Liečba
U mnohých pacientov s diagnostikovanou akútnou lymfoblastickou leukémiou (ALL) im začiatočná liečba pomáha prekonať počiatočný šok a udržať nádej, že choroba ustúpi.
Počet pacientov s akútnou lymfoblastickou leukémiou (ALL), ktorí sú v remisii a sú v remisii roky alebo sa zotavujú, sa za posledných 30 rokov významne zvýšil. Väčšina detí so ALL je po liečbe vyliečená. K tomuto pokroku prispelo niekoľko oblastí výskumu.
Výsledky liečby sa môžu u jednotlivých pacientov líšiť. Posledný pokrok v liečbe a starostlivosti sa nemusí v týchto číslach prejaviť. Nové liečebné postupy, pokrok v transplantácii kmeňových buniek a vývoj nových liekov prispievajú k zlepšeniu výsledkov a kvality života osôb s diagnostikovanou rôznymi formami rakoviny krvi.
Druhy liečby
Lekári používajú pre VŠETKY niekoľko typov prístupov a kombinácií liečby:
• chemoterapia;
• intratekálna terapia;
• transplantácia kmeňových buniek;
• Liečba LAL s pozitívnym chromozómom Philadelphia.
Váš lekár vám môže navrhnúť účasť na klinickom skúšaní. V klinických štúdiách sa môžu používať terapie s novými liekmi alebo novými kombináciami, ako aj nové liečebné prístupy.
chemoterapia
Pretože akútna lymfoblastická leukémia (ALL) je typ rakoviny, ktorá sa vyvíja veľmi rýchlo, väčšina pacientov by mala podstúpiť chemoterapiu ihneď po stanovení diagnózy. Pri chemoterapii vám bude podaný liek, ktorý je dostatočne silný na to, aby zabíjal vaše leukemické bunky. Zároveň môžu ovplyvňovať normálne bunky, čo povedie k vedľajším účinkom. Nie u každého sa vyskytujú vedľajšie účinky a všetci pacienti reagujú odlišne.
Liečba ALL sa všeobecne delí na dve etapy:
• Indukčná terapia.
• Post-remisná terapia (konsolidácia a údržba).
Indukčná terapia
Prvou fázou liečby je indukčná terapia. Jeho účelom je „vyvolať“ remisiu - čo znamená, že neexistujú žiadne príznaky choroby. Pri tejto terapii sa používa kombinácia niekoľkých liekov. Indukčná terapia sa snaží:
• Zničte čo najviac buniek LAL;
• Obnoviť normálny počet krviniek;
• Zničte všetky príznaky choroby čo najdlhšie.
Indukčná terapia sa zvyčajne vykonáva počas obdobia štyroch až šiestich týždňov. Väčšinu tohto času strávite v nemocnici. Môže trvať niekoľko kôl indukčnej terapie, kým sa zničia všetky bunky LAL a ochorenie prejde do remisie.
Lieky používané pri chemoterapii na VŠETKY
Lekári používajú na liečbu ALL kombináciu dvoch alebo viacerých liekov. Každý liek účinkuje inak, aby zabíjal rakovinové bunky. Kombinácia liekov môže zvýšiť ich účinnosť.
Medzi lieky používané na liečbu VŠETKÝCH patria:
• klofarabín (Clolar®);
• cytarabín (ara-C, Cytosar-U®);
• dauborubicín (Cerubidin®);
• metotrexát (Rheumatrex®, Trexall®);
• mitoxantrón (Novantrone®);
• cyklofosfamid (Cytoxan®);
• vinkristín (Oncovin®);
• pegaspargáza (Oncaspar®);
• imatinib mezylát (Gleevec®);
• prednizón;
• dexametazón (Decadron®).
Americký a farmaceutický úrad pre lieky schválil aj niektoré lieky na špeciálne použitie:
• klofarabín (Clolar®) u pacientov vo veku od 1 do 21 rokov s návratom choroby alebo s rezistentnou ALL, ktorí podstúpili najmenej dve fázy chemoterapie;
• nelarabín (Arranon®), u pacientov s relapsom ALL T-buniek
• imatinib meslat (Gleevec®) a dasatinib (Sprycel®) pre pacientov s ALL s pozitívnym chromozómom Philadelphia;
• nilotinib (Tasigna®), zahrnutý do klinických štúdií u pacientov s ALL s pozitívnym chromozómom Philadelphia;
• injekcie lipozomálneho vinkristínsulfátu (Marqibo®) na liečbu dospelých s ALL s filadelfským negatívnym chromozómom, u ktorých sa leukémia opakovala dvakrát alebo viackrát alebo u ktorých leukémia postupovala po liečbe.
Lieky LAL sa môžu podávať niekoľkými spôsobmi: môžu sa podávať ako pilulky, perorálne, injekčne alebo intravenózne, cez katéter umiestnený na hrudníku.
Minimálna zvyšková choroba
Niektorým pacientom s LAL zostáva po liečbe veľmi malý počet buniek LAL. Toto sa nazýva minimálna reziduálna choroba (MRD). Molekulárne techniky umožňujú identifikáciu malého množstva zvyškových buniek leukémie, keď sa krv a kostná dreň javia ako normálne. Váš lekár sa môže rozhodnúť, že vám podá ďalšiu liečbu, ak sa na konci indukčnej liečby (deň 29) zistí minimálne zvyškové ochorenie. V niektorých onkologických ústavoch lekári kontrolujú prítomnosť MRD na ôsmy deň ako indikátor toho, že choroba reaguje na liečbu. Tento molekulárny test sa môže použiť aj u pacientov v remisii na zistenie, či je alebo nie je potrebná ďalšia liečba.
Terapia po remisii
Hneď ako ukončíte indukčnú liečbu a budete v remisii, zahájite druhú fázu liečby, post-remisnú liečbu (konsolidačná a udržiavacia liečba). Bez tohto štádia sa ochorenie veľmi pravdepodobne vráti.
Konsolidačná terapia sa zvyčajne podáva v cykloch štyroch až šiestich mesiacov. V terapii budete pokračovať dva až tri roky. Udržiavacia liečba sa zvyčajne podáva približne dva roky. Jeho účelom je zničiť všetky bunky LAL, ktoré sa nedajú zistiť pri krvných a kostných testoch. U väčšiny pacientov post-remisná terapia zahŕňa iné lieky, ako sú tie, ktoré sa používajú pri indukčnej liečbe.
Medzi faktory, ktoré lekári berú pri rozhodovaní o type post-remisnej terapie, patria:
• ak indukčná terapia zničila LAL bunky;
• schopnosť pacienta tolerovať intenzívnu liečbu;
• cytogénne výsledky a zmeny v chromozómoch;
• dostupnosť darcu kmeňových buniek.
Niektoré typy ALL, ako sú T-bunky, detské ALL a dospelé ALL, sa najčastejšie liečia vyššími dávkami liekov počas indukčného obdobia a počas konsolidácie a udržiavacej liečby.
Profylaxia centrálneho nervového systému
Rakovinové bunky sa u pacientov s akútnou lymfocytovou leukémiou (ALL) často hromadia vo výstelke miechového kanála alebo mozgu (meningy). To spôsobuje leukémiu centrálneho nervového systému, ktorá spôsobuje bolesti hlavy, nevoľnosť, zvracanie a problémy so zrakom. Aj keď nie sú zistené žiadne rakovinové bunky, keď je pacient v remisii, je potrebné vykonať profylaxiu centrálneho nervového systému, aby sa zabezpečilo, že neexistujú žiadne LAL bunky.
Intratekálna terapia sa používa na zničenie buniek LAL v centrálnom nervovom systéme, bez ohľadu na to, či je alebo nie je zistená ich prítomnosť. Počas tohto postupu sa lieky používané pri chemoterapii podávajú priamo do miechového kanála.
Keď dostanete intratekálnu liečbu, lekári urobia lumbálnu punkciu zavedením ihly do miechového kanála, keď je pacient v anestézii. Lekár odstráni miechovú tekutinu, ktorá sa vyšetruje na prítomnosť leukemických buniek, a potom vstrekne tekutinu obsahujúcu lieky, ako sú metotrexát (Rheumatrex®, Trexall®), cytarabín (Cytosar-U®, cytosín arabinozid alebo hydrokortizón).
Pretože tieto lieky vstupujú priamo do miechového kanála, je terapia účinnejšia pri liečbe ťažko prístupných buniek ako intravenózna chemoterapia. V niektorých prípadoch sa používa aj radiačná terapia chrbtice alebo mozgu.
Budete musieť podstúpiť pravidelné lumbálne punkcie, aby ste sa ubezpečili, že boli zničené všetky bunky LAL.
Transplantácia kmeňových buniek
Pri liečbe po remisii môžu lekári odporučiť vysokodávkovú chemoterapiu, po ktorej nasleduje transplantácia kmeňových buniek. Aj keď to nie je jediný typ transplantácie kmeňových buniek, transplantácia alogénnych buniek sa najčastejšie používa pri akútnej lymfoblastickej leukémii (ALL).
Alogénna transplantácia kmeňových buniek
Alogénna transplantácia kmeňových buniek zahŕňa prenos kmeňových buniek od zdravého človeka (darcu) k pacientovi po intenzívnej chemoterapii.
Hlavné dôvody na uskutočnenie alogénnej transplantácie kmeňových buniek sú:
• byť schopný podať veľmi silnú chemoterapiu;
• zabezpečiť nový prísun červených krviniek, bielych krviniek a krvných doštičiek transplantáciou od zdravého človeka.
Alogénna transplantácia kmeňových buniek je riskantný postup a nie vždy je riešením pre všetkých pacientov so ALL. Každý pacient je iný a liečba, ktorá funguje u jedného človeka, nemusí fungovať u iného.
Váš lekár skontroluje, či máte VŠETKO vysoko rizikové alebo VŠETKO s normálnym rizikom:
• Ak máte vysoko rizikové VŠETKY a ste v prvej remisii, môže byť alternatívou alogénna transplantácia, ak máte kompatibilného darcu (buď jedného z vašich príbuzných alebo niekoho, kto s vami nie je v príbuzenskom vzťahu).
• Ak máte ALL s normálnym rizikom a ste v prvom období remisie, výber medzi vykonaním transplantácie a pokračovaním v chemoterapii je menej jasný. Pacient a lekár by mali prediskutovať, ktorá možnosť je vhodnejšia, medzi štandardným alogénnym transplantátom a transplantáciou s nízkou intenzitou.
Postup možno vo vašom prípade zvážiť, ak:
• Neukazujte výsledky po iných ošetreniach;
• Výhody transplantácie prevažujú nad rizikami;
• K dispozícii je kompatibilný darca;
• Máte vysoké riziko recidívy;
• Mali ste relaps po iných liečbe.
Rozhodnutie o transplantácii kmeňových buniek závisí aj od:
• Všeobecné zdravie;
• Pravdepodobnosť, že choroba bude reagovať na zákrok;
• Podávanie intenzívnej chemoterapie;
• Charakteristiky leukémie, ktorými trpíte;
• Pochopenie výhod a rizík transplantácie.
Choroba štepu proti hostiteľovi
Jedným z rizík transplantácie kmeňových buniek je choroba štepu proti hostiteľovi (GVHD), ku ktorej dochádza, ak imunitné bunky darcu napadnú tkanivo hostiteľa. Vedľajšie účinky tohto ochorenia sa môžu pohybovať od menších účinkov až po tie, ktoré môžu ohroziť život pacienta.
Liečba LAL s pozitívnym chromozómom Philadelphia
Na liečbu tohto podtypu akútnej lymfoblastiky (ALL) lekári zvyčajne kombinujú chemoterapiu viacerými liekmi s iným typom liekovej terapie. Približne každý piaty dospelý a malý počet detí trpí na Philadelphia chromozóm-pozitívnu ALL.
Pacienti s ALL s pozitívnym chromozómom Philadelphia majú translokáciu chromozómov 22 a 6. Táto abnormálna štruktúra vedie k genetickej mutácii nazývanej BCR-ABL.
Počas indukčnej liečby vám môže byť podaná skupina liekov nazývaných inhibítory tyrozínkinázy (TKI). TKI blokujú leukemické účinky BCR-ABL a kombinujú sa s inými chemoterapeutickými liekmi. TKI sú lieky na vnútorné použitie. TKI schválené FDA sú:
• imatinib mezylát (Gleevec®);
• dasatinib (Sprycel®);
• ponatinib (Iclusig®);
Gleevec s chemoterapiou je účinný u niektorých pacientov s ALL s pozitívnym chromozómom Philadelphia. Sprycel je štandardná liečba pre pacientov, ktorí nereagujú na liečbu liekom Gleevec.
Počas post-remisnej liečby vám môže byť podaný Gleevec (alebo iný podobný liek) spolu s inými liekmi. Väčšina pacientov s ALL s pozitívnym chromozómom Philadelphia užíva Gleevec alebo iný podobný liek po ukončení konsolidačnej liečby.
Žiaruvzdorná leukémia
Niektorí pacienti po liečbe akútnej lymfoblastickej leukémie (ALL) zostávajú s leukemickými bunkami v kostnej dreni. Toto sa nazýva žiaruvzdorná leukémia. Možnosti liečby zahŕňajú:
• liečba liekmi, ktoré sa na liečbu daného pacienta doteraz nepoužívali;
• úvod do klinického skúšania;
• alogénna transplantácia kmeňových buniek.
Opakovaná leukémia
U niektorých pacientov sa po období remisie objaví návrat leukemických buniek do kostnej drene a pokles počtu buniek v krvi. Tento jav sa nazýva opakovanie.
V prípade opakovaného výskytu ALL môžete zahájiť nový kurz chemoterapie rovnakým liekom alebo iným liekom. Niektorí pacienti môžu tiež podstúpiť transplantáciu kmeňových buniek alebo môžu byť uvedení do klinického skúšania.
Možnosti liečby závisia od dvoch faktorov:
• trvanie obdobia poukazovania;
• cytogénne výsledky, ktoré odhalia abnormálne zmeny v štruktúre chromozómov v leukemických bunkách.
Liečba akútnej lymfoblastickej leukémie (ALL) môže mať niekedy vedľajšie účinky. U väčšiny pacientov sú vedľajšie účinky dočasné a vymiznú po ukončení liečby. Pre ostatných pacientov môžu byť ťažké, niekedy vyžadujúce hospitalizáciu. Niektorí pacienti nemajú žiadne vedľajšie účinky.
Pred začatím liečby sa poraďte so svojím lekárom o možných vedľajších účinkoch. Lieky a iná terapia môžu zabrániť alebo pomôcť zvládnuť mnohé z vedľajších účinkov.