Kŕmenie materského mlieka predčasne narodených detí
V Nemecku sa každé 10. dieťa narodí predčasne. Miera prežitia týchto malých predčasne narodených detí sa za posledné 4 desaťročia významne zvýšila v dôsledku obrovského pokroku v neonatálnej medicíne intenzívnej starostlivosti. V záujme dosiahnutia nielen čistého prežitia, ale aj dobrého zdravia týchto detí hrá faktor výživy rozhodujúcu úlohu. Materské mlieko predstavuje vďaka svojmu jedinečnému zloženiu výživy optimálnu výživu pre predčasne narodené deti. Obsahuje tiež veľké množstvo imunologických látok, ktoré pomáhajú budovať zdravú črevnú flóru a tým posilňovať imunitný systém. Týmto spôsobom chráni dieťa pred mnohými chorobami a zdravotnými komplikáciami, ako je nekrotizujúca enterokolitída (NEC), sepsa s neskorým nástupom (LOS) alebo bronchopulmonálna dysplázia (BPD). 1, 2, 3, 4, 5, 6 Výživa materského mlieka navyše zlepšuje dlhodobý neurokognitívny vývoj 7, 8 a kardiovaskulárne zdravie 9 .
Materské mlieko je prvou voľbou. Ak to nie je k dispozícii, darované materské mlieko zo zavedenej mliečnej banky je ďalšou najlepšou voľbou oproti priemyselne vyrábanej predčasnej detskej výžive.
Banky ľudského mlieka
Prvú banku na ľudské mlieko v Nemecku otvorila v roku 1919 pediatrička Marie-Elise Kayserová v Magdeburgu a oslávila tak tento rok svoje 100. výročie. Do roku 1959 bolo v Nemecku už 86 mliečnych bánk, väčšina z nich v nových spolkových krajinách. Po medzičasovom odchode - v roku 1989 bola zatvorená posledná banka s ľudským mliekom v západnom Nemecku a umelá detská výživa bola považovaná za lepšiu alternatívu - založenie bánk s ľudským mliekom bolo opäť podporované už niekoľko rokov.
V súčasnosti je v Nemecku 25 bánk na ľudské mlieko, plánované sú ďalšie. Naproti tomu existuje 200 perinatálnych centier, čo znamená, že odporúčanie ESPGHAN z roku 2010 na kŕmenie predčasne narodených detí materským mliekom prvej voľby nebolo implementované takmer 10 rokov. V súčasnosti existuje na svete viac ako 600 bánk s ľudským mliekom a 238 v Európe 10. Vo Švédsku a Nórsku môže každé predčasne narodené dieťa 11
Materské mlieko musí byť obohatené
Bez ohľadu na množstvo výhod, ktoré materské alebo ľudské mlieko má, najmä pre predčasne narodené deti, neposkytuje dostatok energie a živín na splnenie až trojnásobne vyššej potreby predčasne narodených detí v porovnaní s donosenými deťmi. Preto musí byť obohatený vhodnými doplnkami ľudského mlieka, ktoré obsahujú makro aj mikroživiny. Všetky predčasne narodené deti s pôrodnou hmotnosťou 12 Pre mimoriadne malé predčasne narodené deti s pôrodnou hmotnosťou 13 rokov
V súčasnosti používané opevňovacie postupy
V súčasnosti sa na klinike v súčasnosti používa na obohatenie materského mlieka pre predčasne narodené deti rôzne fortifikačné metódy. Najskôr sa rozlišuje medzi štandardným opevnením a individuálnym opevnením. Pri individuálnom opevnení existuje možnosť upraveného opevnenia a cieleného opevnenia.
Štandardné opevnenie je najbežnejšie používanou metódou. Na dosiahnutie odporúčaného príjmu výživných látok sa do 100 ml materského mlieka pridá konkrétne, pevné množstvo výživového doplnku. Toto pevne stanovené množstvo vypočítava výrobca primerane a predpokladá nemenný obsah bielkovín vo všetkých vzorkách materského mlieka bez toho, aby sa zohľadňovali intra-, inter-individuálne alebo časové odchýlky. Výhodou tejto metódy obohatenia je, že je veľmi jednoduchá a praktická na použitie, ktorá však v mnohých prípadoch vedie iba k neoptimálnemu rastu, pretože sa neberie do úvahy variabilita hlavných živín v materskom mlieku ani rôzne potreby detí.
Upravené obohatenie je individuálna metóda obohatenia, pri ktorej sa príjem bielkovín upravuje na základe metabolickej odpovede predčasne narodeného dieťaťa. Začína sa počiatočným štandardným obohatením a potom sa upraví adekvátny príjem bielkovín na základe dusíka močoviny v krvi (BUN). Ak je BUN 16 mg/dl, množstvo bielkovín sa zníži. Táto metóda opevnenia je tiež praktická a nie laboratórne náročná. Monitoruje presný príjem bielkovín každého predčasne narodeného dieťaťa a tiež poskytuje bezpečnosť pred nadmerným príjmom.
Druhou možnosťou individuálneho obohatenia je metóda cieleného obohatenia. Princípom tejto metódy je analýza zloženia makronutrientov v ľudskom mlieku pomocou špeciálneho zariadenia na analýzu ľudského mlieka. Týmto spôsobom bude na základe výsledkov analýzy presné množstvo bielkovín a/alebo alebo tuk, ktorý predčasne narodené dieťa potrebuje na základe odporúčaní, je možné doplniť. Podľa tejto metódy je možné dopĺňať všetky makroživiny. Je to však náročné na pracovnú silu a vyžaduje si vhodné analytické zariadenie. Suplementácia je tiež založená na odporúčanom príjme a nezohľadňuje, že potreby každého predčasne narodeného dieťaťa môžu byť odlišné. 14
Opevnenie po prepustení z nemocnice
Stále neexistuje jednoznačný konsenzus o výžive po prepustení z nemocnice, existujú však súčasné prehľady 15, 16, 17 a dva pozičné dokumenty ESPGHAN 18 a ÖGKJ 19. .
Pre predčasne narodené deti, ktoré vykazujú primeraný rast, keď sú prepustené z nemocnice (> 10. percentil), ESPGHAN odporúča kŕmenie neopevneným materským mliekom alebo dojčenskou výživou, ktorá obsahuje LCP. Predčasne narodené deti, ktoré majú vypúšťaciu hmotnosť 18 rokov .
ÖGKJ odporúča pre všetko Materské mlieko obohatené pre predčasne narodené deti po prepustení z nemocnice alebo s formuláciou na prepustenie, pre predčasne narodené deti s výtlačnou hmotnosťou> 10. percentil do vypočítaného dátumu splatnosti, pre predčasne narodené deti 14. percentil .
Aby nezasahovala do dojčenia a zároveň sa nemusela zaobísť bez doplnku materského mlieka, upozorňuje ÖGKJ vo svojom stanovisku na postup odporúčaný laktačnými poradkyňami, nie však na základe dôkazov. Doplnok materského mlieka sa potom upraví na približné množstvo spotrebované na jedlo, rozpustí sa v maximálne 5 ml prevarenej, teplej alebo zohriatej sterilnej vody a pred jedlom sa podáva kŕmidlom na prsty, fľašou alebo striekačkou. Dieťa potom môže byť matkou dojčené ad libitum.
V nedávnej štúdii sa ukázalo, že použitie doplnku materského mlieka vo forme vrecúšok na obohatenie 10 ml materského mlieka fungovalo doma dobre. Tieto sa dieťaťu podávali dojčením a potom bolo dieťa dojčené 20 .
Aby bola potreba obohatenia materského mlieka pre domáce potreby po prepustení z nemocnice zrozumiteľná, vyžaduje sa z praktického hľadiska dôsledné a zrozumiteľné vysvetlenie z kliniky rodičom a jasné a jednoznačné odporúčania.
1. Lucas A a kol. Lancet 1990; 336: 1519-23.
2. Maffei D, Schanler RJ. Semin Perinatol 2017; 41: 36-40.
3. Miller J a kol. Živiny 2018; 31:10 (6).
4. Spiegler J a kol. J Pediatr 2016; 169: 76-80e4.
5. Meinzen-Derr J a kol. J Perinatol 2009; 29: 57-62.
6. Patel A a kol. J Perinatol 2013; 33 (7): 514-9.
7. Rozé JC a kol. BMJ Open 2012; 2: e000834. doi: 10,1136/bmjopen-212-000834.
8. Lechner BE, Vohr BR Clin Perinatol 2017; 44: 69-83.
9. Arslanoglu S a kol. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 57: 535-42.
12. Moro G a kol. 2015. JPGN; 61 (Suppl1): S16-S19.
13. Agostoni C a kol. JPGN 2010; 50: 85-91.
14. Arslanoglu S a kol. Frontiers in Pediatrics 2019; 7: 1–13.
15. Teller IC a kol. Clin Nutr. 2016; 35: 791-801. doi: 10.1016/j.clnu.2015.08.006.
16. Young L a kol. Cochr Database Syst Rev. 2016; doi: 10.1002/14651858.CD004696.pub5.
17. Young L a kol. Cochr Database Syst Rev. 2013; doi: 10.1002/14651858.CD004866.pub4.
18. Aggett PJ a kol. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 42: 596-603.
19. ÖGKJ mesačná správa o zdraví detí za rok 2012; 160: 491-8.
20. Marino LV a kol. Arch Dis Child 2018; 0: 1-6.