Kyselina močová a kardiovaskulárne riziko - časopis Galenus

kyselina

Článok z elektronického vestníka Rady ESC pre kardiologické postupy
Cherry C, Ruilope JL

predmet: Prevencia kardiovaskulárnych chorôb - hodnotenie a riadenie rizík
V súčasnosti prebieha výskum potenciálnej úlohy redukcie urátov pri srdcovo-obličkových ochoreniach, a to najmä pomocou látok znižujúcich hladinu urátov. Antihypertenzíva však môžu ovplyvňovať prejav akútnych epizód dny u hypertonikov, blokátory losartanu a kalciového kanála, ktoré majú najväčší účinok na zníženie krvného tlaku v dôsledku urikosurických vlastností.

V tomto článku predstavujeme aktualizáciu súvislosti medzi kyselinou močovou a ochorením obličiek, kardiovaskulárnymi chorobami a vysokým krvným tlakom, s potrebnými odporúčaniami.
Kontext
Hyperurikémia je definovaná hodnotami kyseliny močovej v sére nad 6,5 mg/dl a je dobre známe, že pacienti s vyššími hladinami majú zvýšené riziko vzniku dnovej artropatie, akútnej artritídy aj chronickej dny, obličkových kameňov. z kyseliny močovej a dnavej nefropatie.
Pretože počet a účinnosť látok znižujúcich hladinu urátov je obmedzený, je najčastejšie predpisovaný alopurinol, inhibítor xantínoxidázy, aj keď jeho použitie by malo byť obmedzené kvôli možným závažným vedľajším účinkom. Febuxostat, nepurínový analógový inhibítor xantínoxidázy, sa používa pri hyperurikémii u pacientov s dnou, pretože v porovnaní s alopurinolom (2) preukázal menej nežiaducich účinkov u osôb s poškodením obličiek.

V posledných desaťročiach sa prehodnocoval vzťah medzi zvýšenou hladinou urátov v plazme a zvýšeným rizikom vysokého krvného tlaku, ďalšími vaskulárnymi a kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi (CV) a ochorením obličiek (3-7).

1. Mali by sa vziať do úvahy najnovšie údaje o účinkoch rôznych antihypertenzív na dnu a následne na kardio-renálne ochorenie.

2. Musíme urobiť odporúčania pre optimálne riadenie pacientov s asymptomatickou hyperurikémiou a zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom.

Ja - kyselina močový a ochorenie obličiek
Kyselina močová bola objavená v roku 1700 analýzou kameňa močového mechúra. Sir Archibald Edward Garrod ako prvý nadviazal spojenie medzi hyperurikémiou a osteoartrózou o storočie neskôr, v roku 1800. Dna bola od začiatku spájaná s chronickým ochorením obličiek. Stav definovaný ako „dnová nefropatia“ sa v skutočnosti pôvodne pripisoval ukladaniu kryštálov urátu do tubín a medzi obličkám, čo viedlo k lokálnej zápalovej reakcii (9).

Údaje preukázali súvislosť medzi zvýšenými hladinami kyseliny močovej a zníženým prietokom krvi obličkami bez zmien v odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie a renálnou a periférnou rezistenciou. To by vysvetľovalo, prečo sa od výrazu „dnová nefropatia“ upustilo a miestne usadeniny kryštálov sa už nepovažovali za príčinu poškodenia obličiek. Skôr sa predpokladá, že poškodenie obličiek odráža renovaskulárne postihnutie v dôsledku chronickej hypertenznej glomerulosklerózy alebo súvisí s vekom (10), najmä u osôb s esenciálnou hypertenziou. V dôsledku toho:

  1. Aj keď stále pribúdajú dôkazy na podporu hyperurikémie ako rizikového faktora pre chronické ochorenie obličiek (11), stále existujú nezrovnalosti, pokiaľ ide o príspevok kyseliny močovej k vzniku alebo zhoršeniu ochorenia obličiek.
  2. Doteraz neexistuje dohoda o tom, či liečba asymptomatickej hyperurikémie u ľudí s ochorením obličiek s nízkym obsahom kyseliny močovej poskytne väčšiu ochranu obličiek. Na vyriešenie tohto problému sú preto potrebné rozsiahle prospektívne štúdie.

II - ACid močový a kardiovaskulárne choroby
Od roku 1900 sa objavila súvislosť medzi hyperurikémiou a kardiovaskulárnymi chorobami. Zvýšené hladiny kyseliny močovej v sére sú bežné u pacientov s vysokým krvným tlakom, inzulínovou rezistenciou, obezitou a kardiovaskulárnymi ochoreniami. Okrem toho sa kyselina močová ako kardiovaskulárny rizikový faktor zaoberala v mnohých prospektívnych a kohortných štúdiách (12).

Diskusia o tom, či je kyselina močová nezávislým prediktorom kardiovaskulárnych chorôb alebo nie, však vzbudzuje prvé obavy. Neskôr sa ukázalo, že tak renálna vazokonstrikcia, ako aj rôzne lieky predpísané pri kardiovaskulárnych ochoreniach - hlavne renín-angiotenzín a látky potlačujúce inzulín - boli spojené so zníženým vylučovaním urátov. Ďalšie štúdie preukázali, že je presnejšie považovať hyperurikémiu za dôsledok kardiovaskulárnych rizikových faktorov (10).

Existuje však niekoľko teórií, že zvýšené hladiny kyseliny močovej by boli dobré vzhľadom na ich antioxidačné vlastnosti (13), a po infúzii kyseliny močovej sa preukázali pozitívne výsledky týkajúce sa funkcie endotelu. Na druhej strane, zvýšený krvný tlak a zvýšená citlivosť na soľ, stimulácia renín-angiotenzínového systému a vývoj inzulínovej rezistencie by boli prospešné v určitých situáciách, ako je poškodenie tkaniva a ischémia. Táto kontroverzia spôsobila, že kyselina močová už nie je považovaná za kardiovaskulárny rizikový faktor (14).

S vedomím funkcie kyseliny močovej pri srdcovo-obličkových ochoreniach sa diskusia v posledných rokoch obnovila. Epidemiologické štúdie preukázali, že kyselina močová vo vysokých koncentráciách predpovedá rozvoj chronického ochorenia obličiek (7), mŕtvice (5) a nedávna metaanalýza uvádza, že kyselina močová je spojená s prítomnosťou hypertenzie (3), cukrovky (4) ) a metabolický syndróm (15). Vzťah medzi srdcovými chorobami a kyselinou močovou však zostáva kontroverzný.

1. Liečba inhibítormi xantínoxidázy môže byť veľmi účinná pri znižovaní intracelulárnej kyseliny močovej, pretože blokuje intracelulárnu produkciu a znižuje extracelulárne hladiny. Len malý počet štúdií v poslednej dobe preukázal, že použitie alopurinolu môže byť prospešné z hľadiska výsledkov v oblasti kardiovaskulárnych chorôb (19). Pretože je však týchto údajov málo a účinky alopurinolu sa nemôžu obmedziť na zníženie hladín kyseliny močovej v plazme, je potrebné tento bod objasniť pomocou ďalších štúdií.

2. Ukázalo sa, že nový febuxostat, analóg purínového inhibítora xantínoxidázy, ktorý nie je purínový, účinný pri znižovaní hladín kyseliny močovej v sére u pacientov s hyperurikémiou a dnou artropatiou (2). Jeho potenciál na zníženie rizika vzniku kardiovaskulárnych chorôb je však stále neistý.

III - ACid močový a vysoký krvný tlak
Súvislosť medzi kyselinou močovou a vysokým krvným tlakom bola prvýkrát opísaná na začiatku 60. rokov, keď prospektívne štúdie preukázali, že 26% neliečených hypertonikov s normálnou funkciou obličiek malo zvýšené hladiny kyseliny močovej v plazme. Toto percento sa zvýšilo na 58% u tých, ktorí dostávali antihypertenzívne lieky. Vysoké percento bolo tiež zaznamenané najmä u tých, ktorí užívali diuretiká (70%) (20). Zvýšené hladiny kyseliny močovej u všetkých pacientov, normotenzných aj hypertenzívnych, súviseli s poškodením ciev, zvyčajne v dôsledku aterosklerózy (10).
Na druhej strane rastie podpora myšlienky, že hyperurikémia, aspoň u niektorých populácií, stimuluje výskyt hypertenzie vytváraním zápalovej kaskády, v ktorej je narušená endotelová dysfunkcia, proliferácia hladkého svalstva a rozvoj renálnej arteriolosklerózy.

Vysoký krvný tlak je navyše jedným z najbežnejších stavov u ľudí trpiacich dnou, ktorý podľa posledných odhadov amerického Národného prieskumu zdravia a výživy (2007-8) postihuje až 74% pacientov s dnavou artropatiou. Okrem toho sú zvýšené hladiny krvného tlaku nezávisle spojené s výskytom dny (3) v dôsledku zníženého prietoku krvi obličkami a zvýšeného systémového vaskulárneho odporu obličiek spolu so zníženým vylučovaním urátov obličkami.

Určité antihypertenzíva môžu zmeniť vývoj epizód akútnej dny u hypertonikov zvýšením hladiny kyseliny močovej - diuretík a najmä betablokátorov. Nedávna prípadová štúdia na kontrolných pacientoch hodnotila mimo skupiny s hypertenziou kombinácie rôznych antihypertenzív s rizikom spustenia epizód dny (8). Použila sa databáza všeobecných lekárov vo Veľkej Británii, bolo zavedených 24 768 novodiagnostikovaných pacientov s dnou a 50 000 kontrolných pacientov vo veku 20 - 79 rokov medzi rokmi 2000 a 2007.

Užívanie blokátorov kalciových kanálov a losartanu bolo spojené s významne zníženým rizikom dny (relatívne riziko 0,87, 95% interval spoľahlivosti od 0,82 do 0,93; z 0,81, 0,70 0,94, v danom poradí); nízke hladiny urátov v dôsledku zvýšeného vylučovania obličkami by mohli vysvetliť tento účinok. Na druhej strane sú diuretiká, betablokátory, inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín a blokátory receptorov angiotenzínu ne losartanu spojené so značnou pravdepodobnosťou dny. Porovnateľné výsledky sa pozorovali u normotenzných pacientov. Preto sa navrhuje, aby:

1. Niektoré antihypertenzíva môžu viesť k zníženiu vysokého výskytu dny u hypertonikov, u ktorých je zvýšené riziko vzniku dny. Podobné výsledky boli opísané v následnej analýze štúdie LIFE, v ktorej veľké poklesy hladín kyseliny močovej v sére dosiahnuté pri režime založenom na losartane v porovnaní s režimom založeným na atenolole vysvetlili 29% účinku liečby pri fatálnom alebo nefatálnom infarkte myokardu. fatálne a pre mozgovú príhodu (21).

2. Redukcia kyseliny močovej v losartane v štúdii RENAAL spojená s dlhodobým znížením rizika poškodenia obličiek v porovnaní s placebom tiež potvrdila renoprotektívne účinky losartanu (22).

Záver
Dôkazy o vzťahu medzi vysokými hladinami kyseliny močovej v sére a hypertenziou a ďalšími kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi sa rozšírili. Posledné údaje navyše naznačujú, že hyperurikémia môže zvýšiť riziko vzniku obličiek a kardiovaskulárnych chorôb. Je však príliš skoro na klinické odporúčania týkajúce sa výhod používania inhibítora xantínoxidázy alopurinolu alebo febuxostatu u asymptomatických pacientov so zvýšenou hladinou kyseliny močovej a vysokým kardiovaskulárnym rizikom.

Na vyhodnotenie presnej úlohy redukcie kyseliny močovej pri kardio-renálnych príhodách sú potrebné ďalšie štúdie. Antihypertenzíva však môžu ovplyvňovať vývoj akútnych epizód dny u hypertonikov, blokátory losartanu a kalciového kanála, ktoré majú najväčší účinok na znižovanie krvného tlaku v dôsledku ich urikosurických vlastností.