Kolorektálny adenóm el-IPH; Vyučovacie texty v špeciálnej patológii

definícia
Kolorektálne adenómy sú benígne žľazové nádory sliznice hrubého čreva alebo konečníka. Jeho klinický význam je jeho vlastnosť ako okamžitého predchodcu kolorektálneho adenokarcinómu.

kolorektálny

klasifikácia

Medzi kolorektálne adenómy patria klasické adenómy a zúbkované lézie, ktoré sa objavili v posledných rokoch. Klasické adenómy aj zúbkované lézie sú oveľa bežnejšie v hrubom čreve a konečníku ako v tenkom čreve. Konvenčné adenómy a zúbkované lézie sa klasifikujú podľa typu histologického rastu takto (WHO 2010) 1:

  • (Klasický) adenóm
    • Tubulárny adenóm
    • Vilózny adenóm
    • Tubulovilózny adenóm
  • Zúbkované lézie
    • Hyperplastický polyp
    • Sessilný zúbkovaný adenóm (SSA)
    • Tradičný zúbkovaný adenóm (TSA)

Klasické adenómy sa ďalej členia podľa stupňa intraepiteliálnej neoplázie na adenómy s intraepiteliálnou neopláziou nízkeho a vysokého stupňa 1 .

Klasické kolorektálne adenómy

Najbežnejšou formou kolorektálneho adenómu je tubulárny adenóm, ktorý sa skladá z rozvetvených tubulov, ktoré sú zaliate v lamina propria. Tubulárne adenómy sú zvyčajne stopkaté, ale môžu byť aj ploché. Takéto ploché adenómy sú bežnejšie v žalúdku ako v hrubom čreve. Vilózny adenóm pozostáva predovšetkým z prstovitých (vilusovitých) noeplastických výbežkov lamina propria s neoplastickým povrchovým epitelom. Vilový adenóm kolorekta je taký plochý (sediaci) adenóm, zriedka sa dá aj stopkovať. Plocha vilózneho adenómu môže byť niekoľko centimetrov. Zmiešaná forma, tubulovilózny adenóm, je tvorená tak tubulárnymi, ako aj vilovými štruktúrami, pričom posledná uvedená predstavuje viac ako 20%. Medzi jednotlivými typmi adenómov prebiehajú plynulé prechody.

Pôvod: V kryptách črevného lúmenu je bunková proliferácia obmedzená na dno krypty. Bunky potom migrujú smerom nahor a strácajú schopnosť deliť sa; na konci krypty sa exfoliujú do črevného lúmenu. Ak však dôjde k mutácii v géne APC, aktivita delenia sa zachová v bunkách, ktoré migrujú nahor 2. Tak vzniknú malé klíčky, ktoré môžu cez ďalšie vetvy prerásť do klasických adenómov (tubulárnych alebo klkovitých).

Veľkosť: Všeobecne veľkosť adenómu koreluje s histologickým typom. Priemerná veľkosť adenómu je 0,65 cm alebo 1,05 cm alebo 1,72 cm v priemere pre tubulárny, tubulovilový alebo vilový adenóm 2. Tubulárny adenóm má veľkosť menšiu ako 1 cm v 90%, v porovnaní s iba 7% tubulovilóznych a 2% vilóznych adenómov 2. 20 - 30% vilóznych adenómov je väčších ako 3 cm 2, často sa rozprestierajú na ploche a môžu mať vplyv na celý obvod črevnej sliznice. Ich veľkosť má prognostický význam, pretože priamo koreluje s potenciálom rizika malignity (sekvencia adenómu a karcinómu).

Riziko malignity a veľkosť adenómu 10:

Veľkosť% s adenokarcinómom
≤5 mm prakticky 0%
6-15 mm 2%
16-25 mm 19%
26-35 mm 43%
> 35 mm 76%

Makroskopia: Makroskopicky možno adenómy rozdeliť na stopkové, sediace alebo ploché. Rúrkové adenómy sú zvyčajne stopkaté, ale môžu tiež sedieť široko na sliznici. Tubulárne adenómy sú zvyčajne sférické a majú relatívne hladký povrch. Adenóm sa javí ako červenkastý alebo tmavší ako okolitá sliznica. Villous adenomas, na druhej strane, majú huňatý povrch 2 .

Histológia: Rastový vzor určuje, či je adenóm klasifikovaný ako tubulárny, tubulovilózny alebo vilózny. Všetky adenómy vykazujú rozšírenie adenomatózneho epitelu, ktorý je u tubulárnych adenómov spojený s tvorbou žliaz alebo tvorbou tubulov. Tieto tubuly sú navzájom oddelené normálnou lamina propria. U vilózneho adenómu celý rastový vzorec pozostáva z klkov v tvare prsta, ktoré sa tiahnu vertikálne od muscularis sliznice na vonkajšej špičke adenómu. Histologický príklad vilózneho adenómu možno nájsť v zbierke Rosai. Aby bolo možné hovoriť o tubulárnom alebo vilóznom adenóme, najmenej 75% až 80% adenómu musí byť buď výlučne tubulárneho alebo vilózneho.

V adenómoch všetkých typov sú epiteliálne bunky zväčšené, predĺžené a majú hyperchromatické jadrá, ktoré môžu byť usporiadané ako palisády. V rámci celého adenómu sa zvyšuje počet mitóz a tvorba mucínu v neoplastických epiteloch. Je zriedkavé nájsť v adenóme jednotlivé Panethovy bunky alebo enterochromafínové bunky a príležitostne aj skvamóznu bunkovú metapláziu. Neoplastický epitel adenómov vykazuje rôzne stupne diferenciácie (atypia) a asociácia týchto bunkových atypií so štrukturálnymi anomáliami (tvorba tubulov alebo klkov) sa nazýva dysplázia. WHO klasifikuje dyspláziu na dysplázie vysokého a nízkeho stupňa (alebo intraepiteliálne neoplazie nízkeho a vysokého stupňa). Klasický adenóm najčastejšie vykazuje dyspláziu nízkeho stupňa. Pri dysplázii vysokého stupňa vykazujú krypty nepravidelné intraglandulárne rozvetvenie a závažnú cytologickú atypiu so zväčšenými, hyperchromatickými alebo vezikulárnymi jadrami s výraznými jadierkami. Pri dysplázii vysokého stupňa sú bežné mitózy a môže dôjsť k nekróze. Výskyt závažnej dysplázie stupňa u adenómu je 12,3% 2 .

Poloha: Na základe veľkej série kolonoskopických vyšetrení našli Shinya a Wolff nasledujúce rozdelenie polohy klasických adenómov 3:

  • Rektum 5%
  • Sigma 45%
  • Zostupné hrubé črevo 26%
  • Priečny hrubý črevo 10%
  • Vzostupne dvojbodka 14%

Lokalizačný model sa javí ako závislý od veku: Pred 55-60. Dominujú ľavostranné (distálne), potom pravostranné (proximálne) lokalizované adenómy 2 .

Ploché adenómy

Sú relevantné, pokiaľ presne tieto lézie, aj keď sú malé, už môžu obsahovať dysplázie vysokého stupňa. Považujú sa preto za predbežné štádiá malých malígnych lézií. Väčšina štúdií plochých adenómov pochádza z Japonska, čo naznačuje, že tieto agresívne adenómy sa v západnej spoločnosti javia ako pomerne zriedkavé 9. Kolonoskopické skríningové štúdie zo západných populácií metódou zväčšovacej chromoendoskopie však preukázali prevalenciu plochých adenómov 22% až 23% 9. Štúdie z Anglicka ukázali, že 36% všetkých adenómov rástlo plocho, zatiaľ čo 63% rástlo polypoidne a iba 0,6% klesalo 9. V prospektívnych skríningových štúdiách z Japonska bol výskyt plochých adenómov približne 25% 9 .

Pseudoinvazívne adenómy

Pojem pseudoinvazia popisuje histologickú situáciu, v ktorej je epitel polypu premiestnený do submukózy, čím simuluje invazívny rast nádoru 9. Pri pseudo invázii je epitel posunutý do submukózy obklopený lamina propria. Toto zistenie je dôležité pri histologickej diferenciácii medzi pseudoinvaziou a invazívnym karcinómom 9. Vytesnené žľazy vykazujú histologicky normálny epitel alebo adenomatózne zmeny až po hlbokú dyspláziu a môžu byť cysticky rozšírené 9. Submukóza často obsahuje čerstvé krvácanie a/alebo usadeniny hemosiderínu 9, čo sú tiež dôležité histologické kritériá. Naproti tomu invazívne nádory infiltrujú malígne epiteliálne žľazy do submukózy so sprievodnou desmoplastickou reakciou 9. Je dôležité, aby patológ správne vyhodnotil túto situáciu, aby sa predišlo nesprávnej diagnóze nádorového ochorenia a jeho následkov (chirurgický zákrok, chemoterapia). Frekvencia pseudoinvazie sa pohybuje medzi 2,5% a 3,5% na základe všetkých adenómov 9, pričom pravdepodobnosť postihnutia je u mužov trikrát vyššia ako u žien.

Zúbkované lézie

Zúbkované lézie sa delia na hyperplastické polypy, sediace zúbkované adenómy, zmiešané polypy (s indikáciou stupňa IEN) a tradičné zúbkované adenómy (s indikáciou stupňa IEN):

  • Hyperplastický polyp: Hyperplastické polypy sa pravdepodobnejšie vyskytujú v ľavom hemicolone, sú väčšinou mierne nad úrovňou sliznice a zvyčajne menšie ako 5 mm. Histologicky je v hornej polovici alebo v hornej tretine zúbkovanie, krypty sú pretiahnuté, jadrá malé a na báze; cytologické alebo architektonické dysplázie nie sú zistiteľné 7 .
  • Tradičný zúbkovaný adenóm: Zúbkované polypy sa tiež pravdepodobnejšie nachádzajú v ľavom hemicolone, zvyčajne s polypozitívnym rastom, menej často plocho vyvýšeným. Dysplastické zmeny epitelu zodpovedajú intraepiteliálnej neoplázii. Tiež je možné pozorovať difúznu cytoplazmatickú eozinofíliu, intraepiteliálne mikroaciny alebo takzvané „ektopické kryptické útvary“ a výrazné zúbkovanie 7 .
  • Sessilný zúbkovaný adenóm (SSA): Sú to nepolypoidné zmeny, ktoré sú zvyčajne väčšie ako 5 mm a sú lokalizované do pravej koliky. K histomorfologickým charakteristikám SSA patrí na jednej strane hyperserácia a na druhej strane rozšírenie krýpt so znížením strómy alebo posunom pomeru epitelovo-strómy v dôsledku umiestnenia dilatovaných krýpt zozadu. Lamina muscularis sliznice sa často javia ako zriedené a k obráteným kryptám môže dôjsť aj pod sliznicou lamina muscularis (tzv. Pseudoinvazia, pozri nižšie). Medzi ďalšie vlastnosti patrí zrelé pohárikové bunky na dne krypty, posun zóny proliferácie do strednej tretiny krypty a detekcia mierne zväčšených jadier vezikulárnych buniek s nukleolmi 7 .

V prípade zúbkovaných adenómov a hyperplastických polypov je patológia na rozdiel od klasických adenómov v podlahe krypty 4. V prípade hyperplastických polypov je apoptóza v podstate znížená, takže bunky migrujúce nahor žijú dlhšie; toto vedie k hromadeniu kryptového epitelu, z ktorého sa vyvíja takzvané zúbkovanie 4. Dôvodom je znížená regulácia apoptózového receptora Fas v týchto bunkách. V prípade hyperplastických polypov sa však proliferačná zóna krýpt nerozšíri 4 .

Ak krypty začnú rásť smerom nadol a rozvetvovať sa kvôli predĺženiu zón premnoženia, hovorí sa o zúbkovaných adenómoch. Tu je obzvlášť vidno zvýšenú tvorbu mucínov. V endoskopii sa polypy často objavujú cez čiapku sfarbenú do žlta žlčovými kyselinami 4 .
Ak existuje iba inhibícia apoptózy na základe proliferačnej zóny (žiadne zvýšené delenie buniek, ale dlhšia životnosť buniek), súčasný hyperplastický polyp nemá podľa súčasného stavu poznania 15 prakticky žiadny potenciál degenerácie. Ak je naopak ovplyvnená proliferácia buniek v krypte, môžu tieto bunkové delenia viesť k ďalším genetickým zmenám 4. Z tohto dôvodu majú zúbkované adenómy zvýšené riziko karcinómu 4. Pretože patológia v obidvoch prípadoch spočíva v krypte, označuje sa táto situácia aj ako neoplázia zdola nahor 4 .

Sekvencia adenómu a karcinómu

Adenómy majú klinický význam, pretože sú prekanceróznymi ochoreniami. Sú pomerne časté v hrubom čreve a konečníku, oveľa menej však v tenkom čreve. Frekvencia a riziko malignity kolorektálnych polypov je uvedená v tabuľke 10 nižšie .

Pojem invazívny adenokarcinóm predpokladá, že nádor už prenikol cez muscularis sliznice a infiltroval sa do submukózy 1. Rozdiel medzi invazívnym rastom nádoru a dyspláziou vysokého stupňa je dôležitý, pretože biologický potenciál pre metastázy je už v invazívnych nádoroch prítomný, čo však v prípade dysplázie ešte nie je.

Na riziko malígnej degenerácie adenómu majú teda vplyv tieto faktory 1:

  • Typ adenómu: tendencia adenómov k malígnej degenerácii sa zvyšuje od tubulárneho cez tubulovoidný po vilózny adenóm. Nález náhodného adenokarcinómu v kolorektálnom adenóme ovplyvňuje tubulárny adenóm v 2% až 3%, tubulovilózny adenóm v 6% až 8% a vilózny adenóm v 10% až 18% 2. .
  • Stupeň dysplázie: Výskyt incidujúceho adenokarcinómu u kolorektálneho adenómu je asi 5% 2 pri tubulárnom adenóme so závažnou dyspláziou, a je teda dvakrát vyšší ako pri tubulárnych adenómoch ako takých.
  • Veľkosť adenómu: adenóm s priemerom 2 cm na 3 až 16% 2. Polypy s priemerom viac ako 1 cm by sa preto mali vždy odstraňovať endoskopicky alebo chirurgicky.
  • Rastový zvyk: Pedunkulované adenómy degenerujú neskôr ako sediace adenómy 1 .

Akýkoľvek polyp, ktorý je možné endoskopicky zistiť, sa považuje za potenciálne neoplastický alebo potenciálne malígny, a preto by sa mal úplne odstrániť 2. Iba úplná polypektómia umožňuje klinicky relevantnú histologickú diagnózu. Čiastočné bioptické vzorky polypoidnej lézie nie sú vhodné na presnú histologickú diagnózu a na hodnotenie dôstojnosti.

1 Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH a kol. WHO - Klasifikácia pre nádory tráviaceho systému. Lyon: IARC -Press; 2010

2 W. Remmele, Pathologie Bd. 2 zažívací trakt, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2. vydanie, 1996

3 H. Shinya a W. I. Wolff (1979): Morfológia, anatomická distribúcia a rakovinový potenciál polypov hrubého čreva. Annals of surgery, 190 (6), 679-683.

4 E. Holinski-Feder, M. Morak: Hyperplastické polypy, sedavé zúbkované adenómy, konvenčné adenómy: molekulárne dráhy a ich klinický význam. J Gastroenterol Hepatol Erkr. 8, 18-27, 2010

5 Schmiegel, W., Reinacher-Schick, A., Arnold, D., Graeven, U., Heinemann, V., Porschen, R., Riemann, J. a kol.: Pokyny S3 „Kolorektálny karcinóm“ - aktualizácia 2008. Journal of Gastroenterology, 46, 799-840, 2008

6 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson a V. E. Reuter, Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, Lippincott Williams & Wilkins, 4. prepracované vydanie

7 G.B. Baretton, F. Autschbach, S. Baldus, H. Bläker, G. Faller, H.K. Koch, C. Langner, J. Lüttges, M. Neid, P. Schirmacher, A. Tannapfe, M. Vieth, D.E. Aust; Histopatologická diagnostika a diferenciálna diagnostika zúbkovaných polypov v hrubom čreve. Výsledky konsenzuálnej konferencie pracovnej skupiny „Gastroenterologická patológia DGP“; Patológ 2011; 32: 76-82

8 Vieth, M., & Langer, C. (K) A Confusion About Serrated Colonic Polyps. J Gastroenterol Hepatol Erkr 8, 7-12, 2010

9 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson a V. E. Reuter, Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, Lippincott Williams & Wilkins, 4. prepracované vydanie

10 Nusko G, Mansmann U, Partzsch U, Altendorf-Hofmann A, Groitl H, Wittekind C, Ell C, Hahn EG. Invazívny karcinóm u kolorektálnych adenómov: multivariačná analýza charakteristík pacienta a adenómu. Endoscopy, 1997 29: 626-31.

Ďalšie čítanie

Usmerňujúci pokyn S3 pre kolorektálny karcinóm
Program smerníc pre onkológiu (Nemecká spoločnosť pre rakovinu, German Cancer Aid, AWMF): Usmerňujúci kolorektálny karcinóm S3.

Morfológia, anatomická distribúcia a rakovinový potenciál polypov hrubého čreva
Shinya H, Wolff WI: Morfológia, anatomické rozloženie a rakovinový potenciál polypov hrubého čreva. Ann Surg. 190: 679-83, 1979