Lekársky dotazník na prezentáciu a prijatie Diaľkové nahrávanie - PDF na stiahnutie zadarmo

Prax pre naturopatickú imunitnú stimuláciu Albrecht-R. Pohlmann, Heilpraktiker, Kastanienweg 26, 32130 Enger-Westerenger Lekársky dotazník na prezentáciu a nahrávanie/diaľkový záznam A) Meno: Meno: Dátum narodenia: Rodinný stav: Deti? Počet, vek: povolanie/bývalý. Vaše zdravotné poistenie. B) Adresa/Mesto: Ulica: Poštové smerovacie číslo: Štátna príslušnosť: Tel.: Fax: E-mail: Začiatok d. Ochorenie (pásový opar, hlava, tvár): lokalizácia/presné miesto výskytu na tele: vyrážka uzdravená odkedy: bolesť/neuralgia odkedy: C) informácie o neuralgii post-zoster * * neuralgia po pásovom opare, hlave/tvári sa zdvihla Čo najpresnejšie opíšte svoju bolesť alebo neuralgiu po herpes zoster (PZN). (Pokračovanie na nasledujúcej strane) - 2 -

prijatie

(Pokračovanie) O zdraví - Dotazník o prezentácii a prijatí, strana - 2 -. Ktoré lieky (lieky proti bolesti atď.) Užívate na svoju postherpetickú neuralgiu/PZN? Ktoré, koľko a ako často? Dostali ste/dostali ste morfín alebo opiáty? Ktoré? D) Informácie o predchádzajúcich pokusoch o liečbu 1.) Úkony rodinného lekára: Predpísané lieky: Od: do: Úspešnosť liečby? 2.) Pobyt v nemocnici: Názov kliniky: Typ terapie: Úspešnosť liečby? Ďalšie pobyty v nemocnici kvôli zdvihnutiu opasku, hlavy alebo tváre alebo PZN: Celkové trvanie liečby v nemocniciach: Celkové hodnotenie: Od: do: - 3 -

Pokiaľ ide o zdravie - prezentácia/prijatie dotazníka, strana - 3–3.) Iní terapeuti: Opis terapií: Úspech opatrení? Aké náklady ste doteraz platili súkromne za neúspešné ošetrenie pásového oparu alebo pásovej neuralgie? Približne Euro E) Informácie o vašom zdravotnom stave Vek: Pohlavie: Výška: Váha: Krvný tlak: Ktoré detské choroby ste mali? Aké vážne choroby ste mali - a kedy? - ktoré sa teraz považujú za vyliečené *? Operácie? Aký druh a kedy? Máte zdravotné postihnutie? Prípadne kvôli veku? Potrebujete spoločníka alebo pomoc z našej strany? * napr. Tuberkulóza, rakovina, leukémia a iné - 4 -

Zdravie - Prezentácia/vstup na dotazník, strana - 4 - F) Informácie o vašich súčasných chorobách Na ktoré choroby v súčasnosti trpíte (okrem pásového oparu/postherpetickej neuralgie)? (Napríklad: diabetes 180 mg%, ktorý typ? I alebo II? Alebo hypertenzia 190/110, prostatitída, reumatizmus, migrény, bolesti chrbta, záchvaty úzkosti, nespavosť atď.) Nezabudnite uviesť všetky svoje choroby - podrobne a opatrne, Hodnoty a dátum prvého výskytu! Vyvarujte sa akýchkoľvek otázok - budú zdržiavať vaše prijatie! 1) Údaj o fyzických ochoreniach alebo chorobách. 1a) Užívate na to nejaké lieky? Ktoré presne, ako často a koľko. 2) Trpíte duševnými chorobami? Ktoré to sú? Ste s ním pravidelne liečený. 2a) Ktoré lieky sa na tento účel predpisujú? Ktoré to vlastne berieš. - 5. deň -