Liečba pacientov bez rizika - Diabetes News

Nasledujúci text popisuje možnosti liečby pacientov bez indikátorov vysokého rizika alebo bez arteriosklerotického kardiovaskulárneho ochorenia (ASCVD), bez chronického ochorenia obličiek (CKD) alebo srdcového zlyhania (HI).

Ak je HbA1c nad stanoveným cieľom a neexistujú žiadne kardiovaskulárne ochorenia, žiadne riziko kardiovaskulárnych chorôb, žiadne chronické ochorenie obličiek a žiadne srdcové zlyhanie, ďalšia liečba je založená na primárnom cieli, ktorý je potrebné dosiahnuť pre pacienta individuálne.

Tieto ciele sú rozdelené na

  • Vyvarovanie sa hypoglykémie
  • Chudnutie alebo vyhýbanie sa priberaniu
  • Najlacnejšia terapia

diabetes

Obrázok: Prof. Dr. DR. Klaus Kusterer

Cieľ: vyhnúť sa hypoglykémii

Inhibítory DPP-4, agonisty receptora GLP-1, inhibítory SGLT-1 a tiazolidíndióny znižujú hladinu cukru v krvi bez toho, aby spôsobovali hypoglykémiu. Podrobné informácie o tomto nájdete tu.

  • Inkretíny stimulujú beta bunky v pankrease k vylučovaniu inzulínu.
  • Inkretíny inhibujú tvorbu glukagónu v alfa bunkách pankreasu (glukagón uvoľňuje glukózu z pečene).
  • Inkretíny oneskorujú vyprázdňovanie žalúdka, čo vedie k dlhšiemu pocitu sýtosti, čo vedie k menšiemu príjmu potravy.

Účinok inkretínov je obmedzený enzýmom dipeptidyl peptidáza-4 (DPP-4), ktorý štiepi GLP-1 za niekoľko minút.

GLP-1 je peptid s 30 aminokyselinami (peptid = organická zlúčenina vyrobená z aminokyselín)

Ak je enzým DPP-4 inhibovaný, rozklad GLP-1 sa oneskoruje. Trvanie účinku vlastného tela GLP-1 sa predlžuje a predlžuje. Je preto možné vyvinúť lieky, ktoré inhibujú enzým DPP-4, takzvané inhibítory DPP-4.

Čo by ste mali vedieť o inhibítoroch DPP-4

S inhibítormi DPP-4 (gliptíny) sa môže HbA1c znížiť asi o 0,8 až 1 percento. V kombinácii s metformínom vám inhibítory DPP-4 pomáhajú schudnúť (približne 1 kg). Hypoglykémia sa nevyskytuje. Z tohto hľadiska sú tieto lieky vhodné aj pre starších pacientov, pre ktorých je obzvlášť dôležité vyhnúť sa hypoglykémii.

Inhibítory DPP4 schválené v Nemecku:

  • Saxagliptín (Onglyza®)
  • Sitagliptín (Januvia®)
  • Vildagliptín (Galvus®)

Inhibítory DPP-4 sú tiež komerčne dostupné v kombinácii s metformínom.

  • Komboglyze ®
  • Janumet®
  • Galvumet®,

K dispozícii sú veľké štúdie koncových bodov pre inhibítory DPP-4 sitagliptín a saxagliptín schválené v Nemecku. Do každej štúdie bolo zahrnutých viac ako 14 000 pacientov. Neboli zvýšené riziko následkov „infarktu myokardu“, „mozgovej príhody“ alebo „kardiovaskulárnej smrti“. Štúdia so saxagliptínom preukázala zvýšenie počtu pobytov v nemocnici pre zlyhanie srdca. Prečo k tomu došlo v tejto štúdii, je nejasné, pretože žiadna z ďalších štúdií nepreukázala žiadne zhoršenie srdcového zlyhania. Pokyny preto neodporúčajú použitie saxagliptínu u pacientov so srdcovým zlyhaním. Vedľajšie účinky inhibítorov DPP-4 sú na úrovni porovnávacích skupín, ktoré dostávali placebo. Štúdie nepreukázali zvýšené riziko zápalu pankreasu alebo rakoviny pankreasu.

Okrem inhibítorov DPP-4 možno na zníženie hladiny cukru v krvi bez zvýšenia rizika hypoglykémie použiť aj agonisty receptora GLP-1 a inhibítory SGLT-2.

Ak kombinácia metformínu a jednej z vyššie uvedených látok nedosahuje individuálny cieľ HbA1c, je možné zvoliť kombináciu troch liekov vyššie uvedených látok. Nemá zmysel kombinovať inhibítory DPP-4 s agonistami receptora GLP-1.

Liečba cukrovky typu 2 glitazónmi (tiazolidíndión (TZD))

Pioglitazón (Actos®) je tiež známy ako „inzulínový senzibilizátor“ (inzulínový senzibilizátor). Pioglitazon nezvyšuje produkciu inzulínu, ale zvyšuje citlivosť buniek na prítomný inzulín (endogénny aj injikovaný). Znižuje „inzulínovú rezistenciu“, a tým aj potrebu tela v tele. Výsledkom je pokles hladiny cukru v krvi - nalačno a po jedle. Pokles HbA1c je približne 1%.

Cieľ: schudnúť alebo vyhnúť sa priberaniu

Ak je u pacientov bez kardiovaskulárneho rizika, chronického zlyhania obličiek alebo zlyhania srdca hlavným zameraním na redukciu hmotnosti alebo zabránenie prírastku hmotnosti, odporúčajú pokyny liečbu agonistami GLP-1 receptora alebo inhibítormi SGLT-2.

Ak sa cieľ HbA1c nedosiahne s metformínom v kombinácii s jednou z týchto látok, môže sa liečba rozšíriť na trojkombináciu, metformín, agonisty receptora GLP-1 a inhibítory SGLT-2.

Ak agonista receptora GLP-1 nie je tolerovaný, môže sa namiesto toho použiť inhibítor DPP-4.

Ak je HbA1c stále nad stanoveným individuálnym cieľom, je tu možnosť opatrného použitia sulfonylmočovín, tiazolidíndiónov alebo bazálneho inzulínu.

Cieľ: Najdostupnejšia terapia

Ak je HbA1c nad individuálne stanoveným cieľom u pacientov liečených monoterapiou metformínom a existuje potreba lacnej liečby, odporúčané odporúčanie kombinuje metformín so sulfonylmočovinami alebo tiazolidíndiónom.

Sulfonylmočoviny (SH) pri cukrovke 2. typu

Sulfonylmočoviny pôsobia na beta bunky a vedú k uvoľňovaniu inzulínu.

Obrázok: Prof. Dr. DR. Klaus Kusterer

Medzi stále dostupné sulfonylmočoviny patrí

  • Glibenklamid
  • Gliklazid
  • Glimepirid

  • Repaglinid
  • Nateglinid

tiež stimulujú uvoľňovanie inzulínu z beta buniek. Sú tiež známe ako analógy sulfonylmočoviny.

Sulfonylmočoviny iba znižujú hladinu cukru v krvi, a tým aj HbA1c, na krátke obdobie. Toto sa ukázalo prvýkrát vo veľkej štúdii UKPDS na príklade glibenklamidu (pozri obrázok) a potvrdilo sa to vo všetkých dlhodobejších štúdiách. Najneskôr po dvoch rokoch sa opäť dosiahne počiatočná hodnota HbA1c a potom hodnoty cukru v krvi kontinuálne stúpajú.

Obrázok: Prof. Dr. DR. Klaus Kusterer

Tiazolidíndióny sú tiež lacné. Z dôvodu existujúceho rizika zhoršenia srdcového zlyhania bol pioglitazón vylúčený z predpisu na náklady zákonného zdravotného poistenia, a preto ho môžu používať iba súkromní pacienti.

Akarbóza pri cukrovke 2. typu

Akarbóza už nie je zahrnutá v nových odporúčaniach pre liečbu cukrovky 2. typu znižujúcu glukózu. Akarbóza má iba malý vplyv na zníženie hladiny cukru v krvi. Asi polovica pacientov musí ukončiť liečbu kvôli plynatosti. Vo veľkej štúdii (UKPDS) trvajúcej dva roky bolo zníženie HbA1c 0,2%. Preto málokedy dáva zmysel používať akarbózu ako doplnkový liek k metformínu alebo ako monoterapiu.