LIEČBA MÉDIÍ AKÚTNEJ OTITISY - telegram o drogách
Akútny zápal stredného ucha je najčastejšou diagnózou v detstve. Vo veku troch rokov to bude mať aspoň raz deväť z desiatich detí a zhruba polovica už prešla tromi alebo viacerými epizódami.1
Rovnako ako vírusové infekcie horných dýchacích ciest, ktoré súbežne s nimi, sa v zimných mesiacoch vyskytuje častejšie akútny zápal stredného ucha. Anatómia ušnej trúby, ktorá je u kojencov a batoliat kratšia a širšia a plochejšia ako u dospelých, podporuje šírenie patogénu. Opuchnutá sliznica trubice a zriedka zväčšené mandle môžu brániť normálnemu vylučovaniu sekrétu a podporovať infekciu.2.3 Deti, najmä chlapci, ktorí sa starajú o deti, majú súrodencov, sú vystavení tabakovému dymu alebo používajú cumlíky, ochorejú s väčšou pravdepodobnosťou. Dojčenie by malo naopak znižovať riziko.1.4
Spektrum patogénov v akútnom zápale stredného ucha je už mnoho rokov konštantné: asi dve tretiny infekcií sú spôsobené baktériami, najmä Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis, jednu tretinu pravdepodobne spôsobujú respiračné vírusy.2
POLIKLINIKA: Väčšinou v súvislosti s infekciou horných dýchacích ciest sa náhle vyskytnú silné bolesti uší, často spojené s horúčkou a podráždenosťou. Dojčatá a batoľatá sú nepokojné a často im siahajú po uši. V tomto veku môžu byť v popredí aj nešpecifické príznaky, ako sú hnačky alebo zvracanie. Náhle zníženie bolesti a ušné nádchy naznačujú spontánnu perforáciu bubienka.1-3
Komplikácie sú zriedkavé a zahŕňajú mastoiditídu, meningitídu, mozgové abscesy, obrnu tváre a trombózu sínusových žíl, ako aj chronický zápal stredného ucha a sluchové postihnutie.1
DIAGNOSTIKA: Ak je viditeľný otoskopicky tupý, začervenaný a vydutý bubienok a dieťa má typické príznaky, diagnóza je ľahká.1-3,5 Začervenanie bubienka sa objavuje aj pri horúčke alebo prudkom kriku, a preto samo o sebe nestačí.1 V prípade pochybností môže pneumatická otoskopia naznačovať obmedzenú pohyblivosť tympanónu. Diagnóza podráždeného, nespolupracujúceho batoľa môže byť zložitá, najmä ak sú v popredí nešpecifické príznaky2.3 a úzke ušné kanáliky vyplnené ceruménom sťažujú priehľad. Praktickí lekári z deviatich krajín uviedli v prieskume uskutočnenom prostredníctvom dotazníka, že spoľahlivú diagnózu stanovili iba u necelých 60% osôb mladších ako jeden rok.5 Krvné testy alebo identifikácia patogénov pomocou paracentézy sú zvyčajne zbytočné.3 Možnou diferenciálnou diagnózou je (vírusová) infekcia horných dýchacích ciest bez postihnutia stredného ucha, ako aj iné formy otitis (externý zápal stredného ucha, chronický serózny zápal stredného ucha atď.).2.3
SYMPTOMATICKÉ OPATRENIA: Dekongestíva sa stávajú symptomatickými Kvapky do nosa ako je xylometazolín (OLYNTH a kol.) a/alebo Antipyretiká alebo. Analgetiká odporúčaný, väčšinou paracetamol (BENURON atď.). Kvapky do uší užívanie analgetík je zbytočné. Neprenikajú do bubienkovej dutiny a sťažujú otoskopické hodnotenie ušného bubienka (porov. A-t 1992; č. 12: 122–4).3
Nosné kvapky sú určené na obnovenie drenážnej funkcie ušnej trúbky. Nenašli sme však placebom kontrolované štúdie s klinickými cieľmi, ktoré by využívali výskum Medline. U detí so zníženým nazálnym dýchaním pri prechladnutí neovplyvňujú lokálne sympatomimetiká lepší tlak v strednom uchu ako soľný roztok.6.
Jedna randomizovaná štúdia porovnávala výhody užívania 10 mg/kg telesnej hmotnosti (telesnej hmotnosti) ibuprofénu (NUROFEN a kol.), Paracetamolu a placeba trikrát denne u 219 detí s akútnym zápalom stredného ucha. Po dvoch dňoch liečby sa 7% ibuprofénu sťažuje na bolesť ucha v porovnaní s 10% paracetamolu a 25% fingovanej liečby. Rozdiel medzi NSAID a placebom je iba štatisticky významný.7 Štúdia je menej vhodná na hodnotenie účinnosti paracetamolu, pretože analgetikum na potlačenie bolesti sa zvyčajne aplikuje štyrikrát denne a dávka bola pri dávke 30 mg/kg telesnej hmotnosti porovnateľne nízka.
ANTIBIOTICKÁ LIEČBA: Bežné užívanie antibiotík je už roky kontroverzné. Existujú veľké národné rozdiely: napríklad vo Veľkej Británii, Austrálii a USA takmer všetky deti dostávajú antibiotiká, zatiaľ čo v Holandsku ani jedno z troch.5 Aj v Nemecku odporúčajú odborné spoločnosti liečbu akútneho (bakteriálneho) zápalu stredného ucha antibiotikami.8.9 Pretože však spoľahlivá klinická diferenciácia medzi vírusovou a bakteriálnou genézou nie je možná na začiatku ochorenia a diagnóza často panuje neistota, je pravdepodobné, že budú antiinfektíva predpisované príliš často. Z dôvodu šírenia pneumokokov rezistentných na penicilín je čoraz viac spochybňovaná všeobecná okamžitá liečba antibiotikami.1
V Holandsku sa desať rokov odporúča, aby sa deti staršie ako dva roky liečili iba symptomaticky prvé tri dni paracetamolom a v prípade potreby nosnými kvapkami, ktoré znižujú prekrvenie, a aby sa antibiotiká predpisovali, iba ak príznaky pretrvávajú. U detí od šiestich mesiacov do dvoch rokov sa odporúča ďalší telefonický alebo osobný kontakt po 24 hodinách. Ak sa stav nezlepšil, je možné predpísať antibiotiká okamžite alebo môžete počkať ďalších 24 hodín.10
Čo robí antimikrobiálna terapia? V metaanalýze randomizovaných štúdií s 535 Deti a dospievajúci Vo veku od štyroch mesiacov do osemnástich rokov 95% pacientov užívajúcich antibiotiká už nemá príznaky po siedmich až štrnástich dňoch v porovnaní s 81% v kontrolnej skupine (placebo a/alebo symptomatická liečba; ARR * 14%, NNT * = 7). Frekvencia výpotku stredného ucha trvajúca viac ako 30 dní zostáva nedotknutá. Autori všeobecne odporúčajú antibiotickú liečbu, pretože nie je isté, z ktorého dieťaťa bude mať úžitok.11 Zostáva zistiť, prečo nebolo zahrnutých niekoľko štúdií.
Podľa novšej metaanalýzy s 2 200 deťmi ustúpila bolesť v obidvoch skupinách do 24 hodín asi na 60%. Po dvoch až siedmich dňoch sa 15% antibiotík a 21% kontrolnej skupiny sťažovalo na bolesť ucha (ARR 6%, NNT = 17). Nie je možné preukázať vplyv na sluchové postihnutie, relapsy a iné komplikácie. Na druhej strane pri antimikrobiálnej liečbe 17% trpí na zvracanie, hnačky a vyrážky (kontrolná skupina 11%, NNH * = 17).12
Deti do dvoch rokov sú v týchto metaanalýzach nedostatočne zastúpení. Hovorí sa však o nich, že sú obzvlášť ohrození dlhodobými sťažnosťami, vyššou mierou relapsov atď. V spoločnom hodnotení štyroch štúdií nemajú prospech z antibiotík: miera klinickej úspešnosti do siedmich dní je takmer identická na 86% v porovnaní s 85% v kontrolnej skupine.13 V súčasnej štúdii s 240 deťmi tejto vekovej skupiny bol však štvrtý deň liečby zdanlivou medikáciou výrazne viac sťažností na pretrvávajúce príznaky ako v prípade amoxicilínu (AMOXYPEN a kol., 72% oproti 59%, NNT = 8). Po jedenástich dňoch už nemožno preukázať žiadny rozdiel. Antibiotikum skracuje trvanie horúčky z troch na dva dni. Frekvencia výpotku stredného ucha, ktorá pretrváva šesť týždňov, zostáva nedotknutá (64% oproti 67%). Na základe týchto výsledkov autori považujú prístup „ostražitého čakania“ za oprávnený.14
Dúfame, že antibiotiká áno Komplikácie zabrániť akútnemu zápalu stredného ucha, ako je mastoiditída alebo meningitída. Neexistujú však žiadne štúdie, ktoré by to podporovali. Je pravda, že mastoiditída sa v porovnaní s érou pred antibiotikami stala zriedkavou. Zostáva zistiť, či to možno pripísať antiinfektívom, alebo napríklad zmenenej virulencii patogénov alebo zlepšeniu imunitného systému detí.10
Cielené použitie môže stačiť: v nekontrolovanej holandskej štúdii sa u takmer 4 900 detí s otitis media, ktoré sa pôvodne liečili čisto symptomaticky, vyvinula u dvoch (0,04%) mastoiditída, ktorá sa vyliečila ambulantnou perorálnou antibiotickou liečbou. U žiadneho dieťaťa nevznikne zápal mozgových blán.10.15
Aktuálna štúdia skúma vplyv rozdielneho správania pri predpisovaní liekov za praktických podmienok: Britskí praktickí lekári náhodne predpíšu 315 detí vo veku od šiestich mesiacov do desiatich rokov buď okamžite antibiotikami, alebo odporúčajú, aby rodičia najskôr podali paracetamol tri dni a lekársky predpis predpisujú iba v prípade, že príznaky pretrvávajú Na vykúpenie antibiotík. V tejto skupine dostane každé štyri dieťa protiinfekčný prostriedok. Pri okamžitej antimikrobiálnej liečbe ušné bolesti ustúpia v priemere o jeden deň skôr (3,6 dňa oproti 2,6 dňa). Denná spotreba paracetamolu klesne o pol lyžice. Počet dní neprítomnosti v škole nie je ovplyvnený. 19% detí užívajúcich antibiotiká sa sťažuje na hnačky v porovnaní s 9% porovnávacej skupiny. Veľmi choré deti, napríklad s pôvodne veľmi vysokou horúčkou alebo problémami s krvným obehom, boli zo štúdie vylúčené.16
Ak sa má predpísať antibiotikum, amoxicilín sa stále zvažuje Prostriedky voľby.1.3 V USA sa očakáva zdvojnásobenie S. pneumoniae z dôvodu rozšírenej rezistencie na penicilín dávka odporúčaná dávka (80 mg namiesto 40 mg/kg telesnej hmotnosti za deň). Kombinácia s kyselinou klavulanovou (AUGMENTAN a kol.) Sa vyžaduje iba v regiónoch so zvýšenou tvorbou (-laktamázy z H. influenzae alebo Moraxella.1) Makrolidy, ako je azitromycín (ZITHROMAX), sú obzvlášť vhodné pre ľudí s alergiou alebo rezistenciou na penicilín. ) sú zdrojmi rezervy.3
Päť dní Trvanie liečby sa javí ako dostatočné pravidlo: Podľa metaanalýzy sa zlyhania liečby vyskytujú o niečo častejšie po 8 až 19 dňoch ako po 10 dňoch liečby (ARR 6%, NNT = 17). Po 20 až 30 dňoch alebo troch mesiacoch však nie je možné zistiť žiadny rozdiel.17 V tejto štúdii sú tiež nedostatočne zastúpené deti do dvoch rokov. V niekoľkých štúdiách však z dlhodobého hľadiska neprospievajú ani mladšie deti.26,27 Nemecká spoločnosť pre detské infekčné choroby odporúča pre všetky deti do dvoch rokov desaťdňovú liečebnú dobu.9 Azitromycín je potrebné užívať iba tri dni. Nedávno ponúkaná jednorazová aplikácia18 malo vychádzať z nesprávnej citácie.19
PROFYLAKTICKÉ OPATRENIA: Z rizikových faktorov akútneho zápalu stredného ucha možno odvodiť možnosti prevencie, ako je vyhýbanie sa pasívnemu fajčeniu, vyhýbanie sa cumlíkom a fľaškám na kŕmenie a dojčenie čo najdlhšie.3 Neexistujú však žiadne kontrolované štúdie o prínose.
Z dlhodobého hľadiska antibiotická profylaxia napríklad s amoxicilínom, ktorý sa v USA často odporúča na opakovaný zápal stredného ucha, nie je v tejto krajine bežný.1 Podľa metaanalýzy riziko relapsu spadá pod antibakteriálnu profylaxiu počas troch mesiacov až dvoch rokov z 0,19 na 0,08 na pacienta a mesiac (ARR 11%, NNT = 9/mesiac).20 V novšej štúdii však nemožno preukázať žiadny rozdiel oproti placebu.21. deň
Čoskoro k dispozícii heptavalente Pneumokoková vakcína Vo fínskej štúdii s 1 662 malými deťmi PREVENAR znížil riziko pneumokokového zápalu stredného ucha o 34% a znížil počet chorôb spôsobených podtypmi obsiahnutými vo vakcíne na polovicu. Nie je to však žiadny vplyv na celkový výskyt zápalu stredného ucha.22 Podľa veľkej americkej štúdie je akútny zápal stredného ucha s vakcínou o 6% menej častý.23 V Európe sa z dôvodu rozdielneho rozloženia podtypov dá všeobecne očakávať menšia účinnosť.24
Očkovanie proti Haemophilus influenzae typu B (HIBTITER et al.) Nechráni pred akútnym zápalom stredného ucha, ktorý je zvyčajne spôsobený inými podtypmi.3
Xylitol sa hovorí, že inhibuje rast pneumokokov a zabraňuje zubnému kazu. V trojmesačnej štúdii dostávalo 857 detí päťkrát denne oligosacharid vo forme žuvačiek, pastiliek alebo sirupu. Miera detí, u ktorých sa aspoň raz vyskytne zápal stredného ucha, klesá v porovnaní s placebom zo 41% na 29% (sirup) alebo z 28% na 16% (žuvačky). V skupinách s xylitolom predčasne predčasne odpadne celkovo dvakrát viac detí.25 Je otázne, či je možné aplikáciu vykonať päťkrát denne počas dlhšieho časového obdobia.
Akútny zápal stredného ucha sa pri symptomatickej liečbe lieči spontánne asi u 80%. Komplikácie sú veľmi zriedkavé. Nie je dokázané, či sa im dá zabrániť všeobecnou antibiotickou liečbou všetkých detí.
Je preto opodstatnené, že deti staršie ako dva roky dostávajú zvyčajne symptomatický paracetamol (BENURON atď.) Po dobu troch dní a ak je to potrebné, nosové kvapky s dekongestívom v koncentrácii zodpovedajúcej veku (alebo soľné nosné kvapky). Kontrolované štúdie o výhodách týchto látok však stále čakajú.
Ak sa príznaky nezlepšia do troch dní alebo ak sa vyskytnú spočiatku silné príznaky, je liekom prvej voľby amoxicilín (AMOXYPEN atď.). V prípade alergie alebo rezistencie na penicilín sa môže použiť makrolid, ako je azitromycín (ZITHROMAX). Perorálne cefalosporíny sú tiež len rezervou. Hnačka je častým dôsledkom liečby.
Spravidla stačí päť dní antibakteriálnej liečby (tri dni pre azitromycín).
V prípade detí do dvoch rokov sa odporúča nové vyšetrenie po 24 hodinách alebo aspoň telefonický rozhovor s rodičmi. Podľa niektorých odborníkov by indikácia na liečbu antibiotikami mala byť veľkorysejšia.
Relevantný prínos profylaxie drogami s antibiotikami alebo heptavalentnou pneumokokovou vakcínou (PREVENAR) zostáva otázny.
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.