Koxartróza - diagnostika, chirurgická liečba a pooperačné indikácie
Ide o degeneratívne ochorenie coxo-femoral joint (bedrový kĺb). Tento stav spočíva v deštrukcii krycej chrupavky na úrovni tohto kĺbu, po ktorej nasleduje progresívny kompromis všetkých zložiek tvoriacich tento kĺb, javov, ktoré sa prejavia vo vzhľade klinických a zobrazovacích znakov popísaných nižšie.
Koxartróza sa môže vyskytnúť v dvoch hlavných formách, v závislosti od príčiny (etiológie)
▶ Primitívna koxartróza bedrového kĺbu (primárna, de novo, idiopatická), ktorá sa javí ako progresívna degenerácia bedrového kĺbu u starších ľudí bez toho, aby bola schopná stanoviť koreláciu medzi iným stavom alebo traumatizujúcou udalosťou a vzhľadom na stav. Nástup je zvyčajne po 50. roku života a existuje genetická predispozícia vrátane architektonických defektov, ktoré často nemajú významnú klinickú rezonanciu po celý život (napr. Syndróm konfliktu stehennej kosti a acetabula alebo FAI, ktoré môžu dlho mlčať, preložené iba zníženou pohyblivosťou bedrového kĺbu alebo prerušovanou bolesťou).
▶ Sekundárna koxartróza ku ktorej dochádza v dôsledku:
• vrodené choroby (dislokácia bedrového kĺbu, vrodené stehno atď.),
• choroby, ktoré sa objavili v detstve (choroby s progresívnym vývojom, ako je Legg-Calve-Perthesova choroba, epifyziolýza proximálneho femuru atď.)
• bedrové infekcie, traumy (zlomeniny, vykĺbenie atď.)
• metabolické zmeny (dyslipidémia) alebo výživa kostí (avaskulárna nekróza hlavy stehnovej kosti) atď.
KLINICKÉ ASPEKTY V KOXARTÓZE
Pri osteoartróze bedrového kĺbu je ústredným javom bolesť v oblasti bedra, ktorá je vnímaná predovšetkým v oblasti slabín, ale tiež v oblasti zadku, trochanterickej (laterálnej) a ktorá môže vyžarovať do kolena. Bolesť by sa mala odlišovať od bolesti spojenej s problémami v bedrovej chrbtici (lumbosciatica), ktorá má iný mechanizmus výskytu, ale môže byť synchrónna s koxartrózou.
Ďalším rysom osteoartrózy je obmedzenie pohyblivosti. Pri koxartróze bedrového kĺbu sú prvé obmedzené únosom (odstránenie dolnej končatiny z osi tela v čelnej rovine), vnútornou rotáciou a predĺžením bedrového kĺbu (stuhnutosť bedrového kĺbu v rovine flexie-extenzie je možné zakryť adaptívnym pohybom bedrovej chrbtice).
Kľudnosť sa môže vyskytnúť pri analgetickej osteoartritíde bedrového kĺbu (v dôsledku bolesti) alebo skrátení dolnej končatiny (v prípade osteoartrózy bedrového kĺbu so závažným poškodením proximálneho femuru), ako aj v dôsledku nedostatku pohyblivosti bedrového kĺbu počas chôdze.
Iné zápalové, neurologické alebo ovplyvňujúce celkové stavy by nemali byť spojené s koxartrózou ako jedinou diagnózou, ktorá si vyžaduje ďalšie vyšetrenia (reumatologické, neurologické atď.).
Kvalita života je vážne ovplyvnená koxartrózou, progresívnym postihnutím vedúcim k sedavému životnému štýlu a nadváhe, pričom jej výskyt sa zhoršuje v začarovanom kruhu klinických prejavov. Ovplyvňuje tak profesionálny život (aktívnych ľudí), ako aj spoločenský život, až do bodu samoizolácie trpiaceho jedinca. Na druhej strane je chirurgická liečba (protéza bedrového kĺbu) podľa štúdií jednou z operácií s najvyššou mierou spokojnosti pacientov zo všetkých typov chirurgických zákrokov. Vzhľadom na tieto aspekty je potrebné liečiť túto podmienku skôr, ako nastane fenomén sociálneho vylúčenia a odbornej nespôsobilosti.
DIAGNOSTIKA KOXARTÓZY
Koxartróza je par excellence diagnóza, ktorú stanovuje jednoduchá rádiológia. Je potrebný röntgenový obraz panvy (predozadný) a bedrového profilu.
V určitých situáciách môžu byť potrebné ďalšie zobrazovacie vyšetrenia, najmä pri zostavovaní operačného plánu v prípade dôležitých architektonických zmien v oblasti bedra alebo v prípade, keď sa vyžaduje podrobnejšia diferenciálna diagnostika.
Môžu sa vykonávať nasledovne: CT (počítačová tomografia) alebo NMR (nukleárna magnetická rezonancia) ktoré prinášajú viac informácií o miestnej architektúre alebo mäkkých častiach coxo-femorálnej oblasti.
Typické rádiologické zmeny pri koxartróze sú:
• zovretie kĺbového priestoru (zúženie priestoru medzi hlavicou stehennej kosti a acetabulom - oblasť panvy, s ktorou sa artikuluje)
• výskyt osteofytov (kostné výrastky, zobáky) v proximálnom femure a acetabule
• výskyt geód (ohraničené defekty kostí) a kostné kondenzácie (oblasti s vysokou hustotou).
Pri sekundárnej koxartróze sa môžu vyskytnúť ďalšie rádiologické zmeny v závislosti od určujúceho stavu:
• nesúlad medzi hlavicou stehennej kosti a acetabulom (pri dislokujúcich dyspláziách)
• rôzne deformity hlavice stehennej kosti (následky Perthesa, epifyziolýza, avaskulárna nekróza hlavice femuru)
• sploštenie acetabula (ploché stehno) alebo jeho prehĺbenie (hlboké stehno)
• rôzne zmeny v uhloch krčku stehnovej kosti (letné stehno, valgus) atď.
Laboratórne testy pri koxartróze bedrového kĺbu - laboratórnymi testami nie sú zistiteľné ŽIADNE špecifické zmeny koxartrózy. Ich hodnoty je možné meniť, ak sú spojené napríklad so zápalovým, infekčným, nádorovým alebo iným syndrómom, ktorý je možné zistiť týmito vyšetreniami.
Na stanovenie správnej diagnózy a na naplánovanie operácie je však potrebné vykonať zvyčajné analýzy (hemoleukogram, koagulogram, biochémia, krvné skupiny a Rh) a tiež markery zápalu (PCR, fibrinogén atď.). Aby ste mali úplnú artroplastiku bedrového kĺbu, je potrebné vylúčiť prítomnosť akejkoľvek aktívnej infekcie, takže v ideálnom prípade sa uskutoční urokultúra a podrobná zubná konzultácia.
KONZERVAČNÁ LIEČBA
Hygienicko-diétna liečba sa týka chudnutia (veľmi dôležité pri zlepšovaní príznakov), čo najväčšej udržania pohyblivosti fyzickou aktivitou, zabránenia preťaženia rovnováhy.
Konzervatívna liečba spočíva v balneo/fyzioterapii/fyzioterapii, procedúrach zameraných na obnovenie pohyblivosti bedrového kĺbu a na obmedzenie bolesti. Tieto zákroky nemajú žiadny liečebný účel, môžu však oddialiť čas chirurgického výkonu tým, že poskytnú primeranú kvalitu života na premenlivé časové obdobie.
Medikamentózna liečba protizápalovými, analgetickými a svalovými relaxanciami má krátkodobé účinky, zameriava sa na príznaky a nie na príčinu ochorenia.
Cievne doplnky (látky, ktoré sa zavádzajú intraartikulárne na zlepšenie kvality kĺbovej chrupavky) sa môžu používať v počiatočných formách ochorenia (častejšie v iných lokalizáciách artrózy).
CHIRURGICKÁ LIEČBA
Liečba pokročilej osteoartrózy bedrového kĺbu (ktorá vykazuje vyššie opísané príznaky a rádiologické príznaky) je v podstate chirurgická a spočíva v nahradení bedrového kĺbu umelým implantátom, ktorý sa nazýva protéza bedrového kĺbu, odtiaľ sa volá artroplastika alebo operácia bedrového protézy. Operácia spočíva v nasadení hemisférickej zložky do panvy, ktorá sa nazýva kalíšok protézy (ktorá nahrádza poškodené acetabulum) a femorálnej zložky, ktorá sa nazýva chvost alebo tyčinka protézy (ktorá nahrádza prvú časť stehennej kosti). Tieto dve zložky sú kĺbovo spojené pomocou sférickej hlavice, tretej zložky protézy. Materiály, z ktorých je protéza vyrobená, sú variabilné, pričom je dôležitý trecí moment, tj pomer medzi kontaktnými plochami protetických prvkov. Dôležitá je aj voľba spôsobu pripevnenia protézy, ktorá môže byť cementovaná, necementovaná alebo hybridná medzi týmito dvoma spôsobmi. Tieto technické aspekty musia byť predoperačne prediskutované s chirurgom, ktorý bude operáciu vykonávať, aby bol schopný dosiahnuť typ implantátu prispôsobený pre každý prípad.
Operácia má naplánovaný charakter, je potrebné vykonať niektoré predbežné vyšetrenia:
• Bežné krvné testy (krvný obraz, koagulogram, biochémia, krvná skupina a Rh) a zápalové testy (PCR, fibrinogén)
• Interdisciplinárne konzultácie, ak sa v minulosti vyskytli iné chronické stavy
• Rádiografia a profilová rádiografia prevádzkovej váhy (pomocou vzorov nazývaných šablóny sa vytvorí operačný plán, ktorý stanoví, ktoré komponenty sa použijú, a ich čo najpresnejšia poloha).
Operácia sa vykoná, ak je k dispozícii kompatibilný zásobný roztok krvi, ktorý bude transfúzovaný, ak sú straty značné. Na tento účel sa môže použiť autotransfúzia s vlastnou krvou odobranou asi pred dvoma týždňami, alebo intra alebo pooperačný recirkulačný systém vlastnej krvi (napr. Šetrič buniek, CBC atď.).
Anestézia je obvykle spinálna (typ lokoregionálnej anestézie vykonávanej lumbálnou punkciou), ktorú je možné zosilniť intravenózne, aby sa znížil intraoperačný stres. Môže sa tiež namontovať epidurálny katéter, na ktorý sa môžu pooperačne podávať analgetiká až 24 - 48 hodín. Existuje tiež možnosť kombinácie lokoregionálnych anestetík s dlhším trvaním (napr. Ischiatický blok). Po konzultácii s anesteziológom sa môžete rozhodnúť aj pre celkovú anestéziu (ktorá zahŕňa oro-tracheálnu intubáciu).
Potenciálne komplikácie chirurgického zákroku sú intraoperačné (krvácanie, zlomenina stehnovej kosti, tromboembolizmus, poškodenie nervov) alebo okamžité alebo neskoré pooperačné zákroky (infekcia, dislokácia protézy, decimácia/defixácia, tromboembolizmus). Komplikácie majú celkovú nízku mieru vzhľadom na to, že ide o štandardizovanú operáciu.
POSTOPERATÍVNE SPRÁVANIE
Pooperačná hospitalizácia je zvyčajne asi 3 - 5 dní, počas ktorých sa rehabilitácia začína pomocou fyzioterapeuta. Chôdza s plnou oporou operovanej končatiny je povolená od prvého dňa, keď sa používa cementovaná protéza, ale pri necementovaných protézach, ktoré si vyžadujú určitú dobu integrácie, je časovaná spravidla 4 až 6 týždňov (v obidvoch prípadoch sa pôvodne používa chodiaci rám). a následne o barlách, kým sa znovu nezíska primeraná kontrola končatiny).
Fyzikálna terapia bude pokračovať a neskôr doma alebo v špecializovanom centre. Plné funkčné zotavenie trvá asi 3-4 mesiace. Aj po tomto období zostávajú preventívne v platnosti zákazy z počiatočného obdobia:
Pohyby dolnej končatiny, ktoré presahujú určité limity, sú zakázané:
⚠ Ohyb nad 90 stupňov, preto sa vyhýbajte nízkym sedadlám vrátane toalety
⚠ Nadmerné addukcie (poloha noha cez nohu atď
⚠ Otočné kĺby na operovanej končatine (extrémne rotácie)
Očakávaná dĺžka života úplnej artroplastiky bedrového kĺbu je v priemere asi 15 rokov, kým sa neobjavia fenomény poškodenia erekcie, ako napríklad decimácia/defixácia, ktoré si vyžadujú novú operáciu (revízia artroplastiky). Význam tohto časového hodnotenia je dosť malý vzhľadom na to, že stupeň opotrebenia závisí od stupňa aktivity pacienta, jeho hmotnosti, nehôd a nehôd a v neposlednom rade od presnosti chirurgického zákroku a kvality použitých materiálov. Starší ľudia s normálnou hmotnosťou a málo aktívni pacienti preto spravidla nepotrebujú druhú operáciu, zatiaľ čo mladí a aktívni pacienti (ktorí majú zvyčajne sekundárnu koxartrózu) často podstúpia revíziu.
POSTOPERATÍVNE KONTROLY
V pooperačnom období sa spravidla vykonávajú pravidelné konzultácie, ktoré sú častejšie v prvých 6 mesiacoch (14 dní, 6 týždňov, 3 mesiace, 6 mesiacov) a neskôr ročne s klinickým a rádiologickým vyšetrením pacienta na včasné odhalenie možných komplikácií.
Situácie, ktoré si vyžadujú okamžitý kontakt s ošetrujúcim lekárom, sú:
Traumatické udalosti (ktoré môžu mať za následok zlomeniny protézy, poškodenie stability protézy, dislokácie atď.) - po akejkoľvek operácii bedrového kĺbu je potrebné vykonať klinické a rádiologické vyšetrenie.
Infekcie, ktoré sa môžu vyskytnúť skoro alebo neskoro, v rôznych formách - únik tekutín po operácii, lokálna horúčava, bolesť, znížená pohyblivosť, horúčka, zmenený celkový stav - tieto príznaky nezakladajú diagnózu infekcie (ktorú je možné stanoviť iba zberom biologický produkt - bakteriologické vyšetrenie) - je potrebné kontaktovať ošetrujúceho lekára a vykonať špecifické rozbory, často vyžadujúce nový chirurgický zákrok.
Hlboká žilová trombóza - ktorá sa vyskytuje ako bolestivý, horúci opuch nohy a/alebo stehna v dôsledku porúch prekrvenia operovanej končatiny - je urgentná - kontaktujte svojho lekára.
ŽIVOTNÁ KVALITA
Kvalita života je vážne ovplyvnená artrózou dolných končatín, progresívnym postihnutím vedúcim k sedavému životnému štýlu a nadváhou, so zhoršovaním v začarovanom kruhu klinických prejavov.
Ovplyvňuje tak profesionálny život (aktívnych ľudí), ako aj spoločenský život, až do bodu samoizolácie trpiaceho jedinca. Na druhej strane je chirurgická liečba (protéza/artroplastika) podľa štúdií jednou z operácií s najvyššou mierou spokojnosti pacientov zo všetkých typov chirurgických zákrokov. Vzhľadom na tieto aspekty je potrebné liečiť túto podmienku skôr, ako nastane fenomén sociálneho vylúčenia a odbornej nespôsobilosti.
Rozhodnutie podstúpiť veľký chirurgický zákrok, ako je úplná artroplastika bedrového kĺbu, je pre každého pacienta ťažké bez ohľadu na vek, intelektuálnu úroveň, sociálno-profesionálny stav atď., Preto je potrebné vedieť, aké sú výhody a riziká takejto choroby. postupy a dostatočný význam pooperačného obdobia z hľadiska obmedzení a zotavenia.
Aj keď sa jedná o chirurgický zákrok s veľmi vysokou úspešnosťou, komplikácie môžu byť deaktivujúce. Preto sa odporúča starostlivo zvoliť chirurga, pravdepodobne po niekoľkých konzultáciách s druhým názorom, ako aj zostať v kontakte s ním a fyzioterapeutom v pooperačnom období.