Liečba epilepsie - súčasné možnosti a vyhliadky do budúcnosti; Poliklinika Sfânta Maria Baia
Liečba epilepsie - súčasné možnosti a vyhliadky do budúcnosti
Epileptické záchvaty sú definované ako prechodné príznaky a/alebo príznaky v dôsledku abnormálnej, nadmernej alebo synchrónnej nervovej aktivity v mozgu.. Definícia navrhnutá Medzinárodnou ligou proti epilepsii (ILAE) si vyžaduje udržateľnú predispozíciu k vývoju epileptických záchvatov, ktoré nie sú spôsobené inými chorobami. Definícia tiež uvádza potrebu prítomnosti najmenej jednej epileptickej epizódy, aj keď väčšina špecialistov vyžaduje prítomnosť najmenej dvoch epizód predtým, ako bude pacient označený ako epileptický.
Prevalencia epilepsie je vysoká a postihuje asi 45 miliónov ľudí na celom svete, čo predstavuje 3% riziko. Klasifikácia epilepsie je obzvlášť zložitá a odráža etiologickú rozmanitosť rôznych foriem epilepsie. Najuznávanejšou a najpoužívanejšou klasifikáciou je klasifikácia vyvinutá ILAE. Presná klasifikácia je dôležitá pre stanovenie etiológie, patológie, výskumných tém, vhodnej liečby a pre hodnotenie budúcej prognózy.
Liečba epilepsie (alebo aspoň by mala byť) úzko súvisí s príčinou, ktorá ochorenie spôsobila. Vo väčšine prípadov zostáva neznámy, a preto je označený ako „idiopatický“, hoci veľká časť prípadov (až tretina) je spôsobená identifikovateľnými vyvolávajúcimi faktormi.. Medzi najčastejšie známe príčiny patria ischemické alebo hemoragické mozgové príhody, trauma, nádory, infekcie, neurodegeneratívne choroby a intoxikácie. Je dôležité identifikovať tieto prípady, pretože nemusia spĺňať diagnostické kritériá pre epilepsiu a môže im niekedy prospieť špecifická a liečivá liečba, ktorá sa bude líšiť od stratégií v idiopatických prípadoch.
V tomto článku sa zmienime o súčasnej liečbe epilepsie vrátane podporných a farmakologických stratégií. Krátko oceníme začatie liečby a metódy výberu liekov pri epilepsii, potom sa pre každú formu zameriame na populárnejšie farmakologické činidlo. Nasledovať bude analýza účinnosti a súčasnej úlohy chirurgického zákroku v liečbe epilepsie. Esej bude zakončená záverom, kam môže v budúcnosti pokročiť pokrok v liečbe epilepsie.
Súčasná liečba idiopatickej epilepsie
Manažment epilepsie sa stal multidisciplinárnym úsilím, pričom jeho étos bol zameraný na pacienta a bol holistický. Je dôležité nezabudnúť na dôležitosť príbuzných lekárskych špecialistov a sociálnu podporu pri epilepsii. Epilepsia nie je len fyzické ochorenie, jeho sociálne dôsledky sú mimoriadne dôležité pre kvalitu života pacienta a multidisciplinárna lekárska podpora vrátane psychologickej je u týchto pacientov vítaná. Jednoduché sociálne opatrenia, ako napríklad vydávanie bezplatných povolení na hromadnú dopravu pacientom, ktorí nemôžu bezpečne jazdiť, môžu mať pozitívny vplyv na kvalitu života týchto ľudí.
- Farmakologická liečba
Prirodzená anamnéza epilepsie sa líši u každého pacienta a individuálneho klinického syndrómu. Je ťažké zovšeobecniť priebeh ochorenia a všeobecne predpovedať presnú prognózu. Z farmakologického hľadiska je jednou z najdôležitejších otázok, ktoré si musíme pri symptomatickej liečbe epilepsie odpovedať, „kedy mám začať liečbu“. O odpovedi na túto otázku sa diskutuje, ale dôkazy naznačujú, že po jedinom nevyprovokovanom prístupe (a teda pred definitívnou diagnózou epilepsie) je miera recidívy bez liečby 25%. Randomizovaná štúdia ukázala, že včasná liečba po jednorazovom prístupe ovplyvňuje krátkodobé šance na opakované záchvaty, ale nie dlhodobé. Riziko osôb s druhým alebo tretím nevyprovokovaným prístupom k vývoju nového prístupu je však 75%, preto je profylaktická liečba u týchto pacientov všeobecne oprávnená. Farmakologický manažment je komplexný zásah s premenlivou účinnosťou, ktorý sa musí upraviť pre každého pacienta.
Generalizovaná idiopatická epilepsia
Čiastočné krízy
Lamotrigín je počiatočná monoterapia bežne používaná pri epilepsii s čiastočnými záchvatmi, čo podporuje sprievodca NICE. Jeho objav v 80. rokoch sa stal výsledkom hľadania prípravkov antagonistov kyseliny listovej, pretože táto vlastnosť bola navrhnutá ako základ účinnosti účinných liekov v tom čase. A hoci sa ukázalo, že lamotrigín má veľmi slabý inhibičný účinok na dihydrofolátreduktázu, na zvieracích modeloch epilepsie sa ukázal ako účinný. Zdá sa, že spôsob účinku súvisí so stabilizáciou nervových membrán a blokovaním uvoľňovania glutamátu blokovaním sodíkových kanálov, aj keď je to stále kontroverzné. Vedľajšie účinky sú podstatne menšie ako pri iných antiepileptikách, najbežnejšie sú bolesť hlavy a nevoľnosť. Zriedkavé, ale závažnejšie sú kožné prejavy od jednoduchej vyrážky po multiformný erytém a Steven-Jhonsonov syndróm.
Iné typy záchvatov a epileptické syndrómy
Existuje mnoho ďalších typov epileptických syndrómov a viac ako 20 licencovaných antiepileptík vo Veľkej Británii. Väčšina detských epileptických syndrómov má mimoriadne zvláštne fenotypy a zdá sa, že zahŕňajú širokú škálu patológií, ktoré ich obklopujú. Liečba týchto syndrómov sa tiež významne líši. Nie je cieľom tohto článku pokryť všetky podrobnosti o týchto antiepileptických prípravkoch.
Chirurgická liečba pri epilepsii
Klasickým cieľom chirurgického zákroku na epilepsiu je úplné vylúčenie epileptogénneho ohniska bez akýchkoľvek neurologických deficitov. Pri chirurgickom riešení epileptických syndrómov sa používajú rôzne metódy na hodnotenie klinickej odpovede. Klasicky sa ako ukazovatele používala frekvencia záchvatov a všeobecná úmrtnosť, ale postupom času sa čoraz viac uznával význam chorobnosti a kvalita života pacientov. Pri hodnotení účinnosti chirurgického zákroku, ako pri entiepileptickej liečbe, sa musia brať do úvahy tieto komplexné faktory.
Chirurgia je rozdelená do dvoch skupín podľa účelu, ktorý sledujú: chirurgický zákrok a paliatívny zákrok.
Kritériá výberu sa v jednotlivých centrách líšia, ale pacienti sa všeobecne považujú za kandidátov na operáciu, ak splnia nasledujúce kritériá:
• Ohniskové záchvaty s neidentifikovateľnou zobrazovacou léziou (vo väčšine prípadov), ktorá podstúpi chirurgický prístup
• Podporné elektrofyziologické údaje, často vo forme klasického alebo invazívneho EEG.
• Odolný voči liečbe drogami alebo neznesiteľnými vedľajšími účinkami
• Nedostatok kontraindikácií pre chirurgický zákrok
Liečivé intervencie
Ďalšou dôležitou liečebnou technikou je odstránenie objemových útvarov a fokálnych kortikálnych dysplázií, ktoré sú epileptogénne. Je ťažké interpretovať výsledky v tejto skupine pacientov kvôli rôznym radom patologických procesov alebo prognóze závislej od základnej príčiny. Nedávna retrospektívna štúdia sledovala 120 prípadov fokálnej kortikálnej dysplázie (vrátane pohlavne prenosných chorôb) a zistila, že histologický podtyp a vek pri nástupe nie sú prognostické faktory. Ukazuje sa, že pacienti s disembryoplastickými neuroepiteliálnymi nádormi (DNET), cystickými léziami a vaskulárnymi malformáciami majú refraktérnu frekvenciu minimálne rovnakú ako u STD.
Paliatívna chirurgia
U pacientov s epilepsiou, ktorí nereagovali na lekárske a chirurgické ošetrenie, má paliatívna chirurgia mimoriadny význam.. Radikálne resekcie môžu byť prospešné pre pacientov s refraktérnou epilepsiou v dôsledku vaskulárnych defektov, získaných dysfunkcií, malformácií alebo vývojových porúch, ktoré nereagovali na excíziu lézie. Tieto operácie môžu byť dosť radikálne a môžu sa u detí rozšíriť až na hemisferektómiu. Pri Lennox-Gastautovom syndróme sa rez corpus callosum niekedy používa s miernym účinkom, aj keď zatiaľ žiadna štúdia nehodnotila účinnosť tejto techniky. Zaujímavou metódou zníženia frekvencie prístupov je vykonanie série kortikálnych rezov pod pia mater, aby sa zabránilo kortikálnej paroxysmálnej depolarizácii. O účinnosti tejto techniky sa stále diskutuje, aj keď sa uvádza vysoká miera úspešnosti. Zjavný prínos paliatívnej starostlivosti sa často interpretuje v zmysle zníženia frekvencie útokov. Klinické rozhodnutia a výberové kritériá v tejto oblasti sú často zložité bez dôkazov o určení najlepšej stratégie.
Budúce perspektívy
Ako už bolo spomenuté, veľa z povolených antiepileptických prípravkov bolo objavených, aspoň čiastočne, v dôsledku náhodných okolností. Klasickou stratégiou používanou vo vedeckej komunite je spoliehať sa menej na náhodu a skúšať a vytvárať na základe vedeckého uvažovania. V tejto súvislosti sa dosiahli určité čiastočné úspechy. Vigabatrin bol prvým „modelovaným“ antikonvulzívom a napriek vysokému riziku deficitu zorného poľa a potenciálu pre rozvoj psychiatrických porúch naďalej hrá úlohu pri Westovom syndróme, čo je zriedkavá a mimoriadne závažná forma detskej epilepsie. Medzi ďalšie príklady nových liekov s rôznou účinnosťou patria gabapentín, pregabalín, tigabín, topiramát, levetiracetam a zosinamid.
Neurochirurgický pokrok
Napriek zjavnej rozmanitosti liečebných metód dostupných pri epileptických syndrómoch stále existuje značná časť pacientov, ktorí majú neprijateľnú chorobnosť a úmrtnosť na toto ochorenie. Lepšie pochopenie základnej neuropatológie epileptických syndrómov povedie k lepším možnostiam liečby. Tieto zlepšenia pochádzajú z racionálneho vedeckého vývoja alebo z náhodných okolností, ako to bolo v minulosti, to sa ešte len uvidí. Je však dôležité, aby osoby podieľajúce sa na liečbe epilepsie a na vývoji nových terapeutických možností v tejto oblasti porozumeli individuálnej povahe tejto choroby. Nové liečebné postupy by sa nemali zameriavať iba na znižovanie frekvencie záchvatov, ale aj na zlepšovanie kvality života pacientov.