Leukoplakia ústnej sliznice - ZWP online - spravodajský portál pre zubný priemysel
zdieľam
Diagnostika - terapia - prognóza
Leukoplakia sa často objaví náhodne pri bežných zubných prehliadkach. Rozdiel medzi jednoduchou homogénnou a nehomogénnou formou má najväčší význam, pretože posledná z nich je jednou z potenciálne malígnych chorôb. Histopatologické vyšetrenie má zásadný význam.
galéria
Leukoplakia je klinický termín, a preto nepredstavuje diagnózu. V roku 1997 WHO definovala leukoplakiu ako prevažne bielu léziu ústnej sliznice, ktorú nemožno charakterizovať ako žiadnu inú definovateľnú léziu. V klasifikácii WHO pre nádory hlavy a krku publikovanej v roku 2005 (Barnes et al. 2005) nebola leukoplakia predefinovaná, takže sa dá predpokladať, že uvedená definícia zostáva nezmenená. Liečba leukoplakie sa týka prekanceróznych lézií. Prekancerózna lézia je morfologicky zmenené tkanivo, v ktorom je rakovina pravdepodobnejšia ako v normálnom tkanive.
Všeobecne je pravdepodobnejšie, že u nehomogénnej leukoplakie sa vyvinú karcinómy, ako u homogénnej leukoplakie. V zásade sa však orálny spinocelulárny karcinóm môže vyvinúť z akejkoľvek formy leukoplakie. Je tiež potrebné poznamenať, že niektoré z týchto karcinómov sa môžu vyvinúť bez akejkoľvek identifikovateľnej súvisiacej leukoplakie. Väčšina perorálnych leukoplakií môže vyriešiť, ak sa zabráni etiologickým faktorom.
Hlavným faktorom pri vývoji leukoplakie je tabak. Škodlivé látky ako decht, nikotín a nitrozamíny sú obsiahnuté vo všetkých cigaretách, cigarách a fajkovom tabaku. Karcinogénne látky obsahuje aj takzvaný bezdymový tabak, ktorý sa používa vo forme šnupavého tabaku, a listy betelového orecha. Odhaduje sa, že fajčenie zvyšuje riziko vzniku spinocelulárneho karcinómu o 20-násobne. Mechanizmus účinku karcinogénnych látok z cigaretového dymu sa považuje za ovplyvňujúci replikáciu DNA kmeňových buniek keratinocytov ústnej sliznice (Johnson 2001). Riziko malígnej transformácie skvamóznej bunkovej dysplázie sa zvyšuje o faktor 50 kombináciou fajčenia a nadmernej chronickej konzumácie alkoholu. Zdá sa, že mikroorganizmy, ako sú ľudské papilomavírusy (D’Souza 2007), vírusy herpes simplex a Candida albicans, majú prinajmenšom vplyv na malígnu transformáciu.
Diferenciálne diagnózy leukoplakie
Leukoplakia je klinický termín, takže pri stanovení diagnózy je potrebné zohľadniť množstvo diferenciálnych diagnóz. Závažnosť týchto chorôb sa veľmi líši a vyžaduje nielen vyškoleného skúšajúceho, ale aj klinické skúsenosti. Diferenciálne diagnózy leukoplakie sú zhrnuté v tabuľke 1.
Vypracovanie pracovnej diagnózy si najskôr vyžaduje absolvovanie anamnézy. Mali by ste sa informovať o základných chorobách, ako je diabetes mellitus a vysoký krvný tlak, fajčenie, kožné ochorenia (napr. Lišajníky, obr. 5 a 6), pravidelné lieky a najmä nedávno pridané lieky. Pacienta je potrebné položiť otázku, ako dlho lézia existuje, či je bolestivá alebo či sú s léziou spojené ďalšie príznaky, a pri klinickom vyšetrení je potrebné poznamenať lokalizáciu leukoplakie, jej veľkosť a palpačný dojem. Existuje homogénna alebo nehomogénna leukoplakia? Dôležitá je aj symetria lézie a stav krčných lymfatických uzlín (Driemel et al. 2008, Kunkel et al. 2010). V problematických prípadoch leukoplakie sa odkazuje na internetovú pomoc DGZMK. Tu je možné zaslať digitálne intraorálne záznamy na konzultáciu e-mailom ([email protected]).
Metódy zberu buniek/tkanív
V prípade homogénnej leukoplakie bez podozrenia na malignitu možno v každej zubnej ordinácii ako primárnu diagnostickú metódu odporučiť biopsiu kefkou. Táto metóda poskytuje informácie o akomkoľvek existujúcom zápale, o mikroorganizmoch, najmä Candide (obr. 7), o poruchách rohovky (obr. 8) a o otázke epiteliálnej dysplázie (obr. 9). Z každodennej praxe je dôležité poznamenať, že anatomické umiestnenie lézie sa musí oznámiť orálnemu patológovi, pretože napríklad parakeratóza v bukálnej sliznici je patologický nález, zatiaľ čo parakeratóza ďasien je fyziologická. Na umožnenie zmysluplnej cytologickej diagnózy je potrebné na jednu kefu vyšetriť iba jednu (!) Léziu; v prípade viacerých lézií by sa malo zodpovedajúcim spôsobom použiť niekoľko kefiek. Toto si treba uvedomiť aj na spätnom sklze. Použitie štetca na celú sliznicu ústnej dutiny nie je nijako efektívne.
V prípade nehomogénnej leukoplakie, leukoplakie, u ktorej sa cytologicky zistila epiteliálna dysplázia pomocou biopsie štetcom, nebolo možné dosiahnuť adekvátnu diagnózu alebo genéza leukoplakie zostáva nejasná aj po ukončení akýchkoľvek podnetov (napr. Tabak, mechanické podráždenie, liečba), chirurgickom. Biopsia zlatého štandardu. V závislosti od veľkosti alebo prístupnosti leukoplakie je indikovaná excízna alebo incizálna biopsia. V každom prípade treba pri vykonávaní rezu dbať na to, aby bola aspoň z jedného resekčného okraja odstránená sliznica, ktorá sa javí ako makroskopicky zdravá.
Mikroskopická diagnostika
Mikroskopickú diagnostiku by mali vykonávať patológovia špecializovaní na patológiu ústnej dutiny. Patológ, ktorý „vie všetko a môže všetko“, už v 21. storočí neexistuje („Patológovia, ktorí sa domnievajú, že nikdy nepotrebujú druhý alebo odborný názor, sú nebezpeční. Stále viac sa to stáva v chirurgickej patológii, ktorá je čoraz viac špecializovaná a v ktorých sú zrátané dni skutočných generálov. “Fletcher 2007). Ako bunkový materiál biopsie štetca, tak aj chirurgicky získaný bioptický materiál je možné použiť v špecializovanej patologickej praxi na podanie fundovaných výrokov o morfologických zmenách, ktoré sa klinicky javia ako leukoplakia. Napríklad sa rozlišuje medzi cornifikáciami vo forme parakeratóz (obr. 10) a hyperorthokeratóz (obr. 11).
Okrem konvenčného farbenia (Pap, HE, PAS) je možné použiť aj ďalšie metódy, ktoré významne zvyšujú výpovednú hodnotu a diagnostickú spoľahlivosť vzoriek získaných v zubnej ordinácii. Patria sem napríklad imunocytologické vyšetrenia na detekciu molekúl extracelulárnej matrice (napr. Laminín-5) na bunkovom materiáli biopsie štetcom (Driemel et al. 2007) a imunohistologická detekcia chemokínových receptorov (Meng et al. 2010), ktoré sa v budúcnosti môžu použiť ako biomarkery na predpovedanie prognózy orálny karcinóm dlaždicových buniek. Okrem toho v prípade osobitných otázok možno detekciu a typizáciu ľudských papilomavírusov (HPV) zabezpečiť pomocou molekulárnej biológie. V prípade histologicky dokázanej epiteliálnej dysplázie je indikovaná DNA cytometria. Ak sa v dysplastických bunkách zistí sada aneuploidných chromozómov, riziko vzniku karcinómu dlaždicových buniek v ústach je významne vyššie ako v bunkách so sadou diploidných chromozómov (osobná komunikácia EW Odell, Londýn).
Pred liečbou je povinná orálna patologická diagnostika biopsie štetcom alebo biopsie rezu alebo excízie leukoplakische zmenenej oblasti sliznice ústnej dutiny. Terapia závisí od mikroskopickej diagnózy, berúc do úvahy klinické a anamnestické nálezy. V (najbežnejšom) prípade fajčenia keratózy sa zdá byť zrejmá naliehavá potreba vzdať sa tohto zvyku. Pacienti väčšinou reagujú pozitívne na informáciu, že keratóza z fajčenia, za predpokladu, že je sliznica ústnej dutiny úplne regeneračná, môže po ukončení fajčenia ustúpiť.
Kandidóza, ktorá sa môže vyskytnúť ako superinfekcia leukoplakie, sa lieči protiplesňovými liekmi. V niektorých prípadoch sa dá nehomogénna forma týmto spôsobom premeniť na homogénnu. V „tvrdohlavých“ prípadoch je často potrebné zmeniť protiplesňovú liečbu. V osobitných prípadoch je možné zvážiť typizáciu druhov Candida.
V praxi je lichenoidná reakcia často považovaná za diferenciálnu diagnostiku leukoplakie. Vyžaduje sa tu podrobná anamnéza liekov a osobitná pozornosť sa musí venovať liekom, ktoré pacient užil iba nedávno. V tabuľke 3 sú uvedené lieky, ktoré často vedú k lichenoidným reakciám. O zmene lieku treba vždy rokovať s rodinným lekárom.
Terapia epiteliálnej dysplázie závisí od stupňa dysplázie. Lézie s dyspláziou nízkeho stupňa môžu zostať pod klinickou kontrolou a intervaly vyšetrení by nemali presiahnuť šesť mesiacov (van der Waal 2010). Pri léziách so stredne ťažkou alebo ťažkou dyspláziou je indikovaná rýchla úplná excízia s odstránením okrajovo zdravého epitelu. Aj tu sú nevyhnutné následné kontroly. V súčasnosti dostupných klinických štúdiách však neexistujú vedecké dôkazy o tom, že by chirurgická excízia dysplázie orálneho epitelu mohla vylúčiť vývoj karcinómu dlaždicových buniek orálne (Brennan et al. 2007).
Prognóza dysplázie
Pre prognózu skvamóznej epiteliálnej dysplázie ústnej sliznice platí nasledujúce pravidlo: Spinocelulárny karcinóm sa vyvíja asi v 20% prípadov, asi 20% dysplázií sa zmení na regresiu, v 40% prípadov nedôjde k zmene a v 20% to musí byť možno očakávať zväčšenie lézie. Všeobecne existuje riziko malígnej transformácie v nasledujúcich prípadoch: pacientky, dlhodobo pretrvávajúca leukoplakia, nefajčiari, leukoplakia na okraji jazyka alebo na dne úst, nehomogénna leukoplakia, superinfekcia vyvolaná Candida albicans a epiteliálna dysplázia vyššieho stupňa (Ebhardt a Reichart 2009). V zásade sa zdá, že veľkej časti leukoplakie sa dá predísť, ak bude pokračovať vzdelávanie o negatívnych účinkoch fajčenia na zdravie. Pre diagnostiku leukoplakie je ešte dôležitejšia stimulácia zubného lekára k rutinnému vyšetreniu celej sliznice ústnej dutiny. Prispeje tiež šírenie súčasného pokynu DGZMK k diagnostike a liečbe prekurzorových lézií karcinómu dlaždicových buniek S2k, na ktorého zverejnenie sa výslovne odkazuje (Kunkel et al.; Www.dgzmk.de).
Obrázky 1 až 4 pochádzajú z učebnice „Špeciálna patológia pre zubných lekárov“ od Ebhardta a Reicharta, 1. vydanie z roku 2009, s láskavým dovolením Quintessenza Verlaga v tomto článku.