Laparoskopická kolostómia v liečbe postiradiálnych rekvaginálnych fistúl - EMCB
Autori: R. Munteanu *, C. Copaescu, R. Iosifescu, Lucia Timisescu, C. Dragomirescu
* Klinika všeobecnej chirurgie, Nemocnica sv. Jána v Bukurešti
Jednou z bežných príčin rektovaginálnych fistúl je radiačná liečba rakoviny krčka maternice. Charakteristiky týchto fistúl (zvyčajne sa nachádzajú vo vysokej polohe), kvalita tkanív a konkrétny kontext chorobnosti, v ktorej sa vyskytujú, určujú opatrnosť pri indikácii radikálnej liečby, ktorá sa uprednostňuje v prvom štádiu vykonania kolostómie. Na chirurgickej klinike sv. Jána v Bukurešti bolo za posledné tri a pol roka liečených 14 pacientov s postiradiálnymi rektovaginálnymi fistulami pre cervikálny novotvar, u ktorých bola vykonaná terminálna kolostómia laparoskopickým prístupom.
Vývoj pacientov operovaných touto metódou bol vo všetkých prípadoch priaznivý, nezaznamenali sme konverzie na otvorenú techniku a žiadne bezprostredné pooperačné komplikácie. Trvanie zásahov bolo medzi 60 a 110 minút. Hospitalizácia trvala 8 až 12 dní, pacienti potrebovali čas na prispôsobenie a zhromaždenie poznatkov potrebných na starostlivosť o stómiu.
Minimálne invazívny prístup u pacientov s postiradiáciou rekvaginálnej fistuly má množstvo výhod: brušné vyšetrenie s hodnotou „druhého pohľadu“, znížená operačná trauma, nízka miera pooperačných komplikácií. Intraoperačné ťažkosti, ktoré predstavuje jazva na bruchu, nepredstavujú hlavnú prekážku pre úspešnosť laparoskopického prístupu, pretože trvanie sa považuje za prijateľné. Obmedzené skúsenosti nám neumožňujú formulovať konečné závery týkajúce sa tohto typu prístupu, ale počiatočné výsledky sa javia ako úplne priaznivé.
Komplexná liečba rakoviny krčka maternice zahŕňa aj radiačnú terapiu, zvyčajne spojenú s chemoterapiou znásilnenia a chirurgickým zákrokom. Okrem priaznivých účinkov zahŕňa ožarovanie takmer nevyhnutne aj rad komplikácií; niektoré z nich sa prejavujú počas liečby v priebehu času, iné sa môžu vyskytnúť na diaľku. V tomto zmysle je jednou z najpôsobivejších komplikácií radiačnej liečby, v týchto prípadoch, rektoaginálna fistula. Prítomnosť komunikácie medzi zadnou pošvovou stenou a prednou stenou konečníka, zvyčajne veľkou, 1 - 3 cm, znamená prakticky trvalú kontamináciu vagíny fekálnymi hmotami. Okrem infekčných rizík vyplývajúcich z tejto skutočnosti je potrebné zdôrazniť, že ide o stav, ktorý je pre pacientov veľmi ťažko znášateľný, a to fyzicky aj psychicky.
Dôležitá podpora pre týchto pacientov (predoperačne aj pooperačne) pochádza od sestier, ktoré majú v tomto smere špecifické školenie, a od ďalších kolostomizovaných pacientov, ktorí sa dobre adaptovali.
Aj v predoperačnom období musí byť stanovené a označené miesto budúceho kolostómu, berúc do úvahy konformáciu brušnej steny alebo prítomnosť operačných jaziev.
V predoperačnom štádiu považujeme za povinnú mechanickú prípravu hrubého čreva, antibiotickú liečbu na indukciu a profylaxiu venóznej trombózy.
Dôležitým aspektom prieskumu je ocenenie dĺžky a pohyblivosti zostupného tračníka a sigmoidu, ako aj existujúca vaskulárna dispozícia. To je ťažšie u ľudí s infiltráciou tukového tkaniva, najmä preto, že majú spravidla tiež hrubšiu brušnú stenu, čo si vyžaduje rozsiahlejšiu mobilizáciu kolickej slučky. (5,6)
Dobré odkrytie operačného poľa sa dosiahne naklonením chirurgického stola (v polohe Trende lenburg 20 - 250 a vpravo 15 - 200) a odstránením jejunálnych slučiek z pracovnej oblasti do lebečnej oblasti pomocou klieští.
Prvý disekčný manéver je ľavé kolo-temenné oddelenie, ktoré sa zvyčajne vykonáva zdola nahor, rozrezaním parietálneho pobrušnice pomocou monopolárneho háku, zatiaľ čo hrubé črevo sa pomocou atraumatického uchopovača vytiahne do mediálnej polohy. Manéver je ľahký a bez krvácania, ak prenikne zo začiatku do správnej roviny a ak sú narazené cievy (inak málo a malého kalibru) starostlivo koagulované (mono alebo bipolárne). V žiadnom prípade sme sa nemuseli uchyľovať k mobilizácii uhla sleziny hrubého čreva, postačujúci bol ľavostranný parietálny odstup. Cieľom disekčného času je získať kolickú slučku, ktorá sa dá externalizovať bez transparietálneho napätia.