Kompaktný východiskový materiál pre poistenie a zákon

Toto rozhodnutie neobsahuje konkrétne usmernenie pre zverejnenie.

Na základe odvolania žalovaného sa rozsudok sociálneho súdu v Speyeri zo dňa 02.09.2013 zrušuje. Obvinenia sú zamietnuté.
2.

Mimosúdne trovy sa neuhrádzajú ani pri jednom z právnych krokov.
3.

Revízia nie je povolená.

Poskytovanie stacionárnej liposukcie je sporné.

Dňa 22. júla 2011 podal žalobca žalobu na sociálny súd v Speyeri (SG). V podstate tvrdila, že vzhľadom na roky neúspešnej lymfodrenážnej liečby, kompresnej liečby a bandáže pohybového aparátu bola ošetrujúcimi lekármi dôrazne odporúčaná liposukcia stehien a zadku u pacienta. To je jediný spôsob, ako zlepšiť lymfodrenáž.

SG potom z úradnej moci prijal plasticko-chirurgickú správu od Dr. L, Z, získané 13. marca 2013, ktoré je založené na posúdení Dr. G sa úplne pripojil.

Rozsudkom z 2. septembra 2013 SG zrušil rozhodnutie obžalovaného z 5. januára 2011 formou oznámenia o námietke z 28. júna 2011 a uložil obžalovanému povinnosť nahradiť trovy ústavnej liečby liposukciou stehien aj zadku. Ako odôvodnenie uviedol, že žalobca má právo na úplné nemocničné ošetrenie v nemocnici za účelom vykonania liposukcie na stehnách aj na zadku. Je to „nová“ liečebná metóda.

Iba v prípade ambulantnej liposukcie to však vedie k zákonnému vylúčeniu zo zákonného zdravotného poistenia. V ústavnej oblasti podľa § 137c ods. 2 ods. 2 piatej knihy sociálneho zákonníka (SGB V) už nemôže byť poskytnutá vylúčená metóda v rámci nemocničného ošetrenia na náklady zdravotnej poisťovne odo dňa účinnosti smernice Spoločného federálneho výboru (GBA). Podľa presvedčivého hodnotenia odborníkov Dr. G a Dr. L liposukcia je nevyhnutná za stacionárnych podmienok. Ďalšou redukciou hmotnosti, ktorú už žalobca podľa informácií na pojednávaní viackrát vyskúšal a ktorá zjavne nezlepšila lymfatické problémy, bolo podľa Dr. Nie je vhodné výrazne zmierniť príznaky.

Proti rozsudku sa žalovaný odvolal 27. septembra 2013. S odkazom na rozsudok SG Neubrandenburg z 18. apríla 2013 (S 14 KR 11/12) tvrdí, že fond zdravotného poistenia je povinný poskytovať dávky v lôžkovej oblasti, iba ak sú dodržané všeobecné požiadavky na oprávnenosť. Okrem toho neexistuje nijaká povinná lekárska požiadavka na ústavné ošetrenie u žalobcu. Pokiaľ je to odôvodnené veľkým množstvom odsatého tukového tkaniva, malo by sa vziať do úvahy, že liposukcia sa dá vykonať aj na niekoľkých sedeniach, a tak je možné významne znížiť množstvo odsatého tukového tkaniva v jednotlivých sedeniach. To je v praxi pri liposukciách ambulantne bežné. Napokon je tiež otázne, či boli konzervatívne opatrenia žalobcu skutočne vyčerpané. Samotný katalóg opatrení, ktorý predložil žalobca, ukazuje, že v posledných rokoch sa neuskutočnilo žiadne dôsledné liečenie vo forme kombinovanej fyzickej liečby prekrvenia (manuálna lymfodrenáž, kompresia, cvičebná terapia a starostlivosť o pleť).

Senát zaradil do predmetu konania „Dodatkové štandardy usmernení pre hodnotenie jednotného posudzovania žiadostí o úhradu nákladov na liposukciu pier a lymfedému“ lekárskej služby Národnej asociácie fondov zdravotného poistenia z 11. októbra 2013, ako aj stanovisko lekára v MDK Dr. . N zo dňa 04.11.2014 konzultovaný. Sprístupnil aktualizovanú správu SEG 7 z 15. januára 2015 „Liposukcia pier a lymfedému“.

Žiadal obžalovaný,

zrušiť rozsudok sociálneho súdu Speyer zo dňa 02.09.2013 a žalobu zamietnuť.

Žiadal žalobca,

odvolanie zamietol.

Napadnutý rozsudok považuje za správny a zdôrazňuje, že znalec Dr. Vo svojom doplňujúcom znaleckom posudku spoločnosť L pôsobivo potvrdila neopodstatnenosť tvrdení žalovaného. Zistenia sa medzitým stále zhoršovali, čo je zrejmé z nedávneho osvedčenia Dr. L od 16.01.2015. Znalecký posudok Dr. N sa týka úplne inej štruktúry prípadu.

Na doplnenie skutočností sa odkazuje na spisy a administratívne spisy obžalovaného. Obsah spisu bol predmetom ústneho pojednávania a diskusie.
Dôvody rozhodnutia

Prípustné (§ § 143 a nasl. SGG) a inak prípustné odvolanie žalovaného je dôvodné. SG neprávom odsúdil žalovaného, aby žalobcovi priznal ústavnú nemocničnú liečbu na liposukciu stehien aj zadku.

Podľa § 27 ods. 1 bodu 1 knihy V sociálneho zákonníka majú poistenci nárok na lekárske ošetrenie, ak je potrebné uznať chorobu, vyliečiť ju, zabrániť jej zhoršeniu alebo zmierniť príznaky choroby. Liečba liposukciou ako súčasť ambulantnej liečby podľa § 27 ods. 1 bod 2 č. 1 SGB V zlyháva, pretože nevyúčtovateľná služba uvedená v Jednotnom štandarde hodnotenia pre zmluvné lekárske služby (EBM Ä) je novým opatrením. Liečebnú metódu, ktorú podľa § 135 ods. 1 sat. 1 SGB V v (ambulantnej) zmluvnej zdravotnej starostlivosti na úkor zdravotného poistenia možno poskytnúť, iba ak GBA v pokynoch podľa § 92 ods. 1 sat. 1, sat. 2 č. 5 SGB V predložila príslušné odporúčania týkajúce sa uznania diagnostických a terapeutických výhod novej metódy, ktorá pri liposukcii chýba (porovnaj BSG 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R, [.]).

SG nezohľadňuje tieto obmedzenia, ktoré vychádzajú z kvalitatívnych a ekonomických kritérií, ak s odkazom na § 137c SGB V tiež v zásade uvádza, že nárok je vylúčený pre stacionárnu oblasť, iba ak k nemu GBA vydal negatívne stanovisko. Právo na nemocničné ošetrenie skôr vyžaduje, aj keď GBA nerozhodol o prípustnosti liečebnej metódy v nemocnici, aby táto metóda spĺňala kvalitatívne požiadavky všeobecne uznávaného stavu lekárskych poznatkov alebo požiadavky interpretácie výkonu založeného na základných právach. Pretože napriek rozdielnej normatívnej štruktúre a rozdielnemu zneniu § 135 ods. 1 SGB V na jednej strane a § 137c ods. 1 SGB V na druhej strane je hodnotenie metódy v SGB V v zásade navrhnuté naprieč oblasťami (pozri BSG 06.05.2009 - B 6 A 1/08 R, [.]). Nariadenie § 137c SGB V nevylučuje použitie požiadavky na kvalitu z § 2 ods. 1 bod 3 SGB V ani v lôžkovej oblasti (BSG 07/28/2008 - B 1 KR 5/08 R, [.] Rn 52).

Senátu nebráni v tom, aby pri rozhodovaní vychádzal z presvedčivých zistení uvedených v správe MDK. Lekári MDK sú pri výkone svojich lekárskych úloh v súlade s § 275 ods. 5 SGB V iba podriadení svojmu lekárskemu svedomiu. Správy MDK je preto možné použiť aj v súdnych konaniach (pozri BSG 23. decembra 2004 - 1 KR 84/04 B, [.]; 14/14/2000 - B 3 P 5/00 R, [.]).

Ak neexistuje vedecký dôkaz o účinnosti liposukcie pri liečbe lipedému, v súčasnosti sa s poskytovaním liposukcie pri liečbe lipedému na úkor zákonného zdravotného poistenia v súvislosti s úplným nemocničným ošetrením v súčasnosti neuvažuje (rovnako LSG Baden-Württemberg 27. apríla 2012). - L 4 KR 595/11, [.]; 01.03.2013 - L 4 KR 3517/11, [.]; Sächsisches LSG 16.01.2014 - L 1 KR 229/10, [.], LSG Severné Porýnie-Vestfálsko 16.01. 2014 - L 16 KR 558/13, [.]; AA Hessisches LSG 05.02.2013 L 1 KR 391/12).

Aj Dr. G tiež zdôraznil, že z jeho pohľadu by mal mať pokus o efektívne a udržateľné zníženie hmotnosti prednosť pred chirurgickou liposukčnou liečbou, ktorá sa má vykonať. Podľa informácií poskytnutých na pojednávaní žalobca váži 100 kg s výškou 1,58 m, čo zodpovedá BMI 40 kg/m2. DR. Cieľová hmotnosť G požadovaná pred liposukciou (BMI menší alebo rovný 30 kg/m2) - pozri tiež aktualizovanú správu SEG 7 z 15. januára 2015, s. 40, bod 8.2.3 - ju zďaleka nedosiahla. Aspekt prioritného zníženia hmotnosti tiež hovorí proti potrebe liposukčnej liečby v súčasnosti.

Nakoniec odborník Dr. L vo svojom doplňujúcom vyjadrení potvrdzuje námietku žalovaného, že žalobca - ako aj Dr. G/Dr. K zdôraznené v správe MDK z 25. septembra 2012 - liposukcia by sa v zásade mohla uskutočniť postupne ambulantne. Za svoje vyjadrenie, že túto otázku považuje za akademickú, pretože ambulantné ošetrenie nie je neprimerané ani pre lekára, ani pre pacienta, neposkytla presvedčivé odôvodnenie. Pokiaľ Dr. L v osvedčení zo 16. januára 2015 hovorí o „vždy [existujúcom] riziku pooperačnej regulácie krvného obehu alebo embólii pri tomto type intervencie“, je potrebné čeliť rozšíreniu liposukčnej liečby ambulantne.

Po tomto všetkom bolo odvolanie obžalovaného úspešné.

Rozhodnutie o trovách konania sa opiera o § 193 SGG.

Nie sú dôvody na schválenie revízie v súlade s oddielom 160 ods. 2 SGG.