Konsenzuálne skúsenosti od Medzinárodnej študijnej skupiny pre uveitídu, Intraocular Inflammation Society a Foster

Manfred Zierhut

1 Univerzitná očná klinika, Fakultná nemocnica Tübingen

Marc D.Smet de

2 Retina and Inflammation Unit, Microinvasive Ocular Surgery Clinic, Lausanne, Švajčiarsko

Vishali Gupta

3 Očné lekárstvo, Advance Eye Center, Postgraduálny inštitút lekárskeho vzdelávania a výskumu, Chandigarh, India

Carlos Pavesio

4 Očné lekárstvo, Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust, Londýn, Spojené kráľovstvo Veľkej Británie a Severného Írska

Quan Dong Nguyen

5 Byers Eye Institute, Spencer Center for Vision Research, Stanford, USA

Čoskoro-Phaik Chee

6 Očné lekárstvo, Singapurské národné očné centrum, Singapur

Rupesh Agarwal

7 Očné lekárstvo, Singapurský očný výskumný ústav, Singapur

Zhrnutie

Tento dokument sumarizuje skúsenosti Medzinárodnej študijnej skupiny pre uveitídu (IUSG), Intraocular Inflammation Society (IOIS) a Foster Ocular Inflamation Society (FOIS) a môže slúžiť ako sprievodca pri liečbe pacientov s uveitídou vo veku pandémie COVID-19.

Abstrakt

úvod

Tento dokument sumarizuje skúsenosti Medzinárodnej študijnej skupiny pre uveitídu (IUSG), Intraocular Inflammation Society (IOIS) a Foster Ocular Inflammation Society (FOIS) a môže slúžiť ako sprievodca pri liečbe pacientov s uveitídou vo veku pandémie COVID-19. Tento konsenzus je tiež zverejnený na webových stránkach IUSG (https://www.iusg.net/uploads/images/IUSG Library/001-Consensus-Experience-Document.pdf), IOIS a FOIS. Je preto k dispozícii každému lekárovi, ktorý vyhľadá radu pre svojich pacientov s uveitídou.

Rizikové faktory

Toto sú v súčasnosti známe rizikové faktory závažnej infekcie COVID-19:

Vek nad 60 rokov (v niektorých krajinách je hranica 65 rokov) s významným rizikom 70 rokov a viac

Komorbidita: kardiovaskulárne ochorenia> choroby dýchacích ciest> arteriálna hypertenzia (HTN), diabetes mellitus (DM), obezita (BMI> 40) 1

Kontakt s infikovanými ľuďmi (najmä v rodine) alebo nedávne cesty do ťažko postihnutých krajín alebo regiónov

Zdravotnícki pracovníci (zvýšené vírusové zaťaženie/expozícia v dôsledku nedostatku vhodných osobných ochranných prostriedkov [OOP])

Použitie stredných až vysokých dávok kortikosteroidov 1, 2

Situácie uveitídy

Vo všeobecnosti existujú 3 možné scenáre uveitídy:

U pacientov so stabilnou uveitídou podstupujúcich systémovú imunomodulačnú liečbu (IMT)

bez klinických príznakov infekcie COVID-19 (presymptomatická alebo asymptomatická)

buď s potvrdeným COVID-19, alebo s klinickými príznakmi infekcie COVID-19

nový pacient s uveitídou, ktorý potrebuje imunosupresiu, alebo pacient s uveitídou s exacerbáciou, ktorá si vyžaduje zvýšenú dávku IMT

Scenár 1: pacient s uveitídou bez potvrdenia klinických príznakov infekcie COVID-19

Väčšina z týchto pacientov bola predtým informovaná o tom, ako sa vyhnúť infekcii, keď sa začala IMT. Týmto spôsobom možno očakávať, že už vedia, aké dôležité je umývanie rúk pri prevencii infekcie, dodržiavaní osobnej hygieny a predchádzaní davom ľudí.

Očný lekár by mal povzbudiť týchto pacientov, aby používali osobné ochranné prostriedky, a nabádať ich, aby dodržiavali všetky preventívne opatrenia navrhované na miestnej alebo národnej úrovni. Najefektívnejšie sú adekvátne sociálne dištancovanie, nosenie masiek (pokyny sa líšia v závislosti od krajiny) a časté umývanie rúk pri kontakte s povrchom.

V niektorých európskych krajinách boli po začiatku pandémie rizikové skupiny kontaktované osobne telefonicky alebo poštou/e-mailom s cieľom poskytnúť personalizované odporúčania prispôsobené typu uveitídy alebo IMT. Tento kontakt doteraz pomohol našim pacientom oboznámiť sa s opatreniami, ktoré je potrebné prijať, aby sa zabránilo infekcii COVID-19. Medzi tieto opatrenia patrí:

zostať čo najviac doma,

Precvičujte si sociálny dištanc (1,5 až 2 m od ostatných ľudí), či už na ulici, v obchodoch alebo v čakárňach,

Noste masku, keď ste v blízkosti členov domácnosti alebo na preplnených miestach,

Časté umývanie rúk mydlom najmenej 20 sekúnd, najmä po dotyku s povrchmi (transakčné stroje, kľučky dverí, tlačidlá výťahov a spínače svetiel); priamy kontakt s kontaminovanými povrchmi je pravdepodobne jedným z najdôležitejších typov prenosu 3

nedotýkali sa tváre, keď si nemohli umyť ruky

nosenie rukavíc; Kožené alebo zimné rukavice môžu byť tiež možnosťou, ak nie sú k dispozícii latexové/vinylové rukavice.

Ak sa pacient cíti nepríjemne, mal by sa obrátiť na ordináciu svojho lekára, ktorý by mu mal poradiť s naliehavosťou vymenovania. V závislosti od krajiny to môže alebo nemusí byť možné. V niektorých krajinách je povolené prijímať podozrivé látky COVID iba v prípade, že sú vybavené izolačnými miestnosťami pre podozrivých pacientov a ak sú k dispozícii vhodné ochranné PPE (zástery, rukavice N95 alebo ekvivalentné masky, ako aj ochrana tváre alebo okuliare). Alternatívne môžu byť títo pacienti odoslaní do príslušného diagnostického centra. Najmä na jar a na jeseň si treba uvedomiť, že môžu byť prítomné aj ďalšie vírusové ochorenia. Zodpovedajúce dôkazy COVID-19 sú preto povinné, ak sú prítomné zodpovedajúce príznaky. V závislosti na miestnych podmienkach by mali byť imunosupresívni pacienti klasifikovaní ako „riziková skupina“ a mali by byť včasne vyšetrení na COVID-19.

Prvou líniou obrany proti infekcii je vrodená imunita. Takže ak je celkový počet bielych krviniek u pacienta nad dolnou hranicou normálu (4 000 na µl), riziko infekcie je znížené (pozri: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK261/). Imunomodulačné látky, ktoré podobne ako cyklosporín-A pôsobia redukciou T buniek, sú vo všeobecnosti bezpečné v miernych dávkach a nezdá sa, že by zvyšovali riziko vírusových infekcií, s výnimkou vírusu varicella zoster (VZV; VZV; pozri: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47401/). Laboratórne kontroly by sa mali udržiavať a najlepšie vykonávať v blízkosti domova, aby sa čo najviac minimalizovala expozícia.

Vírus sa viaže na svoje cieľové bunky prostredníctvom renín-angiotenzínových receptorov (ACE-2), ktoré sú exprimované na epiteliálnych bunkách v pľúcach, črevách, obličkách, krvných cievach a dokonca aj v spojivke. Expresia ACE-2 je významne zvýšená u pacientov s DM typu 1 a typu 2 alebo u pacientov liečených ACE inhibítormi a blokátormi ACE-2 receptorov (ARB). Inhibítory ACE-2 znižujú zápal a nedávno boli navrhnuté pre zápalové ochorenia pľúc, rakovinu, cukrovku a vysoký krvný tlak. ACE inhibítory spôsobujú, že ACE-2 je nadregulovaný a mohli by predisponovať k infekcii COVID-19. Z dôvodu polymorfizmu ACE-2 sa zdá, že existuje genetická predispozícia pre zvýšené riziko infekcie SARS-CoV-2, ktorá je spojená s DM, HTN a mozgovou príhodou, najmä v ázijských populáciách. Úloha ACE inhibítorov vo vzťahu k virulencii infekcie COVID-19 však nie je známa. Kardiológovia v súčasnosti neodporúčajú vysadzovanie ACE inhibítorov u týchto pacientov, pretože by to spôsobilo viac škody ako úžitku 4, 5. Malo by však byť zrejmé, že pacienti s uveitídou s komorbiditami, ako sú DM, HTN a srdcové choroby, majú vyššie riziko vzniku COVID-19 1 .

Aj keď sú pacienti dobre informovaní o tom, ako sa chrániť pred infekciou, odporúčame vám, aby ste vy alebo váš personál zavolali svojim pacientom, ktorí dostávajú IMT. Môže to byť rada, čo robiť, alebo zopár pokynov, čo robiť, ak dosiahnu pozitivitu COVID-19. Doterajšie skúsenosti ukazujú, že mnohých pacientov upokojuje a pripomína im dôležitosť dištančných opatrení. Niektorí pacienti majú prirodzenú tendenciu vysadzovať lieky (najmä IMT) bez lekárskej pomoci. Takáto komunikácia má samozrejme tiež veľký význam pri starostlivosti o deti s IMT a ponúka oftalmológom možnosť diskutovať o stave liečby (redukcii liečby?) A alternatívnych mostíkoch. Pokiaľ je to možné, malo by sa rozhodne prediskutovať plánovanie terapie v priebehu nasledujúcich mesiacov, pretože súčasné prognózy pandémie predpokladajú priebeh až 18 mesiacov 7 .

Preto súhlasíme s tým, že IMT by sa mala udržiavať u negatívnych pacientov s COVID-19. Je však potrebné prehodnotiť potrebu pokračovania v liečbe a podľa možnosti minimalizovať dávku steroidov.

Scenár 2: Pacient s potvrdenou infekciou COVID-19 alebo s klinickými príznakmi infekcie COVID-19

Ak sa u pacienta objavia klinické príznaky, diagnóza by sa mala potvrdiť čo najskôr, pretože môžu existovať ďalšie vírusové príčiny, ktoré môžu napodobňovať COVID-19. Pripomeňte, prosím, svojmu pacientovi, aby informoval lekára o všetkých liekoch, ktoré užíva na svoju uveitídu.

Ak je pacient bez príznakov, odporúčame pokračovať v IMT spolu s monitorovaním krvi a znížením dávky, ak počet bielych krviniek klesne pod 4000/µL.

Symptomatickí pacienti majú dočasne prerušiť svoju konvenčnú IMT a biologickú liečbu (okrem interferónu a tocilizumabu, pozri neskôr). Pacienti užívajúci blokátory faktora nekrózy nádorov (TNF) majú preskočiť svoje ďalšie plánované subkutánne dávky, kým sa necítia lepšie.

Pokiaľ je to možné, mali by sa ako možnosť liečby použiť lokálne (intravitreálne injekcie alebo nosiče liekov). Možno bude potrebné znižovať systémové kortikosteroidy pomaly. Tento krok by sa však mal prediskutovať s liečebným tímom COVID. Nízke dávky údržby * Toto tvrdenie sa objavuje aj v časopise Ocular Immunology and Inflammation, Taylor & Francis, Londýn.