Laparoskopická (laparoskopická) technika
Technika laparoskopie
Predoperačná príprava:
Na zlepšenie intraabdominálneho prehľadu by sa mala strava v predoperačný deň obmedziť na číre tekutiny (voda, džúsy, vývar). Večer pred operáciou navyše klystír. Peroperačne sa zavedie nazogastrická sonda a zavedený katéter. Perioperačná antibiotická profylaxia rizikových faktorov infekcie rany.
Skladovanie počas operácie obličiek:
Umiestnite pacienta na vákuový matrac so slabou polohou na boku. Dobrá fixácia pacienta, aby bolo možné pacienta nakloniť do všetkých strán.
Skladovanie počas operácie panvy:
Poloha na chrbte s miernou bedrovou hyperextenziou. Fixácia pomocou pásu cez hrudník, panvu a lýtka s pripevnenými rukami tak, aby bola možná poloha Trendelenburg.
Pneumoperitoneum:
Cieľom je roztiahnuť brušnú dutinu pomocou CO2, pracovný tlak je medzi 12–15 mmHg. Z dôvodu vyššej bezpečnosti by sa malo pneumoperitoneum vytvoriť pomocou minilaparotómie, alternatívne je možné pneumoperitoneum vytvoriť pomocou kanyly Veress.
Otvorená technika Pneumoperitoneum:
2 cm dlhý paraumbilikálny rez, odkrytie prednej vrstvy puzdra konečníka pomocou dvoch malých háčikov Langenbeck. Prechod pridržiavacích stehov cez prednú vrstvu puzdra rekta. Tupé rozdelenie priameho brušného svalu. Rez transversalis fascia a pobrušnice. Palpácia brucha na vylúčenie priľnavých črevných slučiek. Priviažte si optický trokar Hassan pomocou pridržiavacích nití. Pripojte insuflátor k optickému trokaru, pôvodne pracovnému tlaku 12 mmHg, prietoku plynu pri maximálnom nastavení. Plnenie brušnej dutiny trokarom umožňuje vysoký prietok plynu a trochu kompenzuje dlhšie doby disekcie otvorenej techniky.
Pneumoperitoneum s kanylou Veress:
1 cm dlhý paraumbilický rez. Pomocou ostrých svoriek Backhaus je brušná stena uchopená paraumbilicky a ventrálne zdvihnutá asistentom, zatiaľ čo kanyla Veress je pretlačená cez vrstvy brušnej steny do peritoneálnej dutiny. Dosiahnutie peritoneálnej dutiny je indikované kliknutím na vnútorný hriadeľ, ktorý tupo vyčnieva cez pružinový mechanizmus a chráni črevo pred ostrým vonkajším hriadeľom.
Správna poloha kanyly Veress sa kontroluje pomocou 20 ml injekčnej striekačky naplnenej 10 ml soľného roztoku:
- Ašpirácia: nemôže byť nasatá žiadna tekutina (krv, žlč, stolica) ani vzduch.
- Injekcia: 10 ml soľného roztoku je možné injikovať bez odporu, následná aspirácia zostáva bez detekcie tekutiny.
- Ihlu je možné posúvať bez odporu a voľného otáčania.
Je pripojený insuflátor a brušná dutina je naplnená 12 mmHg CO2, prietok plynu by mal byť vyšší ako 1 l/min. Zvýšenie pracovného tlaku alebo nízky prietok naznačujú nesprávnu polohu kanyly Veress.
Po úplnom naplnení brušnej dutiny, čo je indikované zastavením toku plynu, sa optický trokar opatrne posúva do peritoneálnej dutiny pri rotácii.
Laparoskopia:
systematická kontrola celej viditeľnej brušnej dutiny.
Pracovné trokary:
Podľa plánovanej operácie sa pracovné trokary teraz používajú na dohľad. V ideálnom prípade sú trokary usporiadané tak, aby sa nástroje pravej a ľavej ruky v operačnej oblasti navzájom stretávali v pravom uhle.
Laparoskopické nástroje:
V zásade laparoskopické nástroje pozostávajú z rukoväti (uzamykateľnej alebo nezamykateľnej), drieku nástroja (bežná dĺžka 33–36 cm) a pracovnej vložky, ktorá je s držadlom spojená pomocou drieku nástroja.
Nožnice:
Často sa používajú nožnice so zakrivenými konármi (po Metzenbaume). Je možné pripojiť monopolárny výkon pre súčasnú koaguláciu. K dispozícii sú tiež bipolárne nožnice na zrážanie.
Ultrazvukový skalpel:
oddelenie tkaniva ultrazvukovým skalpelom vedie k veľmi dobrej koagulácii s malým vznikom tepla alebo s hĺbkovým efektom. Prevádzkové doby laparoskopických operácií je možné skrátiť použitím ultrazvukového skalpela, pretože rezanie a koagulácia sa vykonávajú súčasne.
Uchopovacie kliešte:
Existuje široká škála produktov s nasledujúcimi, variabilne kombinovateľnými vlastnosťami: ostré alebo tupé, rôzne dĺžky a šírky úst, s možnosťou alebo bez možnosti zrážania.
Bipolárne tupé uchopovacie kliešte s dobrými uchopovacími vlastnosťami sú veľmi vhodné na bežné prípravné úlohy, takže na koaguláciu nie je potrebná žiadna výmena nástroja.
Ostatné nástroje:
Prísavky, držiaky ihiel, sponky na kliešte, záchytné vaky, sťahovacie systémy, lineárne zošívačky (vysokozdvižné vozíky).
Prístroje pre robotickú laparoskopiu:
Pre robotickú technológiu sú k dispozícii aj všetky dôležité nástroje, ako sú chápadlá, nožnice, navíjače a držiaky ihiel. Nástroje majú viac kĺbov a umožňujú niekoľko stupňov voľnosti, porovnateľných s pohyblivosťou ruky. Špeciálne nástroje, ako sú vysokozdvižné vozíky alebo špeciálne svorky, sú zavedené do brušnej dutiny, porovnateľne s bežnou laparoskopiou, a sú obsluhované asistentom.
Laparoskopická hemostáza:
Pre dobrý prehľad je nevyhnutná chirurgická technika vyschnutá krvou. Venózne krvácanie je obmedzené pracovným tlakom, ktorý sa môže zvýšiť na 20 cm H2O. Hemostáza sa dosahuje pomocou elektriny, sponiek alebo cievnych stehov, v závislosti od veľkosti. Arteriálne krvácanie nie je významne obmedzené pracovným tlakom. Ak je endoskopická hemostáza neúspešná, laparotómia by sa s hemostázou nemala odkladať.
Koagulácia s elektrinou:
Na koaguláciu s prúdom by sa mala používať iba bipolárna technika, pretože použitie monopolárneho prúdu prináša nevyčísliteľné riziká v dôsledku chýb prístroja a poruchových prúdov (pozri nižšie).
Ligačné klipy:
Štandardne sa používajú titánové spony, ktoré sú k dispozícii aj v časopisoch pre kliešte s viacerými sponami. Neresorbovateľné polymérové spony s aretáciou sú spoľahlivejšie, ale nákladnejšie. Tieto svorky sú dokonca vhodné na rezanie veľkých ciev, ako je napríklad obličková žila.
Vysokozdvižný vozík:
Na rezanie veľkých nádob sú k dispozícii lineárne zošívačky (zakladače). Použitie je oveľa nákladnejšie ako ligatúrne spony.
Hemostatika:
použitie hemostatických obkladov alebo gélov na rany pomáha pri rozsiahlom krvácaní, napr. B. po čiastočnej resekcii obličky.
Následná starostlivosť o laparoskopické operácie
Všeobecné opatrenia:
včasná mobilizácia. Profylaxia trombózy. Odstránenie odtoku katétra a rany na 1. pOP. Nárast stravy od 2. pOP. Demissio možné od 4. pOP, v závislosti od operácie.
Analgézia:
Lieky proti bolesti podľa schémy úrovne WHO, napr. B. metamizol a tramadol.
Urologická laparoskopia v Augsburgu
Prajete si od autora tejto stránky urologickú laparoskopiu v Augsburgu? Dohodnite si stretnutie s Dr. Manski v urologickej skupinovej praxi, Gögginger Str. 49 v Augsburgu, 0821 512200. Ďalšie informácie Dr. Manski pozri urologická skupinová prax Augsburg.
literatúry
Merseburger, A. S.; Herrmann, T. R. W.; Shariat, S. F.; Kyriazis, I .; Nagele, U .; Pokyny Traxer, O. & Liatsikos, E.N. EAU o robotickej chirurgii a chirurgickom zákroku na jednom mieste v urológii.
2013, 64, 277-291.
Nemecká verzia: Laparoskopia: chirurgická technika