Lipomatózy - Al Ghazal - 2018 - JDDG vestník Nemeckej dermatologickej spoločnosti - Wiley
Klinika pre dermatológiu, venerológiu a alergológiu, Univerzitná medicína Göttingen
Aktuálna adresa: Klinika dermatológie, Klinika Oldenburg.
Klinika dermatológie, venerológie a alergológie, University Medical Center Göttingen
Aktuálna adresa: Klinika dermatológie, Klinika Oldenburg.
Klinika dermatológie, venerológie a alergológie, University Medical Center Göttingen
Dolnosaský inštitút pre pracovnú dermatológiu (NIB), lekárske centrum Univerzity Göttingen a Univerzita Osnabrück
Korešpondenčná adresa
Prof. Dr. med. Michael P. Schön
Venerológia a alergológia
Klinika dermatológie, venerológie a alergológie, University Medical Center Göttingen
Aktuálna adresa: Klinika dermatológie, Klinika Oldenburg.
Klinika dermatológie, venerológie a alergológie, University Medical Center Göttingen
Aktuálna adresa: Klinika dermatológie, Klinika Oldenburg.
Klinika dermatológie, venerológie a alergológie, University Medical Center Göttingen
Dolnosaský inštitút pre pracovnú dermatológiu (NIB), lekárske centrum Univerzity Göttingen a Univerzita Osnabrück
Korešpondenčná adresa
Prof. Dr. med. Michael P. Schön
Venerológia a alergológia
Pri symetrickej benígnej lipomatóze (BSL; Launois-Bensaudeov syndróm) sa vyvíja benígna proliferácia tukového tkaniva.
Presná etiológia a patogenéza BSL nie sú známe. Existujú podozrenia na asociácie s vysokou konzumáciou alkoholu a metabolickými chorobami. V niektorých rodinných prípadoch boli zistené mutácie v mitochondriálnej DNA.
BSL môže byť spojená s neurologickými chorobami, najmä s periférnou neuropatiou, myopatiou alebo syndrómom MERRF.
Iatrogénne indukované poruchy distribúcie tuku naznačujú, že na vzniku BSL sa podieľajú mitochondriálne dysregulácie.
Zdá sa, že kmeňové bunky hnedého tukového tkaniva hrajú úlohu v patogenéze BSL. K vývoju by mohli prispieť dysregulované modulátory v dýchacom reťazci, ako je termogenín.
Zdá sa, že adipocytické stromálne bunky sa podieľajú na regulácii lipogenézy pri BSL.
Klinicky existujú štyri typy BSL: typ krku a krku, typ ramenného pletenca, typ panvového pletenca a brušný typ. Často sa vyskytujú zmiešané formy.
Abstinencia od alkoholu je jedným zo všeobecných empirických opatrení pri liečbe BSL. Táto lekárska pomoc však nie je podložená dôkazmi.
Liečba prvej voľby je zvyčajne chirurgické odstránenie „prebytočného“ tukového tkaniva. Časté sú však recidívy.
Lipomatóza dolorosa postihuje väčšinou ženy stredného veku.
Patogenéza lipomatózy dolorosa ešte nie je objasnená. O tom, či hrá úlohu oneskorený odtok lymfy v rozšírených lymfatických cievach, sa špekuluje.
Po vylúčení diferenciálnych diagnóz je diagnóza Dercumovej choroby založená na dvoch hlavných príznakoch: (lokalizovaná) obezita a silná bolesť v tukovom tkanive, spontánna alebo vyvolaná miernymi podnetmi. Klinicky sa rozlišujú štyri typy, pri ktorých dochádza k prekrývaniu.
Chirurgické odstránenie bolestivého tukového tkaniva môže poskytnúť výraznú úľavu od príznakov lipomatózy dolorosa. Časté sú však recidívy.
Opakovaná konzervatívna liečba infúziou lidokaínu môže viesť k dlhodobému zbaveniu sa príznakov. Úspechy pri iných liekových terapiách boli hlásené iba kazuisticky.
Sprievodnú (somatizovanú) depresiu u pacientov s lipomatózou dolorosa je potrebné rozpoznať a liečiť.
Zhrnutie
Lipomatóza je termín používaný na označenie benígneho zvýšenia tukového tkaniva, zvyčajne bez jasného spúšťacieho mechanizmu, často s typickým rozložením. Na rozdiel od opísaných lipómov sa zvyčajne vyvíjajú difúzne symetricky a nie sú obklopené vláknitou pseudokapsulou.
Najbežnejšou je benígna symetrická lipomatóza (BSL; Launois-Bensaudeov syndróm), z ktorých je možné rozlíšiť štyri typy na základe distribučného profilu hyperplastického tukového tkaniva. Etiológia a patogenéza ochorenia sú stále do veľkej miery neznáme, aj keď sa zdá, že niektoré formy majú dedičný základ alebo sú spojené so zvýšenou konzumáciou alkoholu. V niektorých prípadoch bola preukázaná mitochondriálna dysfunkcia. Lipomatózy sa môžu vyskytovať izolovane, ale môžu tiež súvisieť so sprievodnými príznakmi alebo ochoreniami (komorbidita). Účinné liekové terapie nie sú známe; chirurgické zákroky môžu na druhej strane príznaky zlepšiť.
Lipomatóza dolorosa, ktorú je potrebné odlíšiť od BSL, sa vyskytuje predovšetkým u žien stredného veku a je charakterizovaná nárastom tukového tkaniva a silnými bolesťami v postihnutých oblastiach. Je potrebné objasniť rôzne diferenciálne diagnózy a komorbidity, najmä depresiu. Neexistujú žiadne terapeutické odporúčania založené na dôkazoch. Opakované infúzie lidokaínu môžu priniesť dočasné zlepšenie; Po chirurgických zákrokoch sa často vyskytujú recidívy, dosahuje sa však aj dlhodobý úspech.
I Benígna symetrická lipomatóza (Launois-Bensaudeov syndróm)
úvod
Pojem benígna symetrická lipomatóza (BSL, Launois-Bensaudeov syndróm) zahŕňa rôzne formy zriedkavých, patofyziologicky neúplne pochopených prírastkov podkožného tukového tkaniva. Ako názov napovedá, jedná sa o histopatologicky a molekulárno-genetické benígne hyperplázie a hypertrofie tukového tkaniva. Postihnutí pacienti však často ťažko trpia. Predovšetkým pre svoj znetvorujúci charakter je choroba spojená so značným psychosociálnym stresom.
BSL bol prvýkrát opísaný v roku 1846 1. V roku 1888 informoval nemecký chirurg Otto Wilhelm Madelung o prvej špeciálnej forme BSL, cervikonuchálnej lipomatóze, ktorá nesie jeho meno dodnes 2. Podrobné klinické rozpracovanie BSL na základe 65 prípadov, o ktoré o desať rokov neskôr nasledovali francúzski lekári Pierre - Emile Launois a Raoul Bensaude 3 .
Patogenéza a patofyziológia
Príčina BSL nie je známa. Okrem genetických predispozícií v prípade rodinných výskytov sa ako provokačné faktory 4, 5 diskutuje aj konzumácia alkoholu alebo metabolické choroby. Vzťah k etyl-toxickej dysfunkcii pečene bol uvedený v staršej literatúre, najmä 6, 7. Za možnú príčinu bola označená aj periférna rezistencia na katecholamíny, ktorá môže viesť k autonómnemu množeniu tukových buniek. .
V niekoľkých prípadoch s rodinnou akumuláciou boli zistené mutácie v mitochondriálnej DNA s viacerými deléciami 9, 10. Súčasný klinický a molekulárno-genetický výskum podporuje hypotézu, že BSL je prinajmenšom v niektorých prípadoch spôsobená mitochondriálnou dysfunkciou v hnedom tukovom tkanive (plurivakuolárne tukové tkanivo, v ktorom môže byť produkované teplo oxidáciou mastných kyselín) 11 .
V novšej štúdii bolo sedem pacientov s BSL sledovaných počas obdobia od 8 do 20 rokov. U všetkých pacientov došlo k zvýšeniu tuku v krčku maternice od malých lézií až po znetvorujúcu veľkosť. Šesť pacientov malo periférnu neuropatiu a päť malo proximálnu myopatiu. U všetkých pacientov sa príznaky počas sledovaného obdobia zhoršili. Molekulárne patologické vyšetrenia svalového tkaniva naznačili mitochondriálne ochorenie. Päť pacientov malo bodovú mutáciu mt-DNA v polohe 8344 (A> G 11).
V ďalších kazuistikách a kazuistikách sa bude diskutovať o spoločnom výskyte BSL s myoklonickou epilepsiou otrhané červené vlákna (Syndróm MERRF, choroba Fukuhara). Toto je komplex príznakov pozostávajúci z myoklónie, generalizovaných záchvatov, cerebelárnej ataxie a patologicky zmenených svalových vlákien 12. Príčinou je narušenie syntézy mitochondriálnych proteínov s bunkovou smrťou v dôsledku bodovej mutácie s nesprávnou expresiou tRNA (prenosová RNA sprostredkuje transport správnej aminokyseliny do zodpovedajúceho kodónu mRNA počas translácie cez triplet bázy jej antikodónu) 13. V systematickom prehľade sa uvádzalo, že táto mitochondriálna dysfunkcia je zistiteľná až v 28% prípadov BSL 14 .
Štúdia účinku oxidu dusnatého (NO) na proliferáciu a diferenciáciu kultivovaných BSL adipocytov ukázala, že aj keď exprimujú zvýšené hladiny termogenínu, na rozdiel od normálneho hnedého tukového tkaniva transkripciu génu termogenínu vo zvýšenej miere po noradrenergných stimuloch neprepisujú. Noradrenalín neindukoval expresiu génu iNOS, takže relatívne znížená produkcia NO, ktorá viedla k zníženiu antiproliferatívnych, adipogénnych účinkov noradrenalínu. Ďalej sa transkripčný peroxizómový proliferátorom aktivovaný receptor gama koaktivátor 1 (PGC-1) exprimoval v BSL adipocytoch, ale nebol vyvolaný noradrenergnými stimulmi. PCG-1 je dôležitý pre sympaticky stimulovanú mitochondriálnu biogenézu hnedých adipocytov 22 .
Zaujímavou súvislosťou je iatrogénna indukcia „byvolieho krku“ HAART (vysoko aktívna antiretrovírusová terapia) u pacientov infikovaných HIV 23, 24. Okrem dobre známej lipodystrofie je indukovaná lokalizovaná dorzocervikálna lipomatóza s prevalenciou až 6% 25, 26. Aj tu sa termogenín čoraz viac exprimuje v lipomatóznom tkanive 27-29. Toto spojenie posilňuje súčasnú hypotézu, že mitochondriálne dysfunkcie genetického alebo farmakologického pôvodu spôsobujú dysreguláciu adipocytov, čo môže viesť k tvorbe lipomatóz 30, 31 .
Nedávno exome sekvenovanie (sekvenovanie celého exomu) vzácna homozygotná mutácia v Mitofusín-2Gén (MFN2-Gén; c.2119C> T: p.R707W) identifikované 32. Heterozygotné mutácie v MFN2Gény spôsobujú dedičnú motoricky citlivú neuropatiu typu I (HMSN I, Charcot-Marie-Toothova choroba) 33 . Mitofusín 2 kóduje GTPázu rodiny Dynamin na vonkajšej mitochondriálnej membráne, ktorá je dôležitá pre tvar mitochondrií 34 .
Nedávno boli vyšetrené stromálne bunky derivované z tukového tkaniva (ADSC) z vaskulárnej frakcie troch pacientov s BSL. ADSC mali silný adipogénny potenciál a vykazovali vlastnosti nezrelých buniek (merané napríklad ich vysokou expresiou niekoľkých charakteristík kmeňových buniek a ich proliferatívnym potenciálom) 35. Obrázok 1 ilustruje naše súčasné chápanie patogenézy BSL.
Klinické príznaky
Diagnóza BSL sa stanovuje klinicky; Sonografia, počítačová tomografia alebo magnetická rezonančná tomografia môžu prispieť k správnej diagnóze v jednotlivých prípadoch 36-38. To môže byť tiež potrebné v individuálnych prípadoch na odlíšenie od liposarkómov. Okrem zhoršenia estetickej pohody postihnutých osôb môžu tukové hmoty de novo preniknúť do okolitého tkaniva a poškodiť cievy, nervy a svaly 39. Pri cervikonuchálnej BSL, ktorá postihuje najmä mužov stredného veku, sa jej prevalencia pohybuje okolo 1:25 000, existuje riziko kompresie životne dôležitých orgánov, ako sú priedušnica a pažerák40. Nádory v lipomatózach sa často zdajú na pohmat prekvapivo pevné, ale niekedy majú aj pastovitú konzistenciu. Na rozdiel od solitárnych lipómov nie je hyperplastické tkanivo podkožného tuku v BSL obklopené pseudokapsulou. Vyskytuje sa symetricky na krku, trupu, nadlaktiach a/alebo stehnách, v závislosti od podtypu.
Na základe distribučného modelu prírastku tukového tkaniva bola v roku 1991 vykonaná klasifikácia do štyroch podtypov, ktorá je uvedená v tabuľke 1 a je platná dodnes 41 .