Komplexná liečba nefibrocystickej bronchiektázy - akademická medicína
Beatrice Mahler, odborná lekárka, pneumológ, UMF „Carol Davila“, Pneumologický ústav
„Marius Nasta“
Zhrnutie. Nefibrocystická bronchiektázia je a zostáva ťažko liečiteľným respiračným stavom. Príznaky, ktoré pacienti vykazujú, sú trvalé a vyžadujú si dlhodobú liečbu. Terapeutické možnosti sú rôzne, ale štúdií v literatúre je len málo a špecifikujú najlepšie terapeutické riešenie, takže klinický lekár necháva pre každého pacienta stanoviť konkrétny liečebný plán.
Úvod
Bronchiektázia je chronické ochorenie dýchacích ciest, ktoré sa vyznačuje abnormálnym a nezvratným rozšírením kalibru stredných priedušiek, subsegmentáciou, so štrukturálnymi zmenami steny a upchatím distálnych vetiev v dolnej časti vreca. Bronchiálne zmeny predisponujú k opakovaným bakteriálnym infekciám, ktoré často prechádzajú do chronickej formy. Zápalová reakcia tela v dôsledku bakteriálnej agresie spôsobí poškodenie priedušiek a uzavrie vzniknutý začarovaný kruh. 1
Špecifickú liečbu bronchiektázie možno rozdeliť do štyroch kategórií: antibiotiká, hygiena dýchacích ciest, chirurgická liečba a ďalšie súvisiace terapie. Stále neexistuje globálny plán liečby bronchiektázie, ktorý by sa dal rozdeliť do štyroch kategórií: zvládnutie exacerbácií, zvládnutie klinicky stabilného ochorenia, pravidelné lekárske konzultácie a identifikácia pacientov s faktormi uprednostňujúcimi závažné ochorenie.
Materiál a spôsob
Diagnóza bronchiektázie je zvyčajne podozrivá u pacientov s opakujúcimi sa respiračnými infekciami, purulentnou bronchitídou, chronickým kašľom a niekedy s hemoptýzou. Mnoho z nich je dlhodobo liečených antiastmatickými liekmi. Pri hodnotení pacienta s bronchiektáziou je dôležité hodnotiť respiračných heredokolaterálnych predchodcov a osobných patologických predchodcov v detstve - čierny kašeľ, tuberkulóza, ovčie kiahne, osýpky. Objektívne vyšetrenie nie je konkrétne a môže zdôrazniť: rastový a vývojový deficit, cyanózu, digitálny hippokratizmus a bronchiálne podvody. 2
Pacient musí dodržiavať dva diagnostické kroky. Počiatočné rutinné hodnotenie zahŕňa kompletný krvný obraz, anémia je prítomná ako účinok chronického zápalu; leukocytóza môže naznačovať závažnosť infekcie a eozinofily sú zvýšené pri superinfekcii Aspergillus. Markery nešpecifického zápalu sú ESR a C-reaktívny proteín. Vo vybraných prípadoch je možné dávkovať kvantiferón aj na diagnostiku sekundárnych foriem bronchiektázie po tuberkulóze. Skúmanie respiračných funkcií je indikované u pacientov s rozsiahlou bronchiektáziou, pre ktorých sú užitočné aj bronchodilatačné testy, pletysmografia a faktor prenosu plynov cez alveolokapilárnu membránu, ktorý bude korelovať s plynometrickými parametrami. Bronchoskopia sa praktizuje na odber konkrétnych produktov a na diferenciálnu diagnostiku s inými bronchiálnymi chorobami.
Zobrazovacia diagnóza je na výber. Ak röntgenový snímok hrudníka postero-predný neposkytuje presné informácie, CT vyšetrenie hrudníka je testom, ktorý redukuje diagnózu a identifikuje akékoľvek prítomné abnormality pažeráka. U pacientov s chronickou sinusitídou je indikované CT vyšetrenie prínosových dutín. Predĺžené poškodenie sínusu naznačuje možnosť cystickej fibrózy, imunitných nedostatkov a porúch mihalníc.
Vyšetrenie spúta sa vykonáva na identifikáciu Kochovho bacila, atypických mykobaktérií, nešpecifickej bežnej flóry a húb prítomných v spúte.
Po stanovení diagnózy bronchiektázie nasleduje druhá etapa diagnostiky, ktorá spočíva v stanovení predisponujúceho faktora. V závislosti na diagnostickom podozrení je možné vykonať nasledujúce:
• test na diagnostiku cystickej fibrózy - test potu, genotypizácia cystickej fibrózy;
• dávkovanie a fenotypizáciu α1 antitrypsínu;
• imunoelektroforéza umožňuje dávkovanie IgG, IgA, IgM (zvýšenie chronickej infekcie), IgE (zvýšenie ABPA);
• biopsia sliznice nosa pri diagnostike syndrómu imobilných mihalníc, hodnotenie aktivity mihalníc in vivo;
• hladina oxidu dusnatého v nose je užitočná pri diagnostike primárnej dyskinézy mihalníc;
• tranzit bária, transnazálna hodnota pH pažeráka, na zvýraznenie refluxnej choroby pažeráka, ale aj porúch prehĺtania, hypomobility pažeráka, achalázie, hiátovej hernie, divertikula pažeráka. Je potrebné poznamenať, že nedostatok gastroezofageálneho refluxu nevylučuje zmeny pH; 3
• manometria pažeráka - u pacientov s diagnostikovanou SLE, u ktorých existuje podozrenie, že tlak v pažeráku nie je dostatočný na to, aby bránil priechodu potravy cez srdcový zvierač;
• sérologická diagnostika pri kolagénových ochoreniach - reumatoidný faktor, HLA-B27, ANA;
• Schirmerov test - pri SICA syndróme, Sjöngrenovom syndróme.
Liečba bronchiektázie zahŕňa štyri stupne:
1. Hygiena dýchacích ciest zahŕňa terapie, ktorých úlohou je mobilizácia a eliminácia stagnujúcich sekrétov v dýchacích cestách a podpora zápalu. Uvažuje sa aj o odtoku sekrétu z čeľustných a čelných dutín.
Odvodnenie bronchiálnych sekrétov sa robí technikami tracheobronchiálneho klírensu:
• posturálna drenáž a fyzioterapeutické postupy dýchania; 4
• použitie mechanických ventilov - Pep, Flutter - ktoré majú za úlohu prenášať vibračné sily do dýchacích ciest a napomáhať tak odtoku bronchiálnych sekrétov. Tieto zariadenia môžu udržiavať dýchacie cesty otvorené aj v poslednej časti exspirácie;
• terapeutické vibračné vesty produkujú mobilizáciu sekrétov pôsobením zvýšenej vibračnej sily na hrudník. 5
Kinetoterapeutické techniky na mobilizáciu sekrétov sú podporované aj liečbou nealbiotikami. Používa sa niekoľko terapeutických tried:
a) Bronchodilatátory
• b 2 adrenergné bronchodilatátory, s krátkym trvaním účinku: salbutamol 2-4 vstreknutia, spacer 400-800 μg/nebulizácia, s opakovaním po 20 minútach, a sledovanie srdcových nežiaducich účinkov.
b) mukolytiká
• rozprašovanie pomocou hypertonických roztokov - soľné roztoky, alfa - dornáza 2,5 mg/deň, jednotlivá dávka (zvýšená využiteľnosť pri cystickej fibróze). Hypertonické roztoky - iné ako manitol - sú látky s vysokým iónovým obsahom, ktoré sa rýchlo prenesú cez bronchiálny epitel a nedokážu si udržať dlhotrvajúci osmotický účinok. Maximálna tolerovaná koncentrácia je 7% a zdá sa, že účinnosť je iba v kombinácii s fyzioterapeutickými technikami. Možnou liečbou v budúcnosti bude podávanie manitolu vo forme inhalačného prášku. Manitol je prírodná látka pochádzajúca z rôznych rastlinných produktov s osmotickým účinkom, ktorá neprechádza cez bronchiálny epitel, ale určuje prechod tekutín do lúmenu priedušiek, fluidizáciu sekrétov a uľahčenie bronchiálneho klírensu. Štúdie preukázali, že jednorazová dávka 400 mg manitolu predlžuje dobu bronchiálneho klírensu po dobu 24 hodín, ale tiež rýchlosť odtoku z všetkých pľúcnych oblastí, aj periférnych. 7
• acetyl-cysteín - na rozprašovanie na maske, náustku alebo tracheostóme, roztok v koncentrácii 10% alebo 20% (zriedený soľným roztokom); odporúčaná dávka pre každého pacienta je 3 - 5 ml, 20% roztok alebo 6 - 10 ml 10% roztok štyrikrát denne.
• u pacientov s tracheostómiou - instilácie 1 - 2 ml 10% alebo 20% roztoku acetyl-cysteínu.
• mukolytický - p.o. 600 mg/deň acetylcysteínu, 600 mg/deň erdosteínu.
• zriedkavé - anticholinergiká - tiotropium 18 μg/deň, metylxantín 300 - 400 mg/deň. 8
c) protizápalové lieky
• systémová liečba kortikosteroidmi - selektívna indikácia, 200 mg HHC alebo 40 mg/deň prednizónu, na krátke časové obdobia; zriedka pri CF alternatívnej liečbe prednizónom 5-10 mg/deň po dlhú dobu. 9
• inhalačné kortikosteroidy - skromné výhody: beklometazóndipropionát 200-500 μg, budezonid 200-400 μg, ciklesonid 80-160 μg, flunisolid 500-1000 μg, flutikazónpropionát 100-250 μg, metasonofoát 200-400 μg, triamcinolón acetonid 1 000 μg. 10
• makrolidy - azitromycín 250 mg/deň, podávaný dlhodobo, u pacientov pôvodne testovaných na mykobakteriálne superinfekcie, vďaka antimikrobiálnemu a protizápalovému účinku zlepší kvalitu života pacientov zlepšením funkcie pľúc a zmiernením symptómov. 11
Ak vyšetrenia odhalili prítomnosť gastroezofageálneho refluxu, sú potrebné antiperspiračné terapeutické a hygienicko-diétne opatrenia. Liečba gastroezofageálneho refluxu zahŕňa vyváženú stravu so znížením množstva tekutín a jedla počas večera, vyhýbanie sa ležaniu najmenej 30 minút po jedle. Nápravné chirurgické zákroky sú indikované u pacientov so SLE alebo hiatálnou herniou. Pacienti s poruchami prehĺtania budú kŕmení jedlami vysokej konzistencie. Terapeutické opatrenia zahŕňajú prokinetické lieky, ako je metoklopramid 3 x 10 mg alebo domperidón 3x10 mg, a zníženie kyslosti žalúdka pomocou liekov inhibujúcich protónovú pumpu: omeprazol 20 mg/deň, pantoprazol 20 - 40 mg/deň, ezomeprazol 20 - 40 mg/deň.
Antibiotická liečba je do značnej miery riešená exacerbáciami, ale neexistuje medzinárodný konsenzus a randomizované štúdie, ktoré by hodnotili najužitočnejší liečebný režim. Správna liečba exacerbácií je dôležitá, aby sa zabránilo zhoršeniu funkcie pľúc a zachovala sa kvalita života pacienta. U pacientov s bronchiektáziou sa odporúča rýchle zahájenie liečby, aby si pacient mohol pri prvých príznakoch ochorenia podať antibiotiká.
Pri exacerbácii miernych foriem ochorenia sa zistilo, že chinolóny majú lepšie účinky ako laktám. Spravidla je výhodné podávať režimy zahrnujúce dve antibiotiká so synergickým účinkom. Pr. Amoxicilín/klavulanát 3 g/deň v kombinácii s fluórchinolónom alebo makrolidom.
Antibiotický režim sa vo väčšine prípadov pri ťažkých formách ochorenia mení podľa antibiogramu. Budú sa kombinovať dve synergické antibiotiká z nasledujúcich terapeutických skupín: antibiotiká s inhibítormi beta-laktamázy, cefalosporíny gen III, acylureidopenicilíny, monobaktámy, aminoglykozidy, chinolóny a polymyxíny. (Stôl 1)
Špeciálna antimikrobiálna liečba by sa mala venovať bronchiektázii kolonizovanej Pseudomonas aeruginosa. Liečba sa musí uskutočňovať s ohľadom na antibiogram, po dobu 15-20 dní, až 8 cyklov/rok. Používajú sa lieky z vyššie uvedených tried. Populárnou praxou medzi lekármi je podávanie antibiotík striedaním, jeden týždeň/mesiac. Aj keď nemožno opomenúť prínos dlhodobej antibiotickej liečby, riziko selekcie rezistentných kmeňov je vysoké a pri superinfekcii Pseudomonas sa uprednostňuje cielená liečba. 12
Liečba inhalačným antibiotikom má niekoľko výhod: priame pôsobenie na úrovni zápalového zamerania, dosiahnutie minimálnych inhibičných koncentrácií na úrovni zárodku desaťkrát vyšších, so znížením vedľajších účinkov. Formy inhalovaných antibiotík sú triedy aminoglykozidov (tobramycín - 600 mg x 2/deň) a polymyxínov (kolistín 500 000.U.I. inhalátor x 4/deň). Kombinácia inhalovanej antibiotickej liečby s parenterálnym podaním zvyšuje funkciu pľúc a kvalitu života pacienta. 13
Antibiotická liečba by mala byť doplnená špecifickou liečbou plesňových alebo mykobakteriálnych superinfekcií.
Chirurgická liečba by sa mala zvážiť pri lokalizovanej bronchiektázii, pri ktorej lobektómia eliminuje miestne riziko infekcie a narušuje vznikajúci začarovaný kruh. 14 Chirurgická eradikácia infekčných ložísk sínusov je povinná. Možnosť transplantácie pľúc u mladých pacientov so závažnou respiračnou dysfunkciou by nemala byť vylúčená.
Je dôležité, aby sa fajčiacim pacientom s bronchiektáziou odporúčalo prestať fajčiť. Pri ťažkých formách ochorenia je možné podať dlhodobú kyslíkovú terapiu a neinvazívnu ventiláciu, ako je CPAP alebo BiPAP.
U týchto pacientov je indikované očkovanie. Očkovanie môže byť profylaktické a terapeutické. Profylaktické očkovanie sa vykonáva proti chrípke a pneumokokovým vakcínam a terapeutické očkovanie vakcínou proti Pseudomonas aeruginosa môže byť liečebné alebo profylaktické.
Očkovanie na liečebné účely sa vykonáva monovalentnou vakcínou alebo autovakcínou s príslušným kmeňom, často sérotypmi I alebo XVI, s postupne rastúcou koncentráciou v prvých 4 dňoch na testovanie citlivosti a potom 1 ampulkou každé 2 dni, až kým sa 10 ampuliek nevyčerpá. Profylaktické a liečebné očkovanie sa vykonáva viacúčelovou vakcínou od 11 sérotypov (I až XI), 10 ampuliek, 1 ampulky/deň 4 dni, potom 2 ampulky/týždeň, 3 týždne. Výskyt nežiaducich účinkov kontraindikuje použitie vakcíny. 15
Bronchiektáza zostáva dôležitým stavom dýchacích ciest so sklonom k chronickej chorobe. Príznaky pacientov sú dlhodobé s postupnou stratou funkcie pľúc. Diagnóza výberu sa stanoví iba vyšetrením pomocou počítačovej tomografie, čo môže oddialiť rýchlosť diagnostiky a prognózu pacienta. Správna liečba bronchiektázie je zložitá a dlhodobá, ktorá zahŕňa multidisciplinárnu spoluprácu. Antibiotická liečba musí byť podporená a musí nasledovať prísna hygiena priedušiek, ktorá sa stáva povinnou pre zlepšenie prognózy a kvality života pacienta. Nemali by sa zanedbávať fyzioterapeutické postupy a ošetrenie dýchacích ciest. Chirurgická liečba sa zameriava na lokalizované lézie.
1. Barker AF, Bronchiectasis, N Engl J Med 2002; 346: 1383-1393
2. Popescu M, Bronchiectasis, in Pneumology, editor Bogdan MA, „Carol Davila“ University Publishing House, Bukurešť 2008, kapitola 23, s. 262.
3. Mahler B, Bâră Constantin, Camelia Elena Berghea, Syndróm chronického kašľa - patofyziologické aspekty, Moderná medicína, 2009, roč. XVI, č. 8, s. 443-6.
4. Mahler B, Banciu M., Kinetický program, neoddeliteľná súčasť liečby chronickej obštrukčnej choroby pľúc, Recovery Journal, Physical Medicine and Balneology, 2006, roč.
5. Langenderfer B: Alternatíva k perkusii a posturálnej drenáži. Prehľad terapií odstraňovania hlienu: perkusie a posturálna drenáž, autogénna drenáž, pozitívny výdychový tlak, flutterová chlopňa, intrapulmonálna perkusná ventilácia a vysokofrekvenčná kompresia hrudníka pomocou vesty ThAIRapy. J Cardiopulm Rehabil 18: 283-289, 1998.
6. Nicholson C, Stirling R, Borg B a kol., Dlhodobý účinok hypertonického soľného roztoku (6%) pri bronchiektázii bez cystickej fibrózy. Respirology 2010; 15: Suppl.1, A28.
7. Daviskas E, Anderson SD, Eberl S. et al. Účinok zvyšujúcich sa dávok manitolu na klírens hlienu u pacientov s bronchiektáziou. Eur Resir J 2008; 31: 765-772.
8. O ”Donnell AE, Barker AF, Ilowite JS et al: liečba idiopatickej bronchiektázie rekombinantným ľudským aerosólom Dnase I. Chest 113: 1329-1334,1998.
9. Lai HC, FitzSimmons SC, Allen DB: Riziko pretrvávajúceho poškodenia rastu po liečbe prednizónom každý deň u detí s cystickou fibrózou. N Engl J Med 342: 851-859,2000.
10. Nikolaizik WH, Schoni MH: Pilotná štúdia na posúdenie účinku inhalovaných kortikosteroidov na funkciu pľúc u pacientov s cystickou fibrózou. J pediatr 128: 271-274,1996
11. Garey KW, Alwani A. Danzier LH a kol .: Tkanivové reparačné účinky makrolidových antibiotík pri chronických zápalových ochoreniach pľúc. Hrudník 123: 261-265,2003.
12. Evans DJ, Bara A, Greenstone M,: Predĺžené antibiotiká pre bronchiektáziu. Thorax 56: 52,2001.
13. Ramsey BW, Dorkin HL, Eisenberg JD a kol., Účinnosť aerosolizovaného tobramycínu u pacientov s cystickou fibrózou. N Engl J Med, 1993; 328: 1740-6.
14. Ayed AK: Resekcia stredného laloku a lingule u detí pre syndróm stredného laloku/lingule. Chest 125: 38-42,2004.