Liečba podvýživy pri liečbe rakoviny znižuje šance na PZ - Pharmazeutische Zeitung

Liečba rakoviny

Podvýživa znižuje šance

liečbe

Conny Becker, Berlín

Podľa Nemeckej rakovinovej spoločnosti je podvýživa najčastejšou príčinou úmrtia pacientov s rakovinou popri sepse. Pretože keď chudnete, nestrácajú nadbytočný tuk, ale nevyhnutnú svalovú hmotu. U pacientov s rakovinou by preto mala byť vždy venovaná pozornosť strave.

„Chudnutie je jedným z typických príznakov rakoviny,“ uviedol Dr. Jann sa zúčastňuje sympózia organizovaného spoločnosťou Baxter v rámci nemeckého kongresu proti rakovine v Berlíne. Podľa štúdie s viac ako 3 000 pacientmi s nádorom viac ako polovica postihnutých už v čase stanovenia diagnózy schudla za posledných šesť mesiacov. Asi každý siedmy človek dokonca stratil viac ako 10 percent svojej pôvodnej hmotnosti, informoval vedúci lekár na Klinike internej onkológie na univerzite vo Freiburgu. Takéto neúmyselné zníženie hmotnosti o viac ako 10 percent počiatočnej hmotnosti za posledných šesť mesiacov sa považuje za závažnú klinickú podvýživu. Strach, depresia alebo osamelosť môžu zničiť chuť pacientov s rakovinou, rovnako ako bolesť spojená s nádorom alebo nevoľnosť spojená s liečbou, zmeny chuti, sucho v ústach, afty alebo ulcerácie v gastrointestinálnom trakte. Napríklad zatiaľ čo pacienti s rakovinou prsníka sú postihnutí zriedka, väčšina pacientov s rakovinou žalúdka alebo pažeráka je podvyživená.

Chudnutie je často „chronicky progresívne“. Pretože najmä pacienti s GI nádormi v pokročilom štádiu majú výrazne nedostatočný prísun energie. „Pacienti prijímajú približne o 500 až 1 000 kcal menej ako zvyčajne,“ hovorí Arends. Ich denná potreba je v skutočnosti 1 800 až 2 000 kcal, a zodpovedá tak zdravým ľuďom. Fyzická aktivita pacientov je často znížená, ale ich základné metabolické požiadavky sú o niečo zvýšené. To sa dá vysvetliť skutočnosťou, že na jednej strane má nádor dvakrát až trikrát vyššiu metabolickú aktivitu ako iné tkanivá tela; uvoľňuje faktory, ktoré indukujú proteolýzu a mobilizujú tuk. Na druhej strane sa tiež mení celý metabolizmus pacientov s nádormi.

Telo je pod stresom

Môže sa merať stresový stav aj zápalová aktivita: V krvnom obraze sú zvýšené hladiny zápalových cytokínov TNF-alfa, interleukín 1 a 6, rovnako ako hladiny zápalových markerov C-reaktívneho proteínu, fibrinogénu alebo počtu krvných doštičiek. Na druhej strane je hladina albumínu zvyčajne znížená. Vysoká koncentrácia hormónov kortizolu a glukagónu, ako aj katecholamínov, navyše odráža stresovú situáciu v tele.

Pretože podľa štúdií úbytok hmotnosti u pacientov s rakovinou koreluje so znížením kvality života, tolerancie a odpovede na liečbu a dokonca s dobou prežitia, je potrebné sa mu vyhnúť alebo ho v maximálnej možnej miere zvrátiť. Je dôležité včas rozpoznať podvýživu, takže Arends. Napríklad pacienti s rakovinou by si mali viesť stravovací denník. Lekári sa mohli pýtať na chudnutie a určiť stav pacienta zmeraním obvodu paže alebo bioimpedančnou analýzou. Tu môžu byť užitočné jednotné stupnice, ako napríklad takzvané subjektívne globálne hodnotenie Charité alebo skóre rizika výživy.

Pacienti potom môžu spotrebovať ďalšie potrebné množstvo energie prostredníctvom obzvlášť chutného jedla alebo dúškov. V ďalšom kroku je možné použiť enterálnu sondu. Podľa názoru rečníka by sa lekári pred parenterálnou výživou nemali zastaviť, pretože mnoho pacientov už prístav má. Podľa Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu je umelá výživa indikovaná, ak sa dá predpokladať, že bežný príjem potravy bude pod 500 kcal za deň po dobu viac ako piatich dní alebo bude dosahovať iba okolo 60 až 80 percent vypočítanej potreby po dobu viac ako dvoch týždňov.

Výhoda pre parenterálnu výživu

Štúdia vo fakultnej nemocnici v Mannheime mala objasniť vplyv včasnej parenterálnej doplnkovej výživy na pacientov s pokročilým nádorovým ochorením. Lekári chceli podrobne zistiť, ako sa mení zloženie tela, ale aj kvalita života ľudí liečených paliatívnou starostlivosťou. Za týmto účelom randomizovali 152 pacientov s podvyživenou rakovinou do dvoch skupín. Prvý dostával okrem perorálnej výživy enterálne doplnky, druhý dostával aj parenterálne (centrálne venózne) doplnky. Príjem energie a bielkovín bol v obidvoch študovaných ramenách rovnaký (okolo 2200 kcal a 100 g denne), ale v druhej skupine sa 30 percent z celkovej hodnoty podávalo parenterálne cez existujúci port. S týmto pomerne malým podielom by sa malo zabrániť vykoľajeniu glukózy, známej metabolickej komplikácii, vysvetlil vedúci štúdie Edward Shang. Okrem toho mohli pacienti dostať infúziu cez noc, nemali obmedzenú kvalitu života počas dňa a mohli tiež jesť.

Všetci pacienti, z ktorých viac ako tri štvrtiny mali GI nádor, si viedli stravovací denník a každých šesť týždňov hodnotili kvalitu svojho života pomocou štandardizovaného dotazníka EORTC. V rovnakých časových intervaloch ošetrujúci lekári merali telesnú hmotnosť a BMI, robili bioimpedančné analýzy (BIA) a nepriamu kalorimetriu a sledovali hodnoty v krvi.

Zatiaľ čo progresia hmotnosti a BMI sa významne nevyvinula v prospech skupiny tých, ktorí boli dodatočne parenterálne kŕmení až do 48. a 36. týždňa, merania BIA ukázali rozdiely oveľa skôr. Telesný tuk a telesná bunková hmotnosť ustavične klesali v porovnávanej skupine, zatiaľ čo v študovanej skupine zostali takmer konštantné. Naproti tomu proporcie vody v tele a extracelulárnej hmoty sa v porovnávacej skupine od začiatku zvýšili, ale zostali konštantné v skupine štúdie. To odráža dve charakteristiky pacientov s rakovinou: znižujú tuk a telesnú bunkovú hmotu v podobnom rozsahu a súčasne zvyšujú extracelulárnu tekutinu, čo môže viesť k opuchu a edému a zakryť skutočné množstvo chudnutia.

V Mannheimskej štúdii mali tí, ktorí boli navyše kŕmení parenterálne, v porovnaní s porovnávanou skupinou výrazne väčšiu chuť do jedla a vysoko významne zvýšenú kvalitu života. Okrem toho existovala veľmi významná výhoda prežitia (priemerné prežitie dvanásť oproti deviatim mesiacom), ktorá však nebola primárnym koncovým ukazovateľom štúdie. „Musíte sa pozerať na údaje o prežití kriticky, pretože sme mali veľa entít,“ povedal Shang. Na konsolidáciu týchto údajov budú potrebné ďalšie perspektívne randomizované štúdie. Jedným z dôvodov lepších výsledkov pri doplnkovej parenterálnej výžive je, že chemoterapia môže spôsobiť mukozitídu, zvracanie alebo hnačky, čo sťažuje vstrebávanie zložiek potravy z čreva. Odhaduje sa, že malabsorpcia postihuje 10 až 15 percent všetkých pacientov s rakovinou.