Liečba infekcie HIV

Liečba pacientov s HIV

Vogel, Martin; Black Pikeperch, Carolynne; Wasmuth, Jan-Christian; Spengler, Ulrich; Sauerbruch, Tilman; Rockstroh, Jürgen Kurt

počtom buniek

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Infekcia vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV) je naďalej hlavným medicínskym problémom.

Metódy: Selektívny prehľad literatúry vrátane súčasných nemeckých/rakúskych, európskych a amerických pokynov pre liečbu infekcie HIV u dospelých.

Výsledky: V Nemecku je každý rok nakazených vírusom HIV 3 000 ľudí, v roku 2009 bolo vírusom HIV infikovaných 67 000 osôb. Včasným použitím vysoko aktívnej antiretrovírusovej terapie (HAART) sa dá dosiahnuť takmer normálna dĺžka života. Napriek tomu sa dokonca v Nemecku 30 percent všetkých diagnóz diagnostikuje iba v štádiu syndrómu získanej imunitnej nedostatočnosti (AIDS) alebo v prípade pokročilej imunitnej nedostatočnosti. HAART by sa mal zahájiť najneskôr vtedy, keď CD4-pozitívne pomocné bunky klesnú pod 350/ul. Pri výbere antiretrovírusových liekov sa musí brať do úvahy primárna rezistencia, sprievodné ochorenia a osobná situácia pacienta. Cieľom liečby je trvalé potlačenie HIV RNA pod 50 kópií/ml plazmy.

Závery: Test HIV by sa mal ponúkať pacientom so zvýšeným rizikom infekcie HIV alebo novodiagnostikovaných pohlavne prenosných chorôb. Ako ľudia infikovaní HIV starnú, liečba sa stáva komplikovanejšou kvôli ďalším komorbiditám a vyžaduje si zvýšenú ostražitosť kvôli možným liekovým interakciám.

Odkedy sa v 80. rokoch v USA začali objavovať prvé prípady syndrómu získanej imunodeficiencie (AIDS) a objavil sa za to zodpovedný vírus HIV („Human Immunodeficiency Virus“), infekcia sa rozšírila s odhadovanou celosvetovou prevalenciou Vyskytlo sa 33 miliónov infekcií (e1, e2, e3, e4). V roku 2009 bolo v Nemecku infikovaných vírusom HIV asi 67 000 ľudí. Ak došlo k nárastu nových infekcií po roku 2000, situácia sa od roku 2007 opäť šťastne stabilizovala a v súčasnosti je okolo 3 000 nových infekcií ročne (1).

Nasledujúci článok predstavuje súčasné aspekty epidemiológie a liečby na základe selektívneho preštudovania literatúry. Boli zohľadnené súčasné nemecké/rakúske, európske a americké americké smernice pre liečbu HIV infekcie u dospelých. Vyhľadávanie sa uskutočňovalo pomocou kľúčových slov: HIV, ART, HAART guidelines.

Ciele tohto príspevku sú:

  • spoznať epidemiológiu infekcie HIV
  • internalizovať prirodzený priebeh infekcie HIV
  • získate prehľad o liečbe infekcie HIV.

Včasné zistenie infekcie HIV

Odhaduje sa, že v Nemecku je polovica všetkých infekcií HIV zistená príliš neskoro, tj. V čase, keď už mala začať antiretrovírusová liečba (1). Najmenej jedna tretina všetkých pacientov mala v čase diagnózy udalosť definujúcu AIDS alebo veľmi pokročilú imunitnú nedostatočnosť s počtom buniek CD4 pod 200/ul. Včasné zistenie infekcie HIV nie je dôležité iba pre postihnutých, ktorí majú v čase stanovenia diagnózy nevyčísliteľné riziko niekedy závažných zdravotných následkov. Včasná diagnostika infekcie HIV je tiež užitočná z hľadiska bežnej populácie, pretože znalosť infekcie a príslušné preventívne opatrenia môžu významne znížiť prenos HIV na ľudí (4). Preventívne opatrenia sú:

  • Chránený pohlavný styk
  • Používanie jednorazových injekčných striekačiek a nástrojov
  • účinná liečba infekcie HIV.

V Nemecku neskorá diagnóza postihuje najmä ľudí vo vyššom veku, bez viditeľného/zistiteľného rizika prenosu pochádzajúcich z oblastí s vysokou prevalenciou alebo s heterosexuálnou orientáciou (1). Pri spätnom pohľade možno často nájsť kontakty na lekára, počas ktorých mohlo dôjsť k zisteniu infekcie HIV. V nedávno publikovanej severoamerickej štúdii s ľuďmi s neskorou diagnózou infekcie HIV takmer 20 percent všetkých pacientov retrospektívne ukázalo symptóm alebo komplex symptómov, ktoré mohli naznačovať infekciu HIV (5).

Väčšinou sú známe klasické choroby definujúce AIDS, ako je Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP), mozgová toxoplazmóza alebo Kaposiho sarkóm (Kolónka 1 gif ppt, Ilustrácia jpg ppt). Choroby spojené s HIV, ako je herpes zoster, orálna chlpatá leukoplakia a afty, a nakoniec prítomnosť ďalších pohlavne prenosných chorôb by však tiež mali viesť k ponuke testu na HIV (rámček 1), Kolónka 2 gif ppt). V Nemecku stále platí, že test sa môže vykonať iba so súhlasom pacienta (6).

Optimálny čas na začatie liečby je stále nejasný. Neustále sa obnovujúce odporúčania odborných spoločností sú vyjadrením celkovo významne zlepšenej znášanlivosti a spôsobov príjmu súčasných liekov na HIV na jednej strane a nových poznatkov o negatívnych účinkoch nekontrolovanej infekcie HIV aj s vyššími pomocnými bunkami na strane druhej. Napríklad v posledných rokoch sa odporúčanie posunulo k skoršiemu začatiu liečby (stôl 1 gif ppt). Je nesporné, že všetci pacienti v symptomatickom štádiu svojho ochorenia HIV (klasifikácia CDC kategórie B a C, [rámček 1]) by mali byť liečení bez ohľadu na ich koncentráciu vírusu a počet buniek CD4.

Nekontrolovaná infekcia HIV však predstavuje aj zdravotné riziko s vysokým počtom buniek CD4 nad 200 buniek/ul, ktoré sú spojené iba s nízkym rizikom AIDS alebo chorôb spojených s HIV. Pacienti, ktorí začali HAART skôr (v r. Táto štúdia napríklad nad 350 pomocnými bunkami/ul) utrpela napríklad menej srdcových infarktov ako pacienti, ktorí začali s HAART neskôr (pod 250 pomocných buniek/µl) (9 prípadov oproti 0 prípadom, kombinovaný pomer rizika pre všetky choroby spojené s AIDS) 7,0) (7). Chronická infekcia hepatitídou C so súčasnou infekciou HIV je oveľa menej priaznivá. Použitie HAART významne znížilo úmrtnosť a progresiu fibrózy pečene (8). Zachovaný imunitný stav s vysokým počtom pomocných buniek bol v rôznych štúdiách spojený s nižšou progresiou pečeňovej fibrózy (9), takže u pacientov súbežne infikovaných hepatitídou sa všeobecne odporúča skorší začiatok liečby HAART. Novšie údaje o epidemiológii rakoviny tiež ukazujú, že riziko malignít u niektorých nádorov už stúpa pod počet buniek CD4 500/µL (10).

V súčasnosti medzi odborníkmi panujú nezhody, pokiaľ ide o to, kedy je potrebné zahájiť liečbu HIV u pacientov s vysokým počtom buniek CD4> 350/µL. Zatiaľ čo niektorí z amerických odborníkov by dokonca odporúčali liečbu každému pacientovi s HIV (11), európski (12) a nemeckí (13) odborníci zostávajú konzervatívnejší a liečbu odporúčajú začať iba nad počtom CD4 buniek 350/µL vo zvláštnych prípadoch (tabuľka 1 ). Pokyny sa čoraz viac individualizujú, t. J. V závislosti od sprievodných ochorení alebo osobitných rizík pre progresiu ochorenia pri infekcii HIV je vhodné zahájiť liečbu skôr pre obzvlášť zraniteľné skupiny pacientov (napr. Súbežná infekcia hepatitídou, starší vek).

Pokiaľ ide o akútnu infekciu HIV, predchádzajúce štúdie preukázali protichodné výsledky, takže s týmito prípadmi by sa malo najskôr zaobchádzať v rámci kontrolovaných štúdií. Kvôli rýchlym zmenám v možnostiach liečby sa odporúča vykonať liečbu špecifickú pre HIV v primárne špecializovaných centrách (špecializované ambulancie pre HIV alebo univerzitné ambulancie) (pozri www.dagnae.de alebo www.daignet.de).

HIV predstavuje osobitnú výzvu pri liečbe, pretože vírus sa množí veľmi rýchlo (denná produkcia vírusu sa odhaduje na minimálne 10 10 vírusov) a počas svojho množenia silne mutuje (približne 1 nová mutácia na cyklus replikácie vírusu) bez väčšiny svojich proteínov. utrpieť významnú stratu funkcie. Aby bolo možné zaručiť dlhodobú účinnú liečbu HIV a zabrániť zvýšeniu a najmä rozvoju rezistencie na použité antiretrovírusové lieky, je potrebné neustále maximálne potlačenie vírusovej záťaže HIV. V praxi sa ukázalo, že trvalé potlačenie HIV-RNA pod detekčný limit bežných kvantitatívnych detekčných metód (20 až 50 kópií/ml) je dostatočné (13, 15).

Výber antiretrovírusových liekov

Pretože podávanie jednotlivých látok (monoterapia) rýchlo vedie k rozvoju rezistencie, antiretrovírusová terapia sa zvyčajne podáva iba ako kombinovaná liečba, pričom výber prípravkov by mal byť založený na profesionálnych a sociálnych požiadavkách pacienta a existujúcich sprievodných ochoreniach. Pri liečbe doteraz neliečených pacientov sa všeobecne používa kombinovaná liečba dvoch nukleozidových (nukleotidových) inhibítorov reverznej transkriptázy (N (t) RTI) a buď nenukleozidového inhibítora reverznej transkriptázy (NNRTI), inhibítora proteázy zosilneného ritonavirom (PI) alebo inhibítora proteázy zosilneného ritonavirom (PI). (INI) odporúčané. Hlavné kombinácie, ktoré v súčasnosti odporúča Nemecko-rakúska spoločnosť pre AIDS pre antiretrovírusovú liečbu dosiaľ neliečených dospelých pacientov, sú Tabuľka 2 (gif ppt).

Pred začatím antiretrovírusovej liečby by sa malo vždy vykonať genotypové testovanie rezistencie na HIV, aby sa zodpovedajúcim spôsobom určila primárna rezistencia. Primárna rezistencia je rozšírená aj v Nemecku, napríklad v Severnom Porýní-Vestfálsku v roku 2005 sa u približne 9 percent všetkých novodiagnostikovaných infekcií HIV zistila najmenej jedna mutácia spojená s rezistenciou na liek proti HIV (17).

Pri výbere liekov na HIV by sa mali brať do úvahy existujúce komorbidity a túžba mať deti. Ak chcete mať deti, lekár by sa mal vyhnúť liečbe efavirenzom, pretože poruchy neurálnej trubice boli opísané u novorodencov (23). Efavirenz sa má používať iba s opatrnosťou u pacientov so základnými psychiatrickými ochoreniami, pretože u tejto skupiny pacientov bolo opísané zvýšené riziko psychiatrických vedľajších účinkov (19). Ako alternatíva k efavirenzu sa môže ako NNRTI použiť nevirapín; Tu je však potrebné poznamenať, že u pacientov s vyšším počtom buniek CD4 je vyššia pravdepodobnosť výskytu závažných alergických kožných reakcií a hepatotoxicity, takže sa môže používať iba u žien s počtom buniek CD4 2 000 IU/ml) so zvýšenými transaminázami alebo s pokročilou fibrózou pečene, majú sa použiť antiretrovírusové látky so súčasnou antivírusovou inhibíciou HBV polymerázy (napr. tenofovir v kombinácii s emtricitabínom alebo lamivudínom). Pacienti s chronickou infekciou hepatitídou C, ktorí plánujú liečbu pegylovaným interferónom/ribavirínom, by nemali dostávať didanozín, stavudín alebo zidovudín kvôli zvýšenej toxicite, keď sa ribavirín podáva súbežne.

Existujúce obmedzenie funkcie obličiek by malo viesť k prehodnoteniu dávok N (t) RTI, pretože tieto sa vylučujú hlavne obličkami a môže byť nevyhnutná zodpovedajúca úprava dávky. Nakoniec by sa mala starostlivo skontrolovať existujúca medikácia pacienta kvôli možným liekovým interakciám. NNRTI a PI sa vo veľkej miere metabolizujú prostredníctvom systému cytochrómu P450, čo môže mať ďalekosiahle účinky na HAART, ako aj na iné lieky podávané súčasne. Napríklad pri súčasnom užívaní ergotamínu, statínov, inhibítorov protónovej pumpy, antihypertenzív alebo antiarytmík, ale tiež pri užívaní ľubovníka bodkovaného, ​​v závislosti od kombinácie možno očakávať subterapeutické účinky (nedostatok účinnosti a zvýšené riziko rezistencie), ale aj hladiny toxických liekov. Inhibítory protónovej pumpy (PPI) môžu tiež viesť ku klinicky relevantným liekovým interakciám, napríklad zmenou rozpustnosti atazanaviru. Na kontrolu interakcií sú teraz k dispozícii rôzne internetové služby (www.ifi-interaktions-hotline.de) (20, 21).

Monitorovanie terapie

Počiatočná kontrola úspešnosti by sa mala vykonať štyri týždne po začiatku liečby. V tomto okamihu by sa vírusová záťaž HIV mala znížiť najmenej o dve mocniny po desiatich, inak by sa mala brať do úvahy rezistencia, problémy s absorpciou lieku alebo ťažkosti s dodržiavaním liekov pacientom. Ak virologické parametre spočiatku dobre reagujú na terapiu, úspešnosť liečby sa dá skontrolovať v trojmesačných intervaloch. Potlačenie vírusovej koncentrácie pod detekčným limitom (konflikt záujmov

DR. Vogel získal poplatok za prednášku a finančnú podporu pre
Kongresové cesty spoločností Abbott, Tibotec, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Roche, Boehringer-Ingelheim a Merck.

DR. Schwarze-Zander získal prednáškové poplatky a finančnú podporu pre kongresy a cestovanie od spoločností Roche, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Pfizer a Abbott.

Rockstroh získal prednáškové poplatky, finančnú podporu pre kongresové cesty a poplatky za konzultácie v poradných radách spoločností Abbott, Tibotec, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Roche, Boehringer-Ingelheim a MSD.

Prof. Sprengler dostal honoráre za konzultácie pre spoločnosti Gilead, BMS, Roche a Novartis

PD Wasmuth získal finančné granty na poplatky za prednášky, účasť v poradných radách, granty na výskum a cestovné náklady od spoločností Abbott, BMS, Pfizer, ViiV Healthcare, Roche, Gilead.

Profesor Sauerbruch vyhlasuje, že podľa pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
Snímané: 22. marca 2010, revidovaná verzia prijatá: 15. júna 2010

Adresa autora
Prof. Dr. med. Jьrgen K. Rockstroh
Poliklinika a poliklinika I
Sigmund-Freud-StraЯe 25, 53105 Bonn
E-mail: [email protected]

Liečba pacientov s HIV

Pozadie: Infekcia vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV) zostáva hlavným medicínskym problémom.

Metódy: Selektívny prehľad literatúry vrátane súčasných nemeckých/rakúskych, európskych a amerických smerníc o liečbe infekcie HIV u dospelých.

Výsledky: V Nemecku je každý rok infikovaných 3 000 osôb vírusom HIV; v roku 2009 žilo v Nemecku 67 000 ľudí s HIV. Ak sa včas začne vysoko aktívna antiretrovírusová terapia (HAART), pacienti môžu dosiahnuť a
takmer normálna dĺžka života. Napriek tomu v Nemecku, ako aj inde, 30% pacientov dostane diagnózu infekcie HIV, iba ak majú
dosiahli štádium choroby AIDS alebo trpia pokročilým ochorením
imunodeficiencie. HAART by sa mal začať podávať najneskôr vtedy, keď počet CD4-pozitívnych pomocných buniek klesne pod 350/ul. Pri výbere antiretrovírusových liekov sa musí brať do úvahy primárna rezistencia na lieky, sprievodné choroby a životné podmienky pacienta. Cieľom liečby je trvalá supresia HIV-RNA na menej ako 50 kópií na mililiter plazmy.

Závery: Testovanie na HIV by sa malo ponúkať všetkým pacientom s vysokým rizikom infekcie HIV a všetkým osobám novodiagnostikovaným sexuálne prenosnou chorobou. Ako osoby s HIV starnú, ich liečba sa komplikuje zvyšovaním komorbidity a vyžaduje si zvýšenú ostražitosť pre možné liekové interakcie.