Liečba liekov na alergickú rinitídu, vyhýbajte sa alergénom, SIT
Terapia alergickej nádchy je založená na troch pilieroch: vyhýbanie sa alergénom, liečba a alergén-špecifická imunoterapia (SIT).
Pacienti s alergickou nádchou sa vyskytujú vo všetkých vekových skupinách. Kvôli reakcii spojovky sa často hovorí o alergickej rinokonjunktivitíde. Existujú rôzne možnosti liečby alergickej nádchy pomocou liekov, SIT a vyhýbania sa alergénom. Toto ochorenie mimochodom často začína v ranom detstve a dosahuje vrchol medzi 20. a 30. rokom života.
Alergická rinitída je jedným z najbežnejších alergických ochorení s odhadovanou prevalenciou 10 až 40% populácie. Prevalencia tohto ochorenia zjavne rastie, pretože v 80. rokoch bolo postihnutých iba 3,34% osôb povinných zamestnať sa.
Patofyziológia
Z patofyziologického hľadiska je alergická rinitída, tiež známa ako alergická rinopatia, súčasťou systémového ochorenia. Je to výsledok imunitnej odpovede sprostredkovanej IgE, ktorá vedie k zápalu nosovej sliznice. Ako alergia na okamžitý typ (typ I) sa vyskytuje alergická nádcha, keď je pokožka alebo sliznice dýchacích a gastrointestinálnych ciest vystavená malému množstvu alergénov.
Obnovený kontakt s alergénom potom vedie k zosieťovaniu membránovo viazaného IgE na žírne bunky alebo bazofilné granulocyty a spúšťa typické efektorové mechanizmy. Uvoľňujú sa okamžité mediátory, ako je histamín, a tvoria sa metabolity kyseliny arachidónovej, ako sú sulfidové leukotriény.
Stimuluje sa tiež tvorba proalergických cytokínov, ako je Il-4 alebo Il-5. Alergická nádcha sa doteraz delila na sezónnu, celoročnú a pracovnú formu.
Pretože však medzi týmito formami alergickej nádchy často často prechádzajú, WHO navrhuje novú klasifikáciu zameranú na trvanie a závažnosť symptómov (tabuľka 1).
Podľa tejto novej definície asi jedna tretina pacientov trpí perzistentnou a dve tretiny intermitentnou rinitídou.
Príčiny alergickej nádchy
Etiológia alergie je multifaktoriálna. Existuje genetická predispozícia, pričom riziko vzniku atopie stúpa z 5–15% na 20–40%, ak je jeden rodič atopický. Ak sú obaja rodičia alergickí, je to postihnutých 60–80% ich detí. Mnoho vedcov naďalej existuje podozrenie na včasné vystavenie účinkom určitých alergénov ako pôvodcu atopie.
Na druhej strane by nadmerná hygiena mala vysvetľovať aj zvýšenú prevalenciu alergických ochorení. Diéta s kravským mliekom v ranom detstve sa tiež neodporúča. Odporúčanie dojčiť štyri mesiace, aby sa zabránilo alergii, je pomerne dobre zavedené. Podľa súčasnej literatúry sa však diéty akéhokoľvek druhu nejavia ako účinný prostriedok prevencie alergií.
Ďalším dôležitým faktorom je vysoké znečistenie ovzdušia (SO2, NO2, ozón, sadze z nafty, cigaretový dym, prach vo vzduchu), od ktorého sa odvíja požiadavka zdržať sa fajčenia cigariet v prítomnosti detí.
Charakteristické sťažnosti - komorbidity
Kardinálnymi príznakmi alergickej rinitídy sú upchaté nosové dýchanie a vodnatá rinorea. Pacient musí často kýchať, sťažuje sa na svrbenie a podráždenie nosovej sliznice. Najmä rinitída spojená s roztočmi vykazuje ako najdôležitejší príznak upchatie nosa.
Okrem toho je často viditeľné svrbenie v oblasti podnebia a sprievodná konjunktivitída. Rhinophonia clausa, prerušovaná halitóza a edém očných viečok sa tiež považujú za znepokojujúce. Podmienky sprevádzajúce túto chorobu sú zvlášť bolestivé pre postihnutých. Pacienti sú chronicky unavení, zle spia - kvôli upchatiu nosa - a cítia sa podobne ako vírusová infekcia dýchacích ciest.
Komorbidity choroby sú však vážne. Môže sa vyskytnúť akútna a chronická sinusitída so všetkými možnými komplikáciami. Chronické výpotky stredného ucha u detí, ktoré môžu viesť k závažným oneskoreniam vo vývoji reči, sa zdajú byť viac ako náhodne spojené s alergiami.
Obzvlášť dôležitou komorbiditou je však alergická astma. U detí 32% a u dospelých 16% trpí okrem alergickej rinokonjunktivitídy aj bronchiálna astma. Včasné zistenie alergickej rinitídy môže významne prispieť k prevencii vzniku astmy alebo k jej aspoň pozitívnemu ovplyvneniu.
Diagnóza alergickej nádchy
Základom diagnostiky alergií je dôkladná anamnéza. Tu môžu uľahčiť dokumentáciu dotazníky, ktoré má pacient vopred vyplniť. Mali by ste sa informovať o kardinálnych príznakoch a komorbiditách a mala by sa zistiť súvislosť medzi sťažnosťami a miestnymi a časovými faktormi. To, čo najviac potrebujete pre takýto rozhovor, je čas.
Po intenzívnych otázkach týkajúcich sa všetkých možných etiologických faktorov možno mnohým pacientom preukázať súvislosti, na ktoré predtým nemysleli. Často možné zdroje alergénov sú klasifikované ako neškodné na základe osobných preferencií (domáce zvieratá, životné prostredie, fajčenie).
Potom je potrebné dôkladné, pokiaľ je to možné endoskopické, vyšetrenie nosa ORL špecialistom, aby sa spoľahlivo vylúčili možné diferenciálne diagnózy alergickej rinitídy (napr. Zmeny nosovej kostry, chronická rinosinsusitída, masy v epifarynxe). Musí sa vziať do úvahy aj pokožka a pľúca.
Následný vpichový test so štandardizovanými testovacími roztokmi je diagnostickým štandardom pre alergickú rinitídu. Opatrnosť sa odporúča v prípade známej ťažkej astmy, anamnézy závažných anafylaktických reakcií a používania betablokátorov. Kožné testy môžu zriedkavo spôsobiť anafylaktické reakcie.
Okrem toho je možné vykonať diagnostiku in vitro (RIST, RAST), pričom existuje iba neistá korelácia medzi hladinou špecifických IgE protilátok v sére a príznakmi alergickej nádchy.
Test nosovej provokácie, ktorý sa vykonáva menej často, sa používa iba v prípade diagnostickej neistoty. Dostatočná diagnostika alergie môže byť úspešná, iba ak sa zohľadnia všetky zistenia.
Terapia a sprievodné opatrenia pri alergickej nádche
Terapeutické opatrenia pri alergickej rinitíde sú založené na troch pilieroch: vyhýbanie sa alergénom (preventívne opatrenia), medikácia (farmakoterapia) a alergén-špecifická imunoterapia (SIT).
Opatrenia na zabránenie alergickej nádche: Vyvarujte sa alergénom
Úplné vyhýbanie sa alergénom je najlepšou formou liečby alergických ochorení, ale nie vždy sa dá dosiahnuť rovnako ľahko. Odporúčania pre opatrenia by mali byť primerané a uskutočniteľné. Srdce pacienta často závisí od domácich miláčikov a zvieracie chlpy sú často prítomné vo vysokých koncentráciách, najmä na verejných miestach (napr. Mačky, psy). Aspoň domáce zviera musí byť vykázané zo spálne.
V prípade alergikov na roztoče z domáceho prachu je vhodná renovácia obytných priestorov so zvláštnym ohľadom na spálne. V prvom rade by teplota vzduchu v spálni mala byť nižšia ako 19 ° C a relatívna vlhkosť vzduchu. Vlhkosť musí byť udržiavaná pod 50%. Ďalším podstatným opatrením je obalenie matracov, vankúšov a perín. Pacienti by mali byť poučení o pravidelnom vetraní, odstraňovaní kobercov a lapačov prachu a používaní akaricídov vo forme spreja.
V prípade alergie na spóry plesní musí pacient zakázať črepníkové rastliny zo spálne, vysušiť vlhké časti steny a pravidelne vetrať. V vankúšoch hlavy je často relevantná koncentrácia plesní, ktorú je možné znížiť ich pravidelným umývaním.
V prípade občasnej alergickej nádchy spôsobenej počtom peľov je pre pacienta dôležitá doba kvitnutia a umiestnenie príslušných rastlín. Streetwear tu nemá miesto v spálni, mali by ste sa vyhnúť častému vetraniu a užitočné môže byť umývanie vlasov pred spaním. Všimnite si tiež prítomnosť krížových alergií na potravinové bielkoviny. Napríklad alergik na peľ brezy by sa mal vyhýbať jablkám a pacient s alergiou na mugwilu by mal byť opatrný pri korení.
Lieková terapia s antihistaminikami
Antihistaminiká sa môžu používať lokálne (azelastín a levokabastín) a systémovo a spolu s topickými glukokortikosteroidmi sú prvou voľbou pri liečbe alergickej nádchy. Dôležitou súčasťou antialergickej liečby je najmä systemické užívanie, pretože v 80. rokoch nahradila staršia sedatíva druhá generácia antihistaminík.
Na základe správy z konferencie ARIA a vyhlásení skupiny ARIA a EAACI je teraz možné definovať tretiu generáciu antihistaminík, ktoré majú ešte konkrétnejší účinok a majú menej vedľajších účinkov. Táto skupina zahŕňa desloratadín, levocetirizín a fexofenadín.
Antihistaminiká sa vyznačujú dobrým akútnym účinkom, ktorý sa dostaví asi po 30 minútach a je možné ich užívať dlhodobo. Pomocou týchto liekov sa dajú zmierniť všetky príznaky alergickej nádchy, nie vždy však poskytujú úplnú úľavu pri upchatí nosa. Zdá sa, že dlhodobé užívanie je priaznivejšie ako užívanie liekov na požiadanie.
Glukokortikosteroidy
Pri liečbe alergickej nádchy sa glukokortikosteroidy používajú hlavne lokálne. Beklometazóndipropionát (BMP) bol uvedený na trh v roku 1973. Nasledoval budezonid, flunizolid, fluórkortínbutylester, triamcinolónacetonid, flutikazónpropionát a mometazónfuroát. Takmer všetky nazálne príznaky alergickej rinopatie vrátane nosovej obštrukcie sú pozitívne ovplyvnené topickým podávaním týchto liekov.
Táto dobrá kontrola symptómov sa dosahuje iba s minimálnym rizikom systémových vedľajších účinkov. Pacient by však mal byť informovaný o oneskorenom nástupe účinku (z niekoľkých dní na týždeň) a o správnom použití nosových sprejov (spreje paralelné s nosnou priehradkou).
Zriedkavo sa vyskytujú nežiaduce účinky, ako je vysušenie sliznice, tvorba kôry alebo epistaxa. Pri predpisovaní, najmä u detí, môže lekár vziať do úvahy relatívnu afinitu k receptorom a systémovú biologickú dostupnosť tejto skupiny látok.
Cromone and Alpha Sympathomimetics
Skupina kromónov zahrnuje kyselinu kromoglicovú (ako kromoglykát sodný) a nedocromil. Tieto látky sú dostupné ako miestne terapeutické činidlá a môžu sa použiť ako profylaktická liečba, najmä pri sezónnych alergiách. Cromóny nemajú žiadny akútny účinok.
Lokálne alfa sympatomimetiká by sa mali na úvodnú liečbu použiť iba krátko, pretože môžu spôsobiť rinitídu medicamentosa. Nosová obštrukcia je spočiatku dobre ovplyvnená touto skupinou liekov.
Zatiaľ čo iné alergické príznaky ako svrbenie a kýchanie nie sú dobre ovplyvnené. Systémovo aplikované alfa-sympatomimetiká je tiež potrebné kriticky vnímať po dlhodobom podávaní kvôli možným kardiovaskulárnym vedľajším účinkom.
Alergénovo špecifická imunoterapia (SIT)
Okrem vyhýbania sa alergénom je SIT jedinou kauzálnou liečbou alergickej nádchy. Jeho účinnosť bola dostatočne preukázaná mnohými štúdiami. Pri tejto forme terapie sa alergén, na ktorom je založená konkrétna alergia, aplikuje vo zvyšujúcich sa dávkach.
To sa deje klasicky pomocou subkutánnej injekcie, ale už nejaký čas aj pomocou sublingválneho podania. Priemerná doba liečby je v každom prípade tri roky. Deti môžu dostávať SIT od 5 rokov.
Pri subkutánnej imunoterapii sa alergén podáva buď pred sezónou, alebo viacročne. Pretože existuje určité riziko anafylaktických reakcií, mali by túto formu znecitlivenia vykonávať iba lekári s alergickými skúsenosťami.
Nestačí často poukázať na nevyhnutne potrebné sledovanie pacienta 30 minút po injekcii.
Sublingválna imunoterapia má podstatne menej vedľajších účinkov a môže ju vykonávať pacient doma. Aplikuje sa buď vo forme kvapiek alebo ako tableta. Tableta pre alergikov na peľ trávy je k dispozícii dospelým od začiatku roku 2007.
To, ktorú formu SIT si vyberiete, injekciu alebo orálne podanie, závisí od typu alergie a tiež od želania pacienta, pričom predpisujúci lekár musí posúdiť, ktorá forma liečby je pre daného pacienta najvhodnejšia.
V konečnom dôsledku by sa mala desenzibilizačná liečba začať skoro v priebehu ochorenia, aby sa zabránilo progresii alergie v zmysle rozšírenia spektra senzibilizácie a zmeny základnej hladiny, a tým aj rozvoja bronchiálnej astmy.
Napríklad v prípade alergií na roztoče z domáceho prachu, ak sa liečba začne včas, je možné dosiahnuť trvalú úľavu asi v 70% prípadov a zabrániť bronchiálnej astme.
Čo tam ešte je?
Monoklonálne protilátky alebo biologické látky, ako je omalizumab, sa skúmajú kvôli mnohým ďalším indikačným oblastiam kvôli imunologickým mechanizmom alergických ochorení, ako je alergická nádcha. Napríklad v prípade závažnej alergickej rinitídy, chronickej sinusitídy a polypózy nasi a ako doplnková liečba k iným terapiám.
Zriedkavo môžu chirurgické zákroky, ako je liečba hypertrofie turbinátov alebo narovnanie masívne odchýlenej nosnej priehradky, priniesť úľavu. Pokusy o endonazálne žiarenie zmesou ultrafialového a viditeľného svetla alebo s červeným svetlom priniesli povzbudivé výsledky.
V súčasnosti neexistujú vedecké dôkazy o alternatívnej liečebnej terapii, ktoré by neboli spomenuté, ale ktoré často používajú pacienti s alergickou nádchou. Aj keď o tom existuje veľa pozitívnych štúdií.
Na záver možno povedať, že väčšina pacientov s alergickou nádchou môže dosiahnuť dobré výsledky kombináciou vyššie spomenutých terapií, ak sa budú dôsledne dodržiavať opatrenia konzultované s lekárom.
Okajama Y, Matsumoto H, Odajima H, Takahagi S, Hide M, Okubo K. Úlohy omalizumabu pri rôznych alergických ochoreniach. Allergol Int. 2020; 69 (2): 167-177. doi: 10.1016/j.alit.2020.01.004
Shweta Akhouri; Steven A. House. Alergická nádcha. StatPearls [internet]. Posledná aktualizácia: 20. marca 2020
Kakli HA, Riley TD. Alergická nádcha. Prim Care. 2016; 43 (3): 465-475. doi: 10.1016/j.pop.2016.04.009
Bernstein DI, Schwartz G, Bernstein ÁNO. Alergická nádcha: mechanizmy a liečba. Immunol Allergy Clin North Am. 2016; 36 (2): 261-278. doi: 10.1016/j.iac.2015.12.004
Zdroj: Liečba alergickej nádchy. DR. Christian Quint. MEDMIX 4/2008.