Liečba osteoartrózy bedrového a kolenného kĺbu - veľa vecí je možné konzervatívne • online praktický lekár

kĺbu

Asi polovica z osôb starších ako 60 rokov trpí artrózou kolena alebo bedra. Pokyny ako základnú liečbu odporúčajú špecifické vzdelávanie pacientov v kombinácii s cvičebnou terapiou a - ak je to potrebné - redukciou hmotnosti. Voliteľnou doplnkovou liečbou je farmakoterapia, pasívne terapeutické intervencie a poskytovanie pomôcok. Op. sa považuje za poslednú možnosť liečby artrózy a mala by sa používať iba v prípade, že všetko ostatné nie je dostatočne účinné.

Gonartrózu môžu v kolennom kĺbe vyvolať okrem familiárnej predispozície aj silná obezita, ťažká fyzická práca, nedostatok pohybu a vek nad 45 rokov, poranenia menisku alebo predného krížneho väzu. Pravdepodobnosť vzniku týchto desiatich rokov po poranení krížového väzu je v súčasnosti 80% [1]. V bedrovom kĺbe môže byť spúšťačom koxartrózy vrodená dysplázia bedrového kĺbu alebo femoroacetabulárny náraz (FAI). Osteoartróza sa vyvíja v priebehu niekoľkých desaťročí a dochádza k progresívnej zmene štruktúry chrupavky a kostí. Vrstva chrupavky je čoraz tenšia a hyalínová chrupavka je neustále nahradzovaná granulačným tkanivom a menej kvalitnou vláknitou chrupavkou. V počiatočnom štádiu sa môžu fragmenty chrupavky nachádzať v krvi a synoviálnej tekutine. Asi po desiatich rokoch je možné diagnostikovať prvé zmeny na magnetickej rezonancii a až v neskoršej fáze je možné typické zmeny pozorovať aj na röntgenovom snímke.

Príznaky a ochorenia

Mnoho pacientov sa sťažuje na bolesti v oblasti kĺbov, ktoré sú časovo obmedzené a vyskytujú sa hlavne pri cvičení. Kĺb sa pri státí cíti stuhnutý a nestabilný. Pacienti s artrózou kolena sa často sťažujú na znateľné stlačenie a praskanie v kĺbe, čo ich robí ešte viac neistými a znižuje dôveru v kolenný kĺb. Pacienti s osteoartrózou bedrového kĺbu tiež hlásia bolesť vyžarujúcu do zadku a z vnútornej strany stehna do kolenného kĺbu. Môže sa tiež vyskytnúť počiatočná bolesť, rovnako ako ranná stuhnutosť. Počiatočná bolesť je zvyčajne po niekoľkých minútach ukončená, ranná stuhnutosť môže trvať až 30 minút.

V kolennom kĺbe ovplyvňujú obmedzenia pohyblivosti extenziu, neskôr aj flexiu, v bedrovom kĺbe hlavne extenziu, únos a vnútornú rotáciu. Potom je pre pacienta ťažké alebo nemožné „prekrížiť“ si nohy. Príznaky sa najskôr prejavia v práci a/alebo počas voľnočasových aktivít (šport, záľuby, napríklad záhradníctvo). Neskôr sa príznaky prejavia pri dlhodobej chôdzi, pri stúpaní po schodoch (najmä z kopca), pri obúvaní ponožiek/pančúch a topánok. Tieto sťažnosti vedú k nedostatku kontroly nad pohybom, svalovej slabosti, vyhýbavým pohybom a uvoľňovaniu postojov. Je dôležité prerušiť tento cyklus čo najskôr cielenou aktívnou fyzioterapiou.

Diagnóza artrózy - bez rádiológie

Typické zmeny osteoartrózy možno vidieť až na röntgenovom snímku v neskoršej fáze. Ak lekár pri stanovení svojej diagnózy vychádza predovšetkým z röntgenového žiarenia, bráni príslušnej osobe včasnú liečbu založenú na dôkazoch. Európska liga proti reumatizmu (EULAR) preto odporúča: U pacientov s typickými príznakmi osteoartrózy nie je pri diagnostike potrebné vykonať röntgen [2].

Namiesto toho existujú rôzne klasifikácie bez röntgenových lúčov. Najdôležitejšie kritériá klinickej diagnózy gonartrózy alebo koxartrózy sú zhrnuté v tabuľkách 1 a 2 [3 - 6].

Bohužiaľ sa nedá povedať, koľko kritérií tu treba splniť. Platí pravidlo: čím viac, tým bezpečnejšie. Praktický lekár ho môže použiť na stanovenie klinickej diagnózy, ktorá môže slúžiť ako základ pre predpisovanie vhodných terapií.

liečby

Klinické pokyny organizácie Osteoarthritis Research Society International (OARSI) a EULAR poskytujú jasné, na dôkazoch založené odporúčania pre liečbu artrózy bedrového a kolenného kĺbu, ktoré sú rozdelené do troch etáp [7 - 9]. Ústredná správa znie: „Pacient s osteoartrózou musí byť fyzicky a psychicky aktívny.“ Najdôležitejšou úlohou praktického lekára je preto motivovať pacienta k aktívnejšiemu životnému štýlu a nabádať ho k cvičeniu (pozri rámčeky 1 a 2). Pohyb (cvičenie) je najúčinnejším prostriedkom na zmiernenie bolesti a má priaznivý vplyv na kvalitatívne „dobré“ zaťaženie a regeneráciu chrupavky (obr. 1).

Základná liečba spočíva v edukácii pacientov, cvičebnej terapii a v prípade potreby redukcii hmotnosti. Je to bezpečné a neočakávajú sa žiadne vedľajšie účinky.

Vzdelávanie pacientov

Vzdelávacie opatrenia poskytujú informácie o klinickom obraze a rôznych možnostiach liečby. Lekár by sa mal odvolať aj na ďalšiu literatúru na internete, napríklad na špeciálne vydanie Inštitútu Roberta Kocha.

K dispozícii sú tiež dobré online informácie od Inštitútu pre kvalitu a účinnosť zdravotnej starostlivosti (IQWiG), ktoré si môžete stiahnuť.

Cvičebná terapia

Cvičebná terapia je ideálne navrhnutá na zlepšenie sily, koordinácie, rovnováhy a propriocepcie [10, 11]. Cvičebná terapia vykazuje najlepšie účinky, ak a) prebieha pod dohľadom, b) je upravená úroveň náročnosti cvikov a zvyšuje sa dávkovanie a c) výcvik prebieha dvakrát až trikrát týždenne [12].
Niekoľko štúdií ukazuje, že takzvaný neuromuskulárny tréning (NEuroMuscular EXercise alebo NEMEX v skratke) preukázateľne znižuje bolesť a zlepšuje funkčnosť [13 - 17]. Na webovej stránke BMC Muskuloskeletal Disorders a Ageberg et al. zodpovedajúce cvičenia sú uvedené v ilustrovanej podobe (doplňujúci materiál) [13].

Tieto cvičenia NEMEX sú tiež súčasťou programu, ktorý bol v Dánsku zavedený v roku 2013 pod názvom GLA: D (Good Life with osteoArthritis in Denmark) - s cieľom implementácie medzinárodných pokynov o najlepších postupoch. Účinok programu sa sleduje a výsledky poukazujú na zníženie bolesti, zlepšenie kvality života, menej liekov proti bolesti a menej neprítomnosti v práci u pacientov. GLA: D sa odvtedy úspešne uvádza v Austrálii, Kanade, Číne a Švajčiarsku.

Redukcia hmotnosti

Mohlo by sa tiež preukázať, že zodpovedajúci úbytok hmotnosti vedie k zníženiu príznakov. Medzinárodné smernice preto odporúčajú zníženie hmotnosti o 5–10% v priebehu troch až šiestich mesiacov [18, 19]. Kombinácia chudnutia a cvičenia je účinnejšia ako len jedno alebo druhé opatrenie [20]. Pri znížení príjmu kalórií o 300 - 500 kalórií za deň možno očakávať úbytok hmotnosti o 250 - 500 gramov týždenne.

Doplnková liečba a farmakoterapia

Liečba osteoartrózy liekom musí byť šitá na mieru individuálnemu prípadu, berúc do úvahy úspešnosť základnej liečby a rizikový profil pacienta. Je dôležité starostlivo zvážiť účinky a vedľajšie účinky. Účinky liekovej terapie sú však výrazne nižšie ako pri cvičebnej terapii [21].

Lokálne analgetiká

Miestne analgetiká (napríklad NSAID alebo lidokaínové náplasti, kapsaicínový krém, valva alebo arnika) sú obzvlášť účinné v oblasti kolena.-
vznikol úžasne dobrý efekt. Vysvetľuje to dobrá dostupnosť často bolestivých periartikulárnych štruktúr [22].

Paracetamol, nesteroidné protizápalové lieky a opiáty

Najefektívnejšie sú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), najlepšie vo forme diklofenaku v dávke 150 mg/deň [23]. Potenciálny účinok sa však musí starostlivo zvážiť oproti možným nežiaducim vedľajším účinkom. NSAID by sa preto mali používať cyklicky, aby sa minimalizovalo riziko liečby vedľajších účinkov [22]. Od predpisovania paracetamolu sa dá úplne upustiť kvôli jeho malému účinku [23]. Opiáty sa tiež neodporúčajú, pretože štúdie preukázali, že sú zamerané iba na krátke obdobie užívania (tri mesiace) a nezodpovedajú chronickosti osteoartrózy a kolísavému priebehu [24]. Pribúdajú tiež údaje, ktoré poukazujú na to, že ako priamy dôsledok liečby opiátmi často starší ľudia častejšie padajú a sú apatickí a depresívni [22]. Užívanie opiátov je preto možné až vo veľmi neskorom štádiu, keď už nie je možná operácia náhrady kĺbu z dôvodu kontraindikácií.

Intraartikulárne lokálne anestetiká, glukokortikoidy a viskosuplementácia

O týchto aplikáciách je možné uvažovať v individuálnych prípadoch, ak terapia NSAID neukáže požadovaný efekt [25]. Opakované intraartikulárne použitie lokálnych anestetík spolu s kortikosteroidmi sa však pri artróze neodporúča. Štúdie in vitro opakovane a zreteľne preukázali bunkovo ​​toxický účinok na chondrocyty [26, 27]. Randomizovaná kontrolovaná štúdia so 140 pacientmi to dokázala potvrdiť (žiadny rozdiel z hľadiska bolesti, ale strata objemu chrupavky v skupine s kortikosteroidmi) [28].

Krátkodobý analgetický účinok výrobkov s kyselinou hyalurónovou s dobrou znášanlivosťou na kolenný kĺb bol dokázaný [29].
a je dobrou voľbou pre vysoko rizikových pacientov (napr. polymedikácia a pokročilé základné zdravotné ťažkosti) [30].

Doplnky výživy

Konzumácia dvoch stále populárnych doplnkov výživy, chondroitínu a glukozamínu, sa neodporúča, pretože účinok je na úrovni placeba [21, 31].

Chirurgické opatrenia

Ak boli konzervatívne možnosti vyčerpané, poslednou možnosťou je použitie čiastočnej alebo totálnej endoprotézy (TEP) [7, 32, 33].
Artroskopia s debridementom sa pri artróze kolena neodporúča [34]. Pacienti s artrózou očakávajú veľa od výmeny kĺbu [35 - 37]. Napriek celkovo dobrým chirurgickým výsledkom je odhadom 7-30% všetkých pacientov nespokojných s výsledkom [38-42]. Táto frustrácia vyplýva aj z nenaplnených očakávaní [43 - 46].

Kedy je správny čas na odoslanie k ortopedickému chirurgovi, určí diskusia medzi praktickým lekárom a pacientom najneskôr. Mali by ste vziať do úvahy nasledujúce body:

  • Závažnosť príznakov (silná bolesť, výrazné obmedzenia aktivity)
  • Vyčerpanie konzervatívnych opatrení
  • všeobecné zdravie
  • Životný štýl a aktivita očakávania

Konflikt záujmov: Prof. Dr. Omega E. Huber je projektová manažérka spoločnosti GLA: D® Švajčiarsko.

Publikované v: Praktický lekár, 2020; 42 (3) strany 16-20