List klinického pozorovania pre endokrinológiu - dokument DOC
Dokumenty
ŠTÁTNA UNIVERZITA V OBLASTI LIEKU A LEKÁRNE N. TESTIMITANU
Interná klinika
Endokrinologická disciplína Vedúca oddelenia: Lorina Vudu Vedúca skupiny: List klinického pozorovania Lorina Vudu
Z pacienta: Miron Elena, 59 rokov Klinická diagnóza:
Cushingov syndróm. Cukrovka 2. typu, nedostatočne kompenzovaná.
Vysoký krvný tlak gr. III, veľmi vysoké riziko.
Priezvisko, meno: Miron Elena Vek: 59 rokov Pohlavie: ženaProfesia: dôchodca, ZŤP gr. yl
Adresa bydliska: alebo. Singerei, ul. Nucilor 26Dara a čas hospitalizácie: 31.03.2015 o 9:45 Diagnóza inštitúcie, ktorá odoslala: Cushingov syndróm. Tvorba objemu v pravej nadobličke. Diagnóza pri prijatí: Cushingov syndróm. Tvorba objemu v pravej nadobličke.
Klinická diagnóza: Cushingov syndróm. Cukrovka 2. typu, nedostatočne kompenzovaná.
Vysoký krvný tlak gr. III, veľmi vysoké riziko.I. Úmyselné poplatky.
Výrazná slabosť s obmedzeným pohybom
Výrazná bolesť hlavy v temennej oblasti
Inšpiračná dýchavičnosť pri námahe aj v pokoji, ktorá sa podá pri podaní tab. Eufilini
Znížená svalová sila
II. Anamnéza súčasného ochorenia Je považovaný za chorého 4 roky, keď po prvýkrát zistil ukladanie nadbytočného tukového tkaniva na bruchu, potom na povrchu rebier, potom na krku a tvári. Konzultovalo ju niekoľko špecialistov, na konzultáciu endokrinológa, ktorá dorazila v roku 2013, jej diagnostikovali Cushingovu chorobu. Bol prijatý na endokrinologické oddelenie SCR, kde sa po veľkom supresnom teste s dexametazónom 8 mg zistil pokles kortizolu o viac ako 50% a stanovila sa diagnóza Cushingovej choroby. Pri MR vyšetrení hypofýzy neboli zistené patologické zmeny. Skenovanie hrudníka počítačovou tomografiou v januári 2014 odhalilo aneuryzmu S8 ľavých pľúc. V novembri 2014 sa počítačová tomografia hrudníka vykonáva opakovane a nie sú pozorované žiadne zmeny a pacient je naplánovaný na operáciu. V predoperačnom vyšetrení sa vykonáva brušná MRI, pri ktorej sa zistila tvorba objemu v pravej nadobličke. Nasledovalo tabuizované liečenie. Ketokonazol 200 mg (1 tab. 2-krát/deň), tab. Ravel 1,5 mg, tab. Sentor 50 mg, tab. Siofor 850 mg (1 karta 2-krát/deň).
V súčasnosti sa stav pacienta zhoršil, je interne hospitalizovaný na endokrinologickom oddelení SCR, aby vyhodnotil celkový stav a stanovil taktiku liečby.
1. Hernia biela čiara 1980
4. Protéza femuru krku 2009
III. História života pacienta Biografické údaje: narodil sa v Singerei, ulica Nucilor 26, žil v uspokojivých životných podmienkach. Rástol a vyvíjal sa podľa veku. Dosť bolo jedla. Pracovná činnosť: pracoval 30 rokov ako účtovník.
Škodlivé návyky: popiera Alergologická amnézia: popiera Medokolaterálny kolaterál: popiera
Poistná história: poistená Fyziologická anamnéza: menopauza po 45 rokoch IV. SÚčASNÝ STAV PACIENTA 1. Všeobecná kontrola
Celkový stav pacienta je stredne závažný; jasne vedomý. Pozícia pacienta je aktívna; facie v splne mesiaca. Konformácia: hyperstenický konštitučný typ (epigastrický uhol> 90), pás 168 cm, hmotnosť tela - 85 kg.
Koža: hyperemická, mramorovaná s mnohými jazvami, vysušená s fialovými šupinkami. Ventilátory: silné a matné vlasy, s oblasťami alopécie, pruhovanými nechtami bez lesku. Na bruchu, krku a tvári sa nadmerne vytváralo podkožné tukové tkanivo. Hrúbka kožného záhybu v oblasti slabín je 4 cm.
Hlava je proporcionálna, bolestivé body nie sú určené.
Krk je proporcionálny. pulzácia krčných žíl nie je stanovená. Vizuálna a hmatateľná štítna žľaza sa nezhoršuje.
Palpátor lymfatických uzlín (sternokleidomastoid, supraklavikulárny, infraklavikulárny, axilárny) nie je veľký, je pohyblivý, bezbolestný.
Okraje sú zle vyvinuté, svalový tonus a sila sú znížené.
bolesť kostného tkaniva v bedrovej oblasti a kosti dolných končatín. 1. Dýchací systém
Obvinenia: pacient nie je obvinený z dýchacieho systému, inšpekcia
Tvar hrudného koša je normálny. Supra- a infraclavikulárne fossy sú zachované, z oboch strán rovnomerné, sú pozorované retrakcie interkostálnych priestorov. Nosové krídla sa nezúčastňujú na dýchacom zákroku. Hlas je zmenený.
Dýchanie je rytmické, voľné, frekvencia respiračných mikrovln je 17 resp. Za minútu, na dýchaní sa podieľajú obidva hemitoraxy. Typ dýchania - hrudný. V oblasti brady sa pozoruje hirzutizmus. Palpaia
Elasticita a pohyblivosť hrudného koša sú zachované.
Neobviňujem parasternálne, paravertebrálne, interkostálne bolestivé body.
Prítomný hlasový tremor sa prenáša rovnomerne do celej pľúcnej cesty.
Celá oblasť pľúc počuje zvuk pľúcnej submatitídy. Topografické perkusie 1. Pravé a ľavé ohraničenie pľúc
a) predné 4 cm nad klavikulou 4 cm nad klavikulou
b) posteriorProcesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Plocha poľa Krnig6 cm6 cm
Dolné hranice pľúc pozdĺž klasických topografických čiarRightLeft
a) parasternálny medzirebrový priestor 5
b) medioklavikulárne medzirebrový priestor 6
c) predná axilárna medzirebrový priestor 7 dolný okraj rebra 7
d) stredná axilárna medzirebrový priestor 8 dolná hrana rebra 8
e) zadná axilárna medzirebrový priestor 9 dolný okraj rebra 9
f) lopatkovitý Medzirebrový priestor 10 Dolný okraj rebra 10
g) paravertebrálne Na úrovni stavca Th 11 Na úrovni stavca Th 11
Pohyblivosť pľúcnej bázy na strednej axilárnej línii6 cm6cm
Dýchacia frekvencia 17resp./min, pomer inpir/expirácia 1: 3. Auskultatívne je na projekčnej ploche pľúcneho povrchu výrazný bilaterálny bazálny vezikulárny šelest. 2. Kardiovaskulárny systém
Obvinenia: Pacient sa sťažuje na inspiračnú dýchavičnosť pri námahe aj v pokoji, čo vedie k podávaniu tab. Eufilini. Inspecia
Kontrola ciev na krku neurčuje patologickú pulzáciu krčných tepien. Pozitívny venózny pulz nie je detekovaný.
Pri kontrole prekordiálnej oblasti sa neurčilo bombardovanie ani zatiahnutie. oko vrcholu je viditeľné, pulzácie v epigastriu nie sú určené.
Pri palpácii je vrcholové oko umiestnené vľavo, je umiestnené v ľavom medzirebrovom priestore 5 a je umiestnené 0,5 cm mediálne od medioklavikulárnej čiary. Povrch vrcholového oka je asi 2 cm, výška, sila a sila sú mierne zosilnené. infarkt nie je stanovený. Systolické a diastolické vylučovanie do očných viečok nie je stanovené. perkusie
Stanovenie relatívnej tuposti srdca:
--pravá hranica je v medzirebrovom priestore 4 vpravo na okraji hrudnej kosti;
--ľavá hranica je v ľavom medzirebrovom priestore 5 na medioklavikulárnej línii;
--horná hranica je na ľavej parasternálnej čiare, na úrovni rebra 3.
--Rozmery vaskulárneho pedikulu sú 4 - 5 cm. Auscultaia
Zvuky srdca sú rytmické, hlasné.
-Hluk mitrálneho zaostrenia I sa znížil v porovnaní s hlukom II.
- Hluk zameraný na aortu som znížil, šum II zvýraznený.
- Zvýraznený je hluk I, šum II, zaostrenie na pľúca.
- Zvuky trikuspidálneho zaostrenia I a II majú rovnakú intenzitu.
Vyšetrenie krvných ciev Pri palpácii sa pulz určuje na radiálnych, femorálnych, popliteálnych, zadných tibiálnych a dorsalis pedis artériách. Na rytmickom pulze radiálnej artérie, plné, normálne napätie a amplitúda, identické v obidvoch baniach, s frekvenciou 76 úderov/min. Patologicky chýba kapilárny pulz. Na krčných tepnách nie je počuť žiadny dych, .
Krvný tlak: ľavá ruka 150/100 mmHg,
pravé rameno 160/100 mmHg; 3. Obvinenia z tráviaceho systému
Pacient nepredkladá sťažnosti. Chuť do jedla je dobrá a zachovaná, bez prehĺtania. Peristaltika čriev je zachovaná, obvyklá konzistencia.
Jazyk ružový, vlhký, bez adipózy, vredov alebo patologických usadenín. Tvar obvyklého brucha, brucho je symetrické. Obvod brucha na úrovni pupka 78 cm. Pozorujú sa pooperačné jazvy po herniách po bielej čiare
Brucho je mäkké, nebolestivé. Svalová obrana a kýly (pupočná, inguinálna) nie sú stanovené.
Sigmoidné hrubé črevo na pohmat, mäkké, s hladkým povrchom.
Šek - nebolestivý, mäkký, pohyblivý s hladkým povrchom.
Ileonului - bezbolestný, mäkký, hladký povrch.
Stúpajúce hrubé črevo - valcovité, bezbolestné, mäkké, s hladkým povrchom, mierne pohyblivé. Klesajúce hrubé črevo - valcovité, bezbolestné, mäkké, s hladkým povrchom, mierne pohyblivé.
Perkusie určuje tympanický zvuk vo všetkých oblastiach brucha. V brušnej dutine nie je stanovená voľná alebo zapuzdrená tekutina.
Pri auskultácii sa stanoví črevný chrlič. Peritoneálne trenie nie je auskultované.