra s maternicou
• Hysterosalpingografia (HSG)
• Spermogram s kultiváciou spermií
• Sérologické testy na prenosné choroby, obaja partneri:
HBs Ag
HCV Ac
HIV
VDRL/RPR
Informovaný súhlas:
Pred umelým oplodnením musia obaja partneri podpísať písomný súhlas.
Lieky:
IA sa môže uskutočniť v prirodzenom cykle alebo po stimulácii ovulácie pomocou liekov.
Životný štýl:
Počas cyklov IA sa odporúča zdravá strava a normálna fyzická aktivita.
Sexuálne vzťahy sú povolené a podporované v dňoch pred a po AI.
Ako prebieha cyklus umelého oplodnenia?
MONITOROVANIE
Dôležitým faktorom pre úspech AI je správne programovanie postupu. Inseminácia by sa mala vykonať krátko alebo krátko pred ovuláciou.
Väčšina odborníkov na plodnosť sa domnieva, že stačí jediná inseminácia, ak je jej načasovanie dobre vypočítané. Šanca na úspech sa nezvyšuje, ak sa v rovnakom cykle vykonajú dve inseminácie.
Existuje niekoľko spôsobov, ako monitorovať cyklus a plánovať insemináciu. Vaginálny ultrazvuk je preferovanou metódou, najmä v stimulovaných cykloch; dokáže oceniť počet a veľkosť ovariálnych folikulov a vzhľad endometria, prítomnosť cýst, myómov alebo iné súvisiace stavy.
Príprava spermií
Partner odoberie vzorku spermy v deň umelého oplodnenia. Spermia sa pripravuje v laboratóriu a oddeľuje funkčné spermie od ostatných zložiek a od spermálnej tekutiny. Na separáciu a prípravu možno použiť rôzne médiá a techniky. Spracovanie spermií zvyčajne trvá 30 až 60 minút.
oplodnenie
Lekár vloží zrkadlo do pošvy a odhalí krčok maternice.
Pripravené a koncentrované spermie sa zavedú do maternice pomocou veľmi jemného sterilného katétra.
Postup inseminácie, ak je vykonaný dobre, by nemal spôsobovať nepríjemné pocity.
Aké sú odporúčania po inseminácii?
Nepotvrdilo sa, že zotrvanie v náchylnej polohe po ukončení procedúry zvyšovalo šance na úspech.
Ak sa spermie vložili priamo do maternice, pri zmene polohy nevytečie.
Mierne kŕče alebo krvavé škvrny po AI sú bežnými príznakmi a nevyžadujú liečbu.
Po umelom oplodnení sa odporúča pokračovať v bežných činnostiach.
Ďalšia návšteva po IA:
Ak tehotenstvo nebolo dosiahnuté, je podľa liečebného plánu naplánovaný ďalší cyklus IA.
Po 3-4 neúspešných cykloch AI sa odporúča prehodnotenie a prípadne oplodnenie in vitro.
Ak je tehotenský test pozitívny, ultrazvuk je naplánovaný na potvrdenie jeden mesiac po AI.
Hnojenie in vitro (IVF)
Čo je to oplodnenie in vitro?
Je to technika asistovanej reprodukcie, pri ktorej dochádza k oplodneniu mimo tela matky. Oplodnenie in vitro (IVF) spočíva v podaní hormonálnej liečby, ktorá stimuluje vaječníky k dozretiu niekoľkých vajíčok a následnému odberu punkciou. Vajcia sú v laboratóriu oplodnené spermiami a embryá sú kultivované v inkubátore. Po niekoľkých dňoch sa najlepšie embryá prenesú do maternice na implantáciu.
Oplodnenie in vitro sa odporúča pri:
• Prekážka, absencia alebo závažná patológia vajíčkovodov
• Ťažká mužská neplodnosť
• Endometrióza v pokročilých štádiách
• Zlyhanie konvenčných spôsobov liečby (pri nevysvetliteľnej neplodnosti alebo zo známej príčiny)
• Špeciálne programy:
Darcovstvo oocytov alebo embryí
Náhradná matka
Predimplantačná genetická diagnostika
Aké sú šance na úspech?
IVF nemôže zaručiť tehotenstvo alebo narodenie zdravého dieťaťa.
V priemere sa gravidita dosiahne u 30-40% embryotransferov. Miera úspešnosti závisí od veku ženy, kvality embryí a počtu prenesených embryí.
Vek ženy významne ovplyvňuje výsledok zákroku, pretože s pribúdajúcim vekom klesá kvalita vajíčok.
Z rovnakého dôvodu sa riziko potratu alebo genetických abnormalít plodu zvyšuje úmerne s vekom matky.
Čo robiť pred IVF?
Pred zákrokom IVF je potrebných niekoľko vyšetrení, aby bolo možné liečiť akýkoľvek stav, ktorý zvyšuje riziká alebo znižuje šance na úspech. Kompletné hodnotenie životného štýlu môže tiež pomôcť párom s problémami s plodnosťou zlepšiť ich celkové zdravie.
Po vyšetrení a prečítaní informačných materiálov obaja partneri prediskutujú s lekárom všetky podrobnosti liečby, objasnia všetky pochybnosti a podpíšu súhlas s IVF.
Stimulácia vaječníkov
Účelom stimulácie vaječníkov je určiť dozretie niekoľkých ovariálnych folikulov, z ktorých každý obsahuje jedno vajíčko. Liečebné protokoly sú šité na mieru individuálnym vlastnostiam a môžu trvať 2 až 4 týždne. Liečivo je injekčné a môže sa podať doma.
Počas stimulácie vaječníkov je potrebné kombinovať hormonálnu supresívnu liečbu. Blokuje menštruačný cyklus a zabraňuje predčasnej ovulácii. Liečba môže začať pred menštruáciou a zriedka má vedľajšie účinky - návaly horúčavy, mierne bolesti hlavy alebo znížené krvácanie z pošvy.
Po 10 - 14 dňoch sa potlačenie potvrdí pomocou hormonálnych analýz a ultrazvuku.
Protokol stimulácie vaječníkov začína po nástupe menštruácie, pričom gonadotropíny sa podávajú každý deň subkutánne (Menopur, Puregon, Gonal-f). Dávka gonadotropínov, ktoré žena potrebuje na odpoveď na vaječníky, sa líši v závislosti od jej citlivosti na lieky.
Hlavným rizikom stimulácie vaječníkov je hyperstimulačný syndróm, keď sa vo vaječníkoch vytvorí nadmerný počet folikulov. Vaječníky sa zväčšujú a objavujú sa príznaky ako dehydratácia, nevoľnosť, nadúvanie, hromadenie tekutín v bruchu. V závažných prípadoch je možné punkciou odstrániť hospitalizáciu, intravenózne podanie tekutiny alebo brušnú tekutinu. Hyperstimuláciu možno predvídať a riadiť rôznymi metódami. Ak je riziko príliš vysoké, cyklus je možné zrušiť.
Keď hladiny ultrazvuku a estrogénu ukážu, že väčšina ovariálnych folikulov dozrela, podáva sa dávka chorionického gonadotropínu (hCG), ktorá pomáha konečnému dozrievaniu oocytov.
Ak môže byť získanie vzorky spermií v deň odberu oocytov ťažké, odporúča sa počas tohto obdobia pred zberom zmraziť náhradnú vzorku spermií.
Zber oocytov
Odber oocytov sa uskutočňuje približne tridsaťšesť hodín po podaní hCG v celkovej anestézii alebo sedácii. Po záchode z pošvy sa vaječníky prepichnú pod ultrazvukovým vedením pomocou špeciálnej ihly pripojenej k aspiračnému systému. Tekutina z folikulov sa nasaje do skúmaviek a odošle sa do laboratória. Celý postup trvá 30 minút a nepríjemné pocity sú minimálne.
Komplikácie punkcie vaječníkov, ako je krvácanie alebo infekcia, sú veľmi zriedkavé a zotavenie je rýchle. Pocity brušného napätia, miernych kŕčov alebo zníženého vaginálneho krvácania sú normálne a nevyžadujú liečbu. Väčšina pacientov môže ísť domov po dvoch hodinách, ale nemôže sedieť sama, ak bola sedatívom.
Partner odoberie spermie masturbáciou v ten istý deň ako odber oocytov po abstinenčnom období 2 až 4 dní. Niekedy je potrebné odobrať dve vzorky spermií v ten istý deň alebo chirurgicky odobrať (punkciu alebo biopsiu semenníkov) urológom.
Inseminácia a hnojenie
Niektoré z najdôležitejších fáz cyklu IVF prebiehajú za zatvorenými dverami v laboratóriu. Po inseminácii oocytov pripravenými spermiami nasleduje po niekoľkých hodinách oplodnenie, čo je proces, ktorým sa spermie dostanú do oocytov a spoja sa s nimi.
Po oplodnení vyzerá oocyt ako bunka s dvoma jadrami, ktorá sa nazýva pro-jadrá (štádium 2PN). Dve pro-jadrá sa spoja v nasledujúcich hodinách a oplodnené vajíčko sa začne deliť spočiatku na dve, potom na 4 bunky.
Klasicky sa prenos embryí do maternice uskutočňuje 72 hodín po odbere oocytov. V súčasnosti je možné embryá kultivovať v inkubátore až do štádia blastocysty a prenos do maternice sa uskutoční 5-6 dní po zbere.
 |  |  |  |  |
| 24 h Oplodnené vajíčko | 2. deň Embryo 4 bunky | 3. deň Embryo 8 buniek | 4. deň morula | 5. deň BLASTOCYST |
Kultivácia embryí až do štádia blastocysty môže poskytnúť cenné informácie o potenciáli embryí a umožniť lepší výber tých, ktoré sa prenesú do maternice.
V niektorých prípadoch môžu nastať problémy počas fázy oplodnenia alebo počas bunkového delenia.
Ak spermie nie sú schopné preniknúť do vajíčka počas prvých 24 hodín, k oplodneniu nedôjde. Väčšina vajíčok sa môže oplodniť iba prvý deň a ich opätovná inseminácia alebo injekcia spermií (ICSI) nasledujúci deň neprodukujú viac embryí.
Embryá často nemajú bunky rovnakej veľkosti alebo tvaru a majú tendenciu strácať fragmenty buniek počas delenia. Vzhľad a stupeň fragmentácie sa analyzuje s cieľom posúdiť kvalitu embryí.
Niektoré embryá sa po prvom rozdelení nerozdelia alebo sa prestanú vyvíjať v dôsledku procesu prirodzeného výberu. Niekedy žiadne embryo nedosiahne štádium blastocysty.
Mikromanipulačné techniky môžu byť v určitých situáciách spojené s klasickým postupom. ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) sa používa pri ťažkej mužskej patológii alebo ak sa v predchádzajúcom cykle IVF zistilo zlyhanie alebo nízka miera oplodnenia. Pomocou tejto techniky sa do oocytu vstrekuje sperma, aby sa zvýšila pravdepodobnosť oplodnenia. Asistovaný šrafovanie je ďalšou mikromanipulačnou technikou, pri ktorej sa na uľahčenie implantácie odstráni časť plášťa embrya.
Prenos embryí
Tri až päť dní po odbere oocytov sa embryá prenesú z inkubátora do maternice.
Pred prenosom lekársky tím prediskutuje s párom a spoločne urobia rozhodnutie týkajúce sa počtu embryí, ktoré sa prenesú do maternice, a možnej kryokonzervácie ďalších dostupných embryí.
Postup prenosu embryí do maternice nie je bolestivý. Po zavedení zrkadla do pošvy sa hlien odstráni z krčka maternice. Embryá sa vkladajú do dutiny maternice pomocou jemného katétra cez krčok maternice. Na vedenie a kontrolu prenosu embryí možno použiť ultrazvuk.
Menej ako polovica embryí, ktoré majú normálny vývoj v laboratóriu, je schopná otehotnieť. Prenesením väčšieho počtu embryí do maternice sa zvyšuje šanca na úspech, ale aj riziko viacpočetného tehotenstva. Zvyčajne sa neprenesú viac ako 2 embryá a ďalšie embryá, ak sú kvalitné, sa dajú konzervovať kryokonzerváciou.
Po uložení embryí v maternici už nie je možné ovplyvniť ich vývoj a pravdepodobnosť implantácie. Kvalita embryí závisí vo veľkej miere od konečného výsledku.
Pacient môže pokračovať v bežných činnostiach počnúc nasledujúcim dňom, je však dobré vyhnúť sa nadmernej fyzickej námahe, pohlavnému styku, horúcim kúpeľom alebo saune.
Počas tohto obdobia sa odporúča vaginálne podávanie progesterónového doplnku na prípravu maternice a podporu implantácie.
Považuje sa za normálne, že sa v nasledujúcich týždňoch vyskytne brušné napätie, kŕče alebo znížené vaginálne krvácanie.
Ďalšie embryá, ktoré zostali po prenose, je možné kryokonzervovať pre ďalšie použitie. To by mohlo znížiť potrebu vykonávať viac cyklov stimulácie vaječníkov a odberu oocytov.
Prenos zmrazených embryí si vyžaduje prípravu maternice na implantáciu a jej synchronizáciu s vývojovým štádiom embryí. Správnu synchronizáciu je možné dosiahnuť pomocou ultrazvukových a hormonálnych analýz. Prenos embryí sa môže uskutočniť v prirodzenom cykle, ak existuje dobrá hormonálna rovnováha; niekedy môže byť lepšou voľbou na efektívnu prípravu maternice umelý (kontrolovaný liekom) cyklus.
Iba embryá považované za kvalitné sú zmrazené a potom prenesené do maternice. Na použitie zmrazených embryí sa vyžaduje písomný súhlas oboch partnerov.
Dva týždne po odbere oocytov je naplánovaný krvný tehotenský test, dávkovanie hCG.
Zvýšené sérové hladiny tehotenského hormónu hCG ukazujú, že došlo k implantácii. V tejto fáze sa úloha nazýva biochémia. Potvrdenie klinického tehotenstva vizualizáciou vaječníkového vaku je možné vykonať dva týždne po teste hCG.
Ak je test negatívny, menštruácia začne v najbližších niekoľkých dňoch. Bude naplánovaná konzultácia so špecialistom s cieľom analyzovať vývoj postupu a stanoviť možnosti liečby do budúcnosti.
Vývoj tehotenstva získaného pomocou IVF je podobný prirodzenému vývoju. Tak ako v prípade spontánneho tehotenstva, aj v tomto prípade existuje riziko komplikácií, najmä u tehotných žien vo veku nad 37 rokov alebo pri viacpočetných tehotenstvách.
• Šanca na otehotnenie po IVF cykle je v priemere medzi 30 a 40%
Po 40 rokoch klesne pod 20%
• Mnohopočetné tehotenstvo sa vyskytuje v 25-40% prípadov
Je to spojené so zvýšeným rizikom potratu, predčasného pôrodu alebo iných komplikácií u matky a plodu.
• Riziko potratu je 20% - 25%, o niečo väčšie ako pri prirodzenom tehotenstve (15 - 20%)
• Riziko mimomaternicového tehotenstva je 5% a zvyšuje ho predchádzajúci zápal vajíčkovodov
• Prítomnosť hydrosalpinxu znižuje o polovicu pravdepodobnosť tehotenstva prostredníctvom IVF
V takom prípade sa odporúča chirurgické ošetrenie pred zákrokom IVF
• Riziko malformácií plodu je 3 - 4%, podobne ako v prípade spontánneho tehotenstva
Riziko stúpa s vekom, najmä po 38 rokoch
Z existujúcich údajov sa zdá, že kryokonzervácia toto riziko nezvyšuje.
Páry, ktoré sa uchýlia k asistovanej reprodukcii, môžu mať veľké ťažkosti s zvládaním emocionálnych problémov postupov, najmä ak nie sú úspešne ukončené. V takom prípade je dôležité vyhľadať pomoc psychológov alebo podporných skupín; Rozhovor s niekým, kto rozumie týmto skúsenostiam, môže byť veľmi užitočný pri prekonávaní zložitého obdobia.