Leukocytóza a leukopénia - objasnite racionálne • online praktický lekár

racionálne

V laboratórnych testoch, ktoré sú v praxi praktického lekára bežné, sú odchýlky v počte leukocytov v periférnej krvi „hore“ alebo „dole“ medzi najbežnejšie abnormality. Závery, ktoré z toho možno vyvodiť, sú diskutované nižšie a sú zhrnuté na obrázku 1.

Najdôležitejšou je klasifikácia leukocytózy/leukopénie do jednej z troch kategórií:

Kategória 1: pravdepodobne neškodná,

Kategória 2: podlieha monitorovaniu,

Pre túto počiatočnú klasifikáciu sú rozhodujúce dve kritériá: rozsah odchýlky a súvisiace zmeny v ďalších laboratórnych hodnotách alebo vo všeobecnom stave pacienta.

V prípade nízkej úrovne leukocytózy alebo leukopénie (odchýlka do cca 20% od normy) a bez ďalších odchýlok sa zvyčajne rozhodnete pre voliteľnú kontrolu (kategória 1 alebo 2). V prípade významnej odchýlky a/alebo súvisiacich významných zmien v iných laboratórnych hodnotách a/alebo všeobecnom stave je však potrebné prijať rozhodnutie o rýchlom objasnení a klasifikácii leukocytózy/leukopénie (kategória 3). Najdôležitejšie prvky počiatočného hodnotenia sú starostlivá anamnéza a klinické vyšetrenie.

Leukocytóza: pôvod

Leukocytóza sa môže vyvinúť tromi mechanizmami: Prvým spôsobom je demarginácia leukocytov. Týmto mechanizmom je možné veľmi rýchlo mobilizovať zásoby leukocytov. Leukocyty priľnuté k endoteliu sa uvoľňujú do krvi. Tento mechanizmus je napr. aktivované kortikosteroidmi, ale aj cytokínmi a bakteriálnymi toxínmi. Druhým mechanizmom je nadmerná tvorba leukocytov, ktorá môže byť vyvolaná infekciou alebo má malígny pôvod. Tretím spôsobom je predĺženie životnosti leukocytov nad obvyklú hranicu a takmer vždy so zhubným pôvodom. Najdôležitejším príkladom sú malígne lymfómy, najmä chronická lymfatická leukémia (CLL, obr. 2). Klon malígnych lymfocytových buniek tu môže mať životnosť, ktorá je mnohonásobne dlhšia, t.j. H. z priemeru niekoľkých dní až rokov, ktoré sa inak vyskytujú iba v pamäťových bunkách.

Leukocytóza: nebezpečenstvá

Varovania týkajúce sa leukocytózy sú:

  • Koncentrácie leukocytov 100 000/µl a viac: existuje riziko leukostázy (s výnimkou CLL - tu iba od 200 000/µl) s vaskulárnou oklúziou životne dôležitých orgánov, pravdepodobne konzumáciou, krvácaním, zlyhaním viacerých orgánov. Môže byť preto potrebné rýchlo zahájiť leukaferézu, aby sa znížil počet leukocytov.
  • Sprievodné zmeny v iných krvinkách (anémia/polyglobulia, trombocytóza/peniaze).
  • Zhoršenie celkového stavu.

Ak sa leukocyty odchyľujú o viac ako 20% od hornej cieľovej hodnoty, je potrebné ihneď odobrať diferenciálny krvný obraz, z ktorého možno vyčítať ďalšie špecifické informácie, napr. B. Prestávka s prejavmi blastov, patologických leukocytov. Ak dôjde k súčasnej prominentnej trombopénii alebo trombocytóze, je pravdepodobné základné malígne ochorenie (leukóza, myelodysplázia, myeloproliferatívne syndrómy). Ak je anémia dominantná, krvácanie môže byť príčinou miernej leukocytózy (zriedka viac ako 50 000/µl).

Leukocytóza: bežné príčiny

Na druhej strane týchto nebezpečných foriem leukocytózy je fyziologická leukocytóza počas tehotenstva. Infekcie najčastejšie vyvolávajú leukocytózu so sprievodnými klinickými (zameraním) a/alebo laboratórnymi (C-reaktívny proteín, CRP) indikáciami. Ale aj neinfekčné príčiny zápalových reakcií môžu spôsobiť stredne výrazné leukocytózy, ako napr B. infarkt, mŕtvica, diabetické vykoľajenie, kolagenóza. Pokiaľ ide o príčiny drog, na prvom mieste sú glukokortikoidy, potom nasledujú hematopoetické rastové faktory (G-CSF a ďalšie). Post splenektómia je zvyčajne spojená s dočasnou miernou formou leukocytózy.

Pri reaktívnych/zápalových formách leukocytózy sa charakteristické zmeny zvyčajne vyskytujú v diferenciálnom krvnom obraze: Dochádza k posunu doľava s výčnelkom nezrelých buniek myeloidnej série s dôrazom na takmer zrelé bunky (metamyelocyt, myelocyt) a iba malá časť úplne nezrelých buniek (Promyelocyt, Blast). Ak je príčina zápalová, v leukocytoch sa príležitostne vyskytujú takzvané toxické granulácie. Pri mononukleóze (obr. 3) môžu byť virocyty rozpoznateľné.

Leukocytóza: Pozor na leukémiu!

Zjavne harmonický posun doľava nájdeme aj pri chronickej myeloidnej leukémii (CML). Jasné príznaky zápalu (horúčka, zvýšené CRP) nepatria do CML. Posun doľava pri zápalových reakciách a pri CML je možné odlíšiť aj špeciálnym farbením alkalickou fosfatázou leukocytov: v prípade zápalovej reakcie je táto reakcia pozitívna, v prípade CML negatívna. CML je však dokázaná dôkazom translokácie bcr-abl.

Pre akútnu leukémiu je charakteristický výskyt blastov bez medzistupňov leukopoézy („hiatus leucaemicus“). Pre chronickú lymfatickú leukémiu (CLL) je typická dominancia zrelých lymfocytov. Lymfocyty majú často nižšiu mechanickú stabilitu, a preto sú v škvrne čiastočne zastúpené ako „umbra“. Pri vysokej koncentrácii monocytov (> 1 000/µl) môže byť prítomná chronická myelomonocytová leukémia (CMML) za predpokladu, že sú vylúčené iné príčiny (najmä infekcie). Aspirácia kostnej drene sa vyžaduje pri leukocytóze, iba ak diagnózu nie je možné potvrdiť z krvi alebo pred začatím liečby na vyhodnotenie záťaže chorobou.

Leukopénia: pôvod

Leukopénia je založená na zníženej produkcii a/alebo zvýšenom odbúravaní leukocytov. Znížená produkcia znamená ochorenie kostnej drene na pozadí nedostatku stavebných materiálov (vitamín B12 alebo hypovitaminóza kyseliny listovej), hypo-/aplastická porucha (aplastická anémia, myelodysplasia), choroba z ukladania (napr. BM Gaucher), toxická látka (klasická: Z. po chemoterapii) alebo poškodením vyvolaným ožarovaním, alergickou (napr. Intoleranciou na lieky) alebo zápalovou poruchou, kolagenózou alebo malígnym ochorením. Malígne poruchy môžu byť vytesnenie zdravej kostnej drene nádorovými bunkami (karcinóm kostnej drene) alebo leukemickými bunkami.

Leukopénia: príčiny

Zvýšený rozklad leukocytov sa nachádza v autoprotilátkach v kontexte kolagenózy, čím je potom obvykle obmedzená funkcia kostnej drene. Mierna leukopénia je častá pri splenomegálii. Najbežnejšou príčinou leukopénie v dôsledku „konzumácie“ je závažná zápalová reakcia z. B. v sepse.

Rovnako ako v prípade leukocytózy, prvým krokom je rýchle zaradenie leukopénie do jednej z kategórií, ktoré sú pravdepodobne neškodné/ktoré potrebujú kontrolu/nebezpečné.

Leukopénia: nebezpečenstvá

Varovné upozornenia na nebezpečenstvo sú:

  • Rozsah leukopénie
  • klinické zhoršenie a
  • sprievodné zmeny v iných krvinkách (anémia, trombopénia).

Leukopénia sa zriedka vyskytuje izolovane. Spravidla sú spojené s trombopéniou a anémiou. Pri leukocytoch pod 1 000/µl existuje akútne riziko infekcie. Tu je indikovaná lokálna antifungálna profylaxia ústnej sliznice a - minimálne do objasnenia jej príčiny - perorálna antibióza. Ak máte horúčku, je nevyhnutné byť rýchlo prijatý na kliniku. Malé odchýlky v leukocytoch (

Konflikt záujmov: nikto nevyhlásil

Publikované v: Praktický lekár, 2014; 36 (10) strany 22-26