Liečba trombózy; Trombóza (ven; s); Choroby; Internisti na nete

Hlboká žilová trombóza je vždy urgentná, preto by sa malo s liečbou začať okamžite (!) Po zaistení trombózy. Koniec koncov, terapia je schopná rozpustiť zrazeninu úplne alebo aspoň v značnej miere počas prvých piatich dní po výskyte trombózy. Čím skôr sa trombóza lieči, tým vyššia je pravdepodobnosť liečby.

trombózy

Cieľom liečby je zastaviť proces trombózy, zabrániť pľúcnej embólii a v jednotlivých prípadoch obnoviť zablokovaný prietok krvi. Krvné zrazeniny je možné rozpustiť pomocou liekov (trombolýza) alebo odstrániť chirurgickými metódami (trombektómia). Operácia je ospravedlniteľná, iba ak je uzavretá veľká femorálna alebo panvová žila, ale je to úspech - ak vôbec! - Možné iba v počiatočnej fáze a zvyčajne obmedzené (pozri tiež nižšie v časti „Trombektómia“). Liečba trombózy modernými liekmi (trombolýza) je v dnešnej dobe, s výnimkou zriedkavých prípadov, prvou voľbou!

Ako prvý krok po potvrdení diagnózy je potrebné prijať okamžité opatrenia na zabránenie progresie trombózy. To zahŕňa okamžité podanie heparínu, zvýšenie postihnutej končatiny a predovšetkým použitie kompresného obväzu.

Kompresná terapia

Bez ohľadu na to, či má pacient povrchovú tromboflebitídu alebo hlbokú žilovú trombózu, pacientovi sa aplikuje pevný kompresný obväz, ktorý sa potom môže nahradiť upraveným kompresným pančuchom triedy II (stredný tlak 25 ° C). -30 mmHg) je možné vymeniť. Tlak vytváraný zvonka má zabrániť ďalšiemu rastu trombu a urýchliť spomalený tok venóznej krvi do srdca. Kvalitná kompresná liečba výrazne zmierňuje akútne príznaky znížením opuchu, znižuje riziko pľúcnej embólie a podporuje rozpustenie (lýzu) trombu v tele. V ďalšom kurze môže dlhodobé nosenie kompresnej pančuchy výrazne znížiť riziko vzniku posttrombotického syndrómu.

Heparín

Podávanie antikoagulačných látok (antikoagulancií) je dôležitou súčasťou základnej liečby trombózy. Najdôležitejším prípravkom je heparín. V akútnom štádiu sa podáva do žily pomocou infusomatu alebo - ako nízkomolekulárny heparín - injekčne pod kožu. Existujúci trombus je možné touto účinnou látkou rozpustiť iba v malom rozsahu. Heparín však bráni tomu, aby sa určité zložky krvi zlepili, a tak pôsobí proti ďalšej tvorbe trombov a zrážaniu krvi.

Z tohto dôvodu sa heparín dočasne podáva čisto preventívne, a to aj v situáciách so zvýšeným rizikom trombózy (napr. V akútnej fáze po operáciách alebo pri dlhšom odpočinku), aby sa zabránilo trombóze.

V prípade akútnej žilovej trombózy sa po niekoľkých dňoch po počiatočnom podaní heparínu začne prechod na liečivo, ktoré sa podáva orálne a tiež inhibuje zrážanie krvi. Ešte pred niekoľkými rokmi bol na tento účel k dispozícii iba prípravok Marcumar, ktorý si vyžaduje určité nastavenie na koagulačnú hodnotu (Quick alebo INR). Je zamerané na nastavenie Marcumar na rýchlu hodnotu približne 25% alebo hodnotu INR 2,5. Za týmto účelom musí lekár pacientovi pravidelne odoberať vzorku krvi, aby bolo možné znovu určiť dávku lieku. Mnohým pacientom sa ponúka aj školenie o samomeraní.

Pred niekoľkými rokmi prišli na trh celkovo štyri nové perorálne lieky na liečbu hlbokej trombózy, ktoré s potešením rozšírili škálu terapií. S týmito prípravkami nie sú potrebné pravidelné krvné testy! Dva z týchto takzvaných DOAK (priame perorálne antikoagulanciá) sa môžu podať okamžite po stanovení diagnózy, zatiaľ čo ďalšie dva prípravky sa používajú až po úvodnom podaní heparínu.

V „riedení krvi“ (orálna antikoagulácia) by sa malo vždy pokračovať dlhšiu dobu, aby sa podporilo odbúravanie trombov v žile a účinne sa zabránilo vzniku nových trombóz. Trvanie liečby závisí od príčiny a rozsahu trombózy, ale aj od existujúcich ďalších ochorení, od akýchkoľvek ďalších potrebných liekov a od vývoja trombu. Ako základné pravidlo pre trvanie antikoagulácie:

  • Pre čistú trombózu dolných končatín: tri mesiace
  • V prípade venóznej trombózy po stehno s identifikovateľnou príčinou: šesť mesiacov
  • V prípade spontánnej trombózy stehna a panvovej žily bez akejkoľvek identifikovateľnej príčiny: deväť až dvanásť mesiacov
  • Ak už prešla aj pľúcna embólia: až dvanásť mesiacov
  • S opakujúcou sa trombózou a opakovanou pľúcnou embóliou: dlhodobá, ale s pravidelnými angiologickými kontrolami

Poznámka: Liečba heparínom, Marcumarom alebo novými antikoagulanciami zvyšuje tendenciu ku krvácaniu. Pre postihnutých to znamená, že aj ľahké zranenia môžu viesť k väčším stratám krvi. Pred operáciami alebo dokonca pred zubnými zákrokmi by pacienti mali vždy informovať lekára o liečbe antikoagulačnými liekmi.

Trombolýza

Trombolýza sa môže použiť na pokus o rozpustenie existujúcej krvnej zrazeniny. Trombolýza je preferovaná pri rozsiahlej venóznej trombóze so silným opuchom a masívnou pľúcnou embóliou. Na tento účel sa kontinuálnou infúziou podávajú takzvané trombolytiká (látky rozpúšťajúce zrazeniny, napr. Urokináza, streptokináza, rtPA). Takáto terapia sa uskutočňuje 24 hodín až tri alebo štyri dni. Pretože je však spojené s významne zvýšeným rizikom závažného krvácania, používa sa iba vo veľmi zriedkavých prípadoch trombózy žíl. S rastúcim trvaním trombolýzy rastie aj riziko nekontrolovateľného krvácania, najmä mozgového krvácania. Z tohto dôvodu by pacienti starší ako 55 rokov už nemali byť liečení lýzou.

Úspešnosť tejto liečby závisí zásadne od veku krvnej zrazeniny: čím je staršia, tým je menšia šanca na rozpustenie trombu. Najlepšia šanca na úplnú rekanalizáciu oklúzie je prvých päť dní po výskyte trombózy. Pravdepodobnosť odstránenia upchatej žily je vyššia pri trombolýze ako pri liečbe heparínom, na druhej strane sú riziká a vedľajšie účinky trombolýzy oveľa výraznejšie.

Trombektómia

Touto metódou sa pacientovi v anestézii chirurgicky odstráni krvná zrazenina z postihnutej cievy. Tento postup sa používa najmä pri rozsiahlej trombóze nôh, a to najviac päť dní po akútnej udalosti (inak trombus už mierne narástol na stene žily), aby sa zabránilo aspoň závažnému posttrombotickému syndrómu. Po uskutočnenej operácii vždy nasleduje heparínová terapia a ďalšia kompresívna liečba postihnutej nohy (veľmi zriedka ruky). Trvanie antikoagulácie je podobné ako u čisto konzervatívnej formy liečby.

V zásade existujú štyri rôzne chirurgické techniky:

Uvedené chirurgické metódy sú v mnohých prípadoch úspešné, takže je možné pomocou nich odstrániť krvné zrazeniny. Je však potrebné zdôrazniť, že tieto typy chirurgických zákrokov zahŕňajú značné riziká, a preto sú vyhradené pre špeciálne prípady. Nie sú teda súčasťou štandardnej liečby! Existuje napríklad riziko poranenia stien plavidla. Okrem toho sa môžu krvné zrazeniny odlupovať a viesť k embólii. Okrem toho môže dôjsť k poraneniu nervov a v neposlednom rade vždy existuje skryté riziko vzniku novej oklúzie žíl.
I pri chirurgickom zákroku je samozrejme vždy potrebné následné dlhšie riedenie krvi (antikoagulácia).

V porovnaní s trombózou hlbokých žíl je pľúcna embólia pri povrchovej tromboflebitíde veľmi zriedkavá, pokiaľ zápal žilovej cievy (flebitída) nepostupuje smerom hore a nedostáva sa do hlbokého žilového systému spojovacími žilami. Z tohto dôvodu sa dnes zápaly žilových ciev (flebitída) vo väčších povrchových žilách liečia niekoľko týždňov riedením krvi pomocou DOAK (priame perorálne antikoagulanciá). Ak je flebitída dosť bolestivá, môžu byť užitočné protizápalové lieky (ale iba na pár dní!).

Odborník: Vedecké poradenstvo a spracovanie: Dr. Gerhart Tepohl, Mníchov

Literatúra:
Racionálna diagnostika a terapia v internom lekárstve v 2 priečinkoch; Meyer, J. a kol. (Vyd.); Elsevier 5/2017