Klinika praxe v odbore fertilizácie in vitro (IVF) Frauenstrasse MVZ
Ak nie je nádej na úspech s inými možnosťami liečby alebo ak k otehotneniu nedošlo aj napriek opakovaným pokusom, je k dispozícii možnosť IVF. Toto ošetrenie sa môže uskutočniť priamo, ak sú napríklad poškodené vajíčkovody, je prítomná endometrióza alebo je výrazne obmedzená plodnosť muža. Oplodnenie sa deje mimo tela; tj. vajíčko a spermie sa spoja v laboratóriu.
Osvedčené základné princípy:
- V prípade ženy do 35 rokov v centre úspešnej reprodukčnej medicíny, ak sú vyčerpané všetky opatrenia na zvýšenie úspešnosti, možno na prenos embrya očakávať 40 - 50% prípadov dieťaťa.
- Od 35 rokov šanca každoročne klesá o približne 5% (2 - 6%). Miera potratov sa zvyšuje.
Čas ovulácie sa dá určiť pomocou stimulácie. Folikulárna punkcia sa uskutoční krátko pred ovuláciou. Počas tohto krátkeho chirurgického zákroku sa folikulárna tekutina pomocou vagíny odsaje ihlou. Vajcová bunka pláva v tejto tekutine; hľadá sa a nachádza pod mikroskopom. V laboratóriu sa vajíčkové bunky inseminujú manželovým špeciálne pripraveným semenom. Toto je skutočné IVF.
K prenosu embrya (ET) dôjde o dva až šesť dní neskôr. Embryá sa zavádzajú priamo do maternice tenkým katétrom. V Nemecku môžu byť prenesené maximálne 3 embryá.
V roku 1978 sa v Anglicku narodilo prvé dieťa po oplodnení mimo maternice. V laickom tlači sa hovorilo o „dieťati zo skúmavky“. Hormonálnou stimuláciou vaječníkov (väčšinou injekciami) dozrieva niekoľko folikulov súčasne. Mimotelové oplodnenie rozhodujúcim spôsobom zmenilo reprodukčnú medicínu. V mnohých predtým beznádejných prípadoch bolo možné tehotenstvo.
Náklady:
Pri tejto liečbe zákonné zdravotné poistenie obvykle pokrývajú až 50% nákladov, a to až 3-krát.
VEDOMOSTI IVF:
1. Zdravotné dôvody tejto liečby (indikácie)
Dôvody (indikácie) liečby IVF sú:
- Absencia oboch vajíčkovodov (odstránená z dôvodu mimomaternicového tehotenstva alebo z dôvodu infekcií vajíčkovodov)
- Rozsiahle poškodenie vajíčkovodu, endometrióza
- Dlhodobá bezdetnosť a žiadne tehotenstvo po menej invazívnych zákrokoch
IVF/ET sa môže použiť u párov, ktoré boli dlhé roky bezdetné a ktorých príčina sterility zostala nejasná. IVF je možné vykonať, ak sú nálezy spermy muža obmedzené (andrologická sterilita). Oplodnenie in vitro sa môže použiť aj na takzvanú endometriózu (benígne ochorenie, pri ktorom sliznica maternice mimo maternice vedie k cystám alebo zrastom). S pribúdajúcim vekom ženy hľadajú väčšie príležitosti aj prostredníctvom IVF.
2. Priebeh liečby
Rovnako ako u všetkých metód liečby sterility sa pred oplodnením in vitro vykonáva aj predbežná diagnostika. Krvné testy (rubeola, HIV, hepatitída atď.) Sú povinné. Možné poruchy hormónov atď. Sú vopred upravené. Ultrazvukové vyšetrenie môže do značnej miery vylúčiť abnormality maternice, cysty na vaječníkoch, bolestivé stavy a zápaly. Po predbežných vyšetreniach sa stanoví plán liečby. Priebeh liečby je rovnaký ako pri liečbe injekčnou striekačkou.
Asi od tretieho dňa cyklu sa injikujú dve alebo viac ampuliek hMG alebo FSH. Aby sa zabránilo nežiaducej a nekontrolovanej ovulácii, používajú sa tiež lieky (analógy alebo antagonisty GnRH), ktoré bránia množeniu vlastných hormónov v tele (LH), a tým zabraňujú ovulácii. Liečivo je dostupné vo forme nosového spreja, ktorý sa môže používať niekoľkokrát denne, alebo ako injekčná striekačka, ktorá sa podáva raz denne. Pri tejto forme aplikácie a dávkovania nie sú takmer žiadne vedľajšie účinky.
Stimulačná liečba pokračuje najmenej do prvého ultrazvukového vyšetrenia (a takmer vždy po ňom) a nemusí sa vykonávať v strede. Prípravky sa môžu injikovať pod kožu (subkutánne). Po príslušnom zaškolení môže tieto injekcie vykonať takmer každá žena, takže sú zbytočné každodenné návštevy lekára. Asi od desiateho dňa cyklu sa počet a rast folikulov monitoruje pomocou ultrazvukového vyšetrenia (vaginosonografia). Sonografiu môže vykonať aj ošetrujúci gynekológ. Ak je počet a predovšetkým veľkosť folikulov dostatočná (nad 18 mm), môže ovuláciu vyvolať intramuskulárne alebo subkutánne podanie hCG. Chirurgický odber vajíčok sa uskutočňuje vaginálnou punkciou 32 až 36 hodín po injekcii spúšťajúcej ovuláciu.
a) Punkcia folikulu
Odber vajec prebieha v miestnosti podobnej operačnému sálu. Najprv sa pošva vymyje roztokom na zníženie choroboplodných zárodkov (dezinfekcia). Potom sa ultrazvuková hlavica vloží do vagíny. Na hlavu ultrazvuku je pripevnená pomôcka na prepichnutie, cez ktorú je zavedená ihla použitá na punkciu folikulu. Prevodník je držaný tak, aby folikuly boli priamo za pošvovou stenou. Ihla sa potom vedie cez pošvovú stenu do folikulu. Počas celej punkcie je vaječník pozorne sledovaný. Polohu ihly je možné kedykoľvek skontrolovať. Na obrázku sú vidieť štyri folikuly, koniec ihly je viditeľný vo vonkajšom folikule.
Miera komplikácií transvaginálnej folikulárnej punkcie vedenej ultrazvukom je nízka. Krvácanie z pošvovej membrány alebo z vaječníkov je hlboko pod 1%. V zriedkavých prípadoch môže viesť aj k infekciám dolného brucha. Toto sa pozorovalo hlavne pri náhodnom prepichnutí uzavretej vajíčkovodu. V týchto vajcovodoch naplnených tekutinou sa môžu rýchlo množiť choroboplodné zárodky, takže sa môžu vyvinúť brušné zápaly. Zápal sa spravidla dá účinne liečiť použitím antibiotík (protizápalové látky pôsobiace proti baktériám). Vaginálna punkcia trvá päť až desať minút.
Po operácii nasleduje sledovanie v miestnosti na zotavenie. Trvanie závisí okrem iného od toho, či bolo potrebné veľa liekov proti bolesti alebo či bolo potrebné vykonať anestetikum. Pacient je zvyčajne schopný niesť váhu opäť jednu až dve hodiny po punkcii. Po ukončení činnosti nemôže byť motorové vozidlo samostatne vedené.
b) Vyhľadávanie vajec
Potom, čo sa punkciou získa folikulárna tekutina, sa pod mikroskopom v laboratóriu zaháji vyhľadávanie vaječných buniek. Vajcová bunka (ilustrácia) má priemer zlomku milimetra (približne 80 mikrometrov) a nemožno ju vidieť voľným okom.
Po nájdení vaječnej bunky sa vyhodnotí jej stupeň zrelosti; potom sa vaječná bunka prevedie do špeciálnej kultivačnej nádoby. Obsahuje médium pre bunkovú kultúru, do ktorého sa okrem iného pridávajú antibiotiká. Kultivačná nádoba s vajíčkovou bunkou sa umiestni do kultivačnej skrinky. Kultivačná skrinka („inkubátor“) má teplotu 37 ° C (telesná teplota) a konštantnú plynovú atmosféru, čo je ideálne pre vývoj vaječných buniek a embryí. Kultúrna skrinka obsahuje priehradky; každé oddelenie obsahuje iba vaječné bunky alebo embryá jedného pacienta. Kultivačné nádoby sú presne označené. Vyžaduje sa podrobná dokumentácia počtu nájdených vaječných buniek, počtu buniek vybavených semenami a počtu vyvinutých embryí.
V závislosti od stupňa zrelosti vaječných buniek sa pridajú spermatické bunky (inseminácia) dve až šesť hodín po prepichnutí. Podobne ako pri inseminačnej liečbe, aj sperma sa získava masturbáciou. Príprava spermií je porovnateľná (technika plávania).
Asi 18 hodín po oplodnení môžu byť vaječné bunky vyšetrené na procesy hnojenia. Mikroskop sa používa na kontrolu toho, či sa pravidelne vytvorili dva takzvané pronukley (prostonukley) ako znak toho, že došlo k oplodneniu. Asi 24 hodín po oplodnení (inseminácii) je prvé bunkové delenie úplné (dvojbunkové embryo). Toto je možné skontrolovať mikroskopickým ovládaním. Keď sa bunky opäť rozdelia, z dvojbunkového embrya sa stane štvorbunkové embryo a neskôr osembunkové embryo atď.
c) Návrat embryí (ET = prenos embryí)
K návratu embryí do maternice môže dôjsť v dvoj- až osembunkovom štádiu, t.j. H. po dvoch až troch dňoch kultivácie mimo tela. Možné sú aj dlhšie kultivačné časy („prenos blastocysty“). Na prenos sa používajú špeciálne katétre. Vrátenie embryí je zvyčajne bezbolestné.
Po prenose embryí je možné zaviesť pokojovú fázu v trvaní približne 20 minút. Pacienti by mali byť upozornení, že dlhšie obdobia odpočinku určite nebudú úspešné. Na správanie po prenose embrya sa vzťahuje toto: „Život by mal prebiehať normálne.“
Podľa našej legislatívy a porozumenia ošetrujúcich lekárov musia byť všetky embryá vložené do maternice (podľa zákona o ochrane embryí môžu byť prenesené až tri embryá). Transfer embryí k ošetrujúcim lekárom na výskumné účely (možný napríklad v Anglicku) sa v Nemecku nevykonáva a nie je povolený zákonom. Rovnako nie je dovolené dávať embryá inej žene (náhradné materstvo). Zmrazenie rozdelených buniek (dvoj- alebo viacbunkových embryí) je povolené iba vo výnimočných prípadoch.
Zmrazenie takzvaných nukleárnych stupňov nezakazuje zákon o ochrane pred embryom, ktorý je v platnosti od 1. 1. 1991. Samotné tieto vyhlásenia objasňujú, aké dôležité je vopred si veci dôkladne prediskutovať. Všeobecné vyhlásenie o tom, koľko vaječných buniek by sa malo odstrániť a oplodniť, nemôže poskytnúť lekár. Je absolútne nemožné vypočítať, koľko vaječných buniek sa oplodní a koľko embryí vznikne. To sa líši od páru. Najmä u párov, u ktorých je analýza spermií zjavne obmedzená, sa oplodní a rozdelí menej buniek ako u manželských párov, ktoré nie sú andrologické sterilné. Nie každá vaječná bunka je oplodnená, nie každá oplodnená vaječná bunka sa vyvinie do dvojbunkového embrya a neskôr do štvorbunky atď. Nie každé embryo prenesené do maternice sa tam implantuje. Musí však byť zrejmé, že ak sa vrátia tri embryá, môže to mať za následok tripletové tehotenstvo.
d) Organizačné informácie o liečebnom cykle
Príprava (stimulácia) na ošetrenie trvá približne 12-16 dní: Týka sa to času od 1. dňa krvácania do skutočného ošetrenia. Potom musíte počkať asi 14 dní, aby ste zistili, či ste dosiahli tehotenstvo. Počas liečebného cyklu je potrebné jedno alebo viac ultrazvukových skenov na meranie veľkosti folikulov (veľkosť folikulov). Pokiaľ pacientka býva ďalej od centra alebo z organizačných dôvodov do centra prísť nechce, vyšetrenie môže vykonať aj gynekológ.
Po odbere vajíčok (prepichnutí) trvá prenos embrya asi 2 - 6 dní. Ďalším spôsobom, ako sa tam dostať, tiež nie je žiadny problém. Uvádzajú sa možnosti ubytovania.
3. Výsledky mimotelového oplodnenia
Žena do 39 rokov, u ktorej je bunkové delenie pravidelné a u ktorej sa embryá dajú vždy vrátiť do maternice, má minimálne 25-35% šancu na otehotnenie pri každom vykonanom oplodnení in vitro. Ak tehotenstvo nenastane a liečba IVF sa opakuje, existuje rovnaká šanca na otehotnenie. U potratu sa skončilo 20 - 25% tehotenstiev. Asi 4% tvoria mimomaternicové tehotenstvá. Všeobecná veková hranica by sa nemala dodržiavať. Napriek tomu je potrebné v informatívnom rozhovore jasne poukázať na to, že šanca na tehotenstvo je u 42-ročnej ženy nižšia ako u porovnateľnej 34-ročnej pacientky.
Počet spontánnych potratov sa zvyšuje s vekom ženy. V prípade žien, ktoré už dosiahli štyridsať rokov, neexistuje krytie nákladov na oplodnenie in vitro. Podobná situácia je aj u žien po zaviazaní vajíčkovodov (sterilizácia).
4. Väčší úspech spočíva v detailoch
Oplodnenie in vitro s prenosom embryí (IVF a ET) je klinicky zrelou metódou reprodukčnej medicíny. Miera tehotenstva je stabilná. Na vnútroštátnej a medzinárodnej úrovni však existujú rozdiely v úspešnosti medzi centrami. Počet intervencií je prvou orientáciou na kvalitu: Mnoho liečebných postupov (intervencií) a tím, ktorý je roky stabilný a rovnako úspešne zvláda všetky možnosti liečby, zaručuje lepšie výsledky. Certifikáty (napríklad DIN ISO 9001) nie sú spoľahlivým štandardom kvality.
Rozhodujúca otázka pri výbere ordinácie/kliniky by mala byť: „Aká je úspešnosť párov, ktoré sú v našom veku a majú rovnakú príčinu bezdetnosti?“