Kožné choroby - 3. časť
Pri určitých kožných ochoreniach sa používajú aj parazitické látky, keratolytiká a peelingy. Táto časť s revíziou navyše vysvetľuje, ktoré možnosti liečby existujú, ak je lokálne ošetrenie pleti nedostatočné alebo nemožné.
Ďalšie bežne používané miestne prostriedky na liečbu kožných chorôb sú:
Miestne antiparazitárne lieky Používajú sa na liečbu a prevenciu infekčných chorôb spôsobených parazitmi, ako sú vši alebo roztoče. Dermatologicky relevantnými účinnými látkami sú tu predovšetkým benzylbenzoát, insekticídy zo skupiny pyretroidov, ako je permetrín, aletrhín a pyretrum, insekticídny krém a dnes už zriedkavejšie lindán (gama-hexachlórcyklohexán), ktorý je vo vysokých dávkach mimoriadne jedovatý a karcinogénny.
Všetky tieto látky majú zabíjací účinok a v niektorých prípadoch zmierňujú aj následky spojené s ochorením, ako je hnisavý zápal kože a svrbenie. Čajovníkový olej ako alternatíva na báze rastlín má údajne tiež určitú účinnosť pri chrastavitosti, rovnako ako sírne prípravky, ktoré sú z času na čas predpísané ako recept.
Lokálne nesteroidné protizápalové lieky Aj keď majú slabší účinok ako miestne kortikoidy, určite sa používajú ako alternatíva pri dlhodobej liečbe alebo ako intervalová liečba. Napríklad dechty a deriváty dechtu vedú k dobrým výsledkom pri chronických ekzémoch a chronickej psoriáze (psoriáze) vďaka svojim protizápalovým, antiproliferatívnym a protisvrbivým účinkom. Napriek teoreticky zvýšenému karcinogénnemu riziku neboli kožné nádory po vhodnom terapeutickom použití často pozorované. Liečba dechtom je však znečisťujúca a má charakteristický zápach, ktorý je pre mnohých ľudí nepríjemný.
Ichtyol, sulfonát z bridlicového oleja, trieslovinové prípravky, zlúčeniny bizmutu a zinku, panthenol alebo klasické interne používané NSAID, ako je ibuprofén a diklofenak, sa tiež dajú nájsť v topikách kvôli svojim protizápalovým účinkom tlmiacim bolesť. Polidokanol sa často používa ako antipruritická prísada. Lidokaín a prilokaín pôsobia lokálne anesteticky, aj keď sa kvôli riziku tvorby methemoglobínu neodporúča veľkoplošná aplikácia prilokaínu na svrbenie. Chladiace vonkajšie látky, ako napríklad mentol, ovplyvňujú tepelné receptory na pokožke. Trepacie zmesi majú tiež chladiaci účinok. Svrbenie spôsobené histamínom je zmiernené iba povrchne.
Miestny dithranol sa používa hlavne na liečbu psoriasis vulgaris (psoriáza) na zníženie nadmerného odlupovania kože. Presný mechanizmus pôsobenia - hoci je látka známa od roku 1916 - ešte nebol skúmaný. Zdá sa však, že zohrávajú úlohu imunomodulačné účinky a spomalenie bunkového delenia. Konvenčná terapia s koncentráciami 0,05 až 5 percent a časom expozície 12 až 24 hodín sa vykonáva iba v stacionárnych zariadeniach.
Teraz sa tiež používa v koncentráciách až do 5 percent pri minútovej liečbe vysokými dávkami. Doba aplikácie je 5 až 30 minút, potom sa aplikovaná masť zmyje studenou vodou. Podľa klinickej reakcie sa čas expozície pomaly predlžuje. Najčastejšie vedľajšie účinky sú podráždenie pokožky, začervenanie a reverzibilné hnedé sfarbenie zdravej pokožky a oblečenia.
Keratolytiká a kroviny Keratolytiká, t. J. Látky ako kyselina salicylová alebo močovina v tinktúrach, krémoch alebo mastiach, sa často používajú na oddelenie pevne priľnavého materiálu rohov (váhy, mozoly), na poruchy rohovky, obmedzené hyperkeratózy alebo na rozpustenie nechtových húb. Pílingové látky na vyhladenie pokožky odlupovaním povrchových vrstiev pokožky sú najmä kyselina glykolová a alfa-hydroxykyseliny, napríklad pri liečbe akné, ale tiež ešte dráždivejšie a hlboko pôsobiace látky kyselina trichlóroctová alebo fenol na ošetrenie akné, jaziev a vrások.
Má zmysel aplikovať lokálnu terapiu niekoľko dní po klinickom hojení, pretože jej predčasné ukončenie zvyšuje mieru recidívy. „Zúženie“ na konci liečby tiež pomáha predchádzať recidívam. Ak sa však používa nadmerne dlho, zvyšuje sa riziko vedľajších účinkov.
Združenia Na vykonávanie lokálnej liekovej terapie sú často potrebné obväzy. Jedná sa napríklad o vlhké obklady na akútne vytekanie kožných ochorení, masťové obväzy na chronické dermatózy alebo vredy, okluzívne obväzy na zvýšenie prieniku aktívnych zložiek pri chronických kožných ochoreniach, ako je psoriáza alebo chronický ekzém.
Systémová lieková terapia Ak je lokálna liečba nedostatočná, napríklad preto, že sú ovplyvnené aj vnútorné orgány, môže byť nevyhnutná systémová lieková terapia. V tomto bode je možné podať iba prehľad dôležitých skupín liekov. Mnohé z nich sú už známe z miestnej terapie.
Antivirotiká Antivírusová liečba liekmi je možná iba v obmedzenom rozsahu. Oblasti použitia sú najmä infekcie vírusom herpes, ale tiež infekcie vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV). Účinnými látkami, ktoré sa často používajú, sú acyklovir, valaciklovir, famciklovir, foskarnet na herpetické choroby, zidovudín, didanozín na infekcie HIV. Účinné látky inhibujú replikáciu vírusov a líšia sa najmä svojou biologickou dostupnosťou po perorálnom podaní. Typickými vedľajšími účinkami sú nevoľnosť, zvracanie, hnačky, bolesti hlavy, závraty a únava.
Antibiotiká sa používajú v prípade kožných ochorení, ktoré nemožno lokálne dostať pod kontrolu, čo najkonkrétnejšie po stanovení patogénu a rezistencie. Penicilíny majú baktericídny účinok proti streptokokom a stafylokokom, ktoré spôsobujú väčšinu povrchových infekcií kože. Cefalosporíny detekujú stafylo- a streptokoky, ako aj baktérie, ktoré produkujú penicilinázu. Tretia generácia cefaloporáz tiež napáda gramnegatívne patogény ako Escherichia coli, Klebsiella a Proteus.
Samotné tetracyklíny, ako je doxycyklín, minocyklín a tetracyklín, pôsobia proti grampozitívnym a gramnegatívnym baktériám. Často však existuje odpor. Typickými chorobami, pri ktorých sa používajú, sú akné, ružovka, borelióza a periorálna dermatitída (ruža v ústach). Makrolidy, ako je erytromycín, roxitromycín, klaritromycín, azitromycín, detekujú stafylo- a streptokoky. Sú preto populárne aj pri akné vulgaris, rosacei, borelióze a záškrte.
Fluorochinolóny (norfloxacín, ciprofloxacín, ofloxacín, levofloxacín) sa používajú pri kvapavke, jednej z najbežnejších pohlavne prenosných chorôb, ale aj pri infekciách kože a mäkkých tkanív. Pre svoju širokú škálu vedľajších účinkov sa metronidazol zriedka systémovo predpisuje na ružicu, ktorá je rezistentná na liečbu.
Antifungálne lieky sú nevyhnutné pri závažných kožných, nechtových, slizničných a systémových plesňových ochoreniach. Účinné látky griseofulvín a terbinafín sú obzvlášť účinné proti dermatofytom (kožným hubám), itrakonazol a flukonazol sú tiež účinné proti kvasinkám. Itrakonazol je tiež aktívny pri liečbe druhov Aspergillus (plesní), rovnako ako amfotericín B, ktorý má široké spektrum účinku v oblasti kvasiniek a plesní. Pri systémovom podávaní antimykotík však nemožno opovrhovať vedľajšími účinkami: najčastejšie sú gastrointestinálne ťažkosti, toxicita pre obličky a pečeň a zmeny v krvnom obraze.
Retinoidy sú syntetické deriváty kyseliny vitamínu A, ktoré regulujú nadmernú keratinizáciu pokožky a anomálie keratínu a majú tiež protizápalový účinok. Najmä izotretinoín veľmi výrazne prispieva k zníženiu tvorby kožného mazu v pokožke, a preto sa používa pri ťažkých formách akné lokálne rezistentných na akné. Účinná látka acitretín sa používa skôr pri závažných poruchách rohovky a pri najťažších formách psoriázy rezistentných na liečbu.
Počas tehotenstva sa retinoidy musia dôsledne vyhýbať kvôli svojej teratogenite (poškodeniu plodov v maternici). U žien vo fertilnom veku musí byť pred podaním vylúčené tehotenstvo; tehotenské testy a antikoncepčné metódy sú povinné.
H1 ANTIHISTAMINIKA
sa používajú na závažné alergické kožné reakcie, ktoré postihujú väčšiu oblasť, akútne a chronické žihľavky (žihľavka) a svrbenie. Zatiaľ čo blokátory H1 prvej generácie, ako sú fenotiazín, klemastín, dimetindén, ketotifén, stále pôsobia ospalo tak jasne. Pretože to v jednotlivých prípadoch môže viesť k zvýšenej únave, mal by byť pacient poučený o možnom znížení schopnosti viesť motorové vozidlá a podľa možnosti mu byť odporučený večerný príjem.
Ester kyseliny fumarovej sú indikované na ťažké, rozšírené formy psoriázy, pretože primárne inhibujú nekontrolovanú reprodukciu kožných buniek a majú tiež protizápalový účinok. V klinických štúdiách sú najbežnejšími popísanými vedľajšími účinkami závislými od dávky sčervenanie tváre a nával tepla, ako aj gastrointestinálne ťažkosti.
Glukokortikoidy, ktoré sa používajú v oblasti dermatológie, sú predovšetkým prednizón/prednizolón, metylprednizolón a fluokortolón. Majú silný protizápalový účinok, sú tiež imunosupresívne, inhibujú imunitný systém a sú tiež antiproliferatívne, to znamená pôsobia proti množeniu tkanív. Vyznačujú sa univerzálnou použiteľnosťou. Lekári by ich však mali predpisovať iba pri skutočne závažných formách kožných ochorení v neinfekčnej oblasti.
Dôvodom je široká škála vedľajších účinkov, najmä pri dlhodobej liečbe. Imunosupresia, zhoršenie existujúceho diabetes mellitus, zvýšené riziko žalúdočných vredov a osteoporózy, ako aj Cushingov syndróm s obezitou trupu, mesačnou tvárou, sú len niektoré zo známych vedľajších účinkov. Preto pri dlhodobej liečbe treba vždy zabezpečiť, aby sa terapia podávala pod Cushingovým prahom, čo je asi 7,5 miligramu ekvivalentu prednizolónu, a aby profylaxia osteoporózy prebiehala vo forme dodatočného podávania vápniku a vitamínu D.
Krátkodobá terapia kortizónovým šokom je často lepšia, čím sa dávka každých pár dní zníži na polovicu, tj. Zníži sa. To často vedie k rýchlemu zlepšeniu zápalových dermatóz, kým nie sú účinné ďalšie prekrývajúce sa lokálne terapie.
Imunosupresívne látky sú nevyhnutné pri rôznych ťažkých autoimunitných ochoreniach, ťažkých formách psoriázy a ekzémov. Okrem glukokortikoidov v súčasnosti existuje veľké spektrum čoraz selektívnejších intervenujúcich látok, od azatioprinu, metotrexátu (MTX), cyklofosfamidu, mykofenolátmofetilu a cyklosporínu A po biologické látky (infliximab, etanercept, alefacept, adalimumab, ustekinumab ako výber).
Posledne menované predstavujú novú generáciu liekov. Sú to geneticky upravené proteíny, ktoré blokujú špecifické cytokíny alebo ich receptory. Kaskáda zápalu sa tým preruší. V skutočnosti sa dajú použiť na rôzne choroby. V skutočnosti sa vyvíja čoraz konkrétnejšie cielené imunomodulátory. To platí aj pre inhibítory kalcineurínu, ako sú takrolimus a pimekrolimus. Aj talidomid, ktorý sa vďaka svojmu teratogénnemu účinku dostal do dobrej povesti (škandál s talidomidom v 60. rokoch), sa v súčasnosti kvôli silným imunosupresívnym a protizápalovým účinkom opäť predpisuje na základe osobitných predpisov T pre kožné ochorenia, ako je lepra, lupus erythematosus a chronicky sa opakujúce vošky.
Používanie imunomodulačných látok si vždy vyžaduje dôkladné sledovanie pacienta krvnými testami, aby sa zabránilo závažným, niekedy nezvratným vedľajším účinkom. Okrem toho je nevyhnutná dôsledná ochrana proti UV žiareniu.
ĎALŠIE INFORMÁCIE
Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ktoré majú protizápalové, antipyretické a analgetické účinky, sa vnútorne používajú ako doplnok pri mnohých zápalových ochoreniach kože (lupus erythematosus, psoriatická artritída, niektoré infekčné choroby). Často používanými NSAID sú kyselina acetylsalicylová, ibuprofén, naproxén, diklofenak a niekedy aj paracetamol, ktorý nemá protizápalový účinok.
Ďalšie terapeutické metódy
Niekedy alternatívne, niekedy popri liekovej terapii, existuje veľa ďalších terapeutických možností v dermatológii: Okrem chirurgických zákrokov, ktoré sa používajú pri kožných nádoroch, napríklad niekedy v kombinácii s chemoterapiou, existujú aj kryoterapia, laserová terapia a svetelná terapia, v ktorých je postihnutá oblasť pokožky UV svetlom odlišná. Ožarujú sa kvality (UVA, UVB, extrémne krátke vlny, vysokoenergetické UVC) a dávky. Rovnako dôležité sú fotochemoterapia, fotodynamická terapia (PDT), pri ktorej sa používajú senzibilizátory svetla a červené svetlo, terapia ionizujúcim žiarením, klimatická terapia (často vysokohorské, morské podnebie, Mŕtve more), niektoré diéty a psychoterapia.
Prečítajte si tiež prvý a druhý diel našej série „Kožné choroby“.
Článok nájdete tiež v dokumente Die PTA IN DER APOTHEKE 03/12 zo strany 74.
DR. Eva-Maria Stoya, farmaceutka/novinárka