Lymfológia - Komplikácie lymfatického edému
Názov „elefantiáza“ je všeobecne známy pojem, ktorý sa však už nepoužíva, čo zahŕňa niekoľko aspektov závažného lymfatického edému, ktorý naznačuje premenu vzhľadu kože, takže môže pripomínať slonie nohy: zväčšený objem postihnutej končatiny., deformácia (so zmiznutím prirodzených obrysov podľa tvaru kostnej štruktúry), stvrdnutie kože, hyperkeratóza, pachydermia.
Lymfatická fibróza
Lymfatický edém je edém bohatý na bielkoviny, intersticiálna tekutina obsahujúca 30 - 40 g bielkovín na liter, čo z neho robí edém s najvyššou koncentráciou bielkovín zo všetkých foriem edému. V priebehu času sa tieto nadbytočné proteíny z intersticiálnej tekutiny transformujú bunkami nazývanými fibrocyty z spojivového tkaniva na spojivové vlákna a intersticiálne tkanivo sa stáva hyperplastickým, čo je jav známy ako lymfatická fibróza.
Klinický vzhľad je zahustené podkožné tkanivo so zvýšenou konzistenciou. Koža je pri palpácii vnímaná ako infiltrovaná a stvrdnutá a manéver so zdvihnutím kožného obalu medzi dvoma prstami je ťažký alebo sa získa zosilnený obal.
Je dokázané, že erysipel zvyšuje stupeň lymfatickej fibrózy, čo je ďalší dôvod, prečo je indikované preventívne pôsobenie proti erysipelám, pripomínajúc, že prvé preventívne opatrenie proti erysipelám predstavuje dekongestívna liečba.
Lymfatická fibróza nestláča nervy ani cievy, ale môže ovplyvniť pohyblivosť kĺbov.
Jednou z rolí manuálnej lymfodrenážnej terapie je znižovanie stupňa fibrózy. Špecifické masážne prvky pri manuálnej lymfodrenáži majú úlohu fragmentácie medzibunkovej fibrotickej hmoty. Použitie ultrazvuku na tento účel bolo testované bez jasných dôkazov o účinnosti tejto terapie.
Vo všeobecnosti je lymfatická fibróza ťažko liečiteľná a zostáva do istej miery neredukovateľná.
Lymfatické vezikuly, lymfatické fistuly, povrchové ulcerácie, lymfea
Lymfatické vezikuly sú cystické ektázie povrchových malých lymfatických ciev v dôsledku nadmerného hromadenia lymfy v nich a sú viditeľné na povrchu kože.
V prípade lymfedému horných končatín sú lymfatické vezikuly viditeľné v podpazuší a v prípade lymfedému dolných končatín sú viditeľné najmä v lýtkach alebo genitáliách.
Lymfatické vezikuly môžu fistulovať (keď je kožný otvor bodový) alebo môžu ulcerovať (keď sú kožné lézie rozsiahlejšie) s výskytom lymfoidných tkanív a odtekajúcou lymfou na povrch kože.
Keď sú akumulácie lymfy, z ktorej pochádzajú, o niečo hlbšie, lymfatické fistuly sa javia ako otvory na povrchu kože, cez ktoré lymfa odteká smerom von, niekedy tryská kolmo na kožu, niekedy odteká kvapkou. Preto sa v prípade lymforea odporúča pokožka opakovane dezinfikovať a fistuly zakryť okluzívnou a mierne kompresnou náplasťou.
Liečba dekongestívom, a najmä manuálna lymfodrenáž, je jediná, ktorá môže viesť k zastaveniu lymfy, a teda k upchatiu fistuly, vzniku prebytku lymfy nahromadenej v tkanivách, k kompetentným lymfatickým cestám, aby sa lymfa prirodzene odvádzala.
Strata bielkovín lymfoidmi je v niektorých prípadoch pomerne veľká, ak je lymfoid prítomný na veľkom povrchu kože a/alebo trvá dlho.
Ďalším dôležitým aspektom v prípade fistulácie je skutočnosť, že akékoľvek riešenie spojitosti pokožky môže byť vstupnou bránou pre baktérie brániace riziko erysipel.
Lymfogénne vredy
Lymfogénne vredy sú zriedkavou komplikáciou veľmi závažného lymfedému, ktorý sa vyskytuje častejšie v nohách, a je typom dekubitu. Všeobecne má priemer 1–2 cm alebo viac a hĺbku niekoľko milimetrov. (1)
V oblasti stehna alebo lýtka sa môžu vyskytnúť lymfogénne vredy, najmä v prípade obezity, na úrovni veľmi veľkej vakovitej vrstvy tukového tkaniva, ktorá sa nachádza hlavne v strednej a dorzálnej časti stehna alebo lýtka. Na ich úrovni sa lymfedém zhoršuje niekoľkými faktormi (ortostatický účinok - v dôsledku ovisnutého kožného záhybu, deficitu mobilizácie, vysokého napätia na žilovom póle kapilár - v dôsledku obezity atď.). Táto komplikácia zodpovedá 3. stupňu lymfatického edému.
Obrovský lymfatický edém, štádium 3, v ľavom stehne, s edematóznym vakom na tejto úrovni
Limfangiofibroza
Lymfangiofibróza je zriedkavá komplikácia, ktorú možno nájsť najmä u pacientov operovaných na rakovinu prsníka, v prvých týždňoch po operácii na odstránenie lymfatických uzlín z podpazušia, ako bolestivé zhrubnutie pozdĺž lymfatických ciev, v oblasti ventrálnej časti lakťa alebo v blízkom okolí. axilárnej fossy, na prednej strane paže.
Pleseň nechtov, interdigitálna alebo na pokožke chodidiel
Medzi pacientmi s lymfedémom dolných končatín sa vyskytujú interdigitálne mykózy, najmä kvôli tomu, že už nie je možné vetrať kožu medzi prstami na nohách, keď je hojnejší edém a zmenšuje sa priestor medzi prstami. Pokožka medzi prstami tak zostáva vždy vlhká a vytvára prostredie priaznivé pre mykózy. Výskyt plesňových infekcií podporuje aj nosenie kompresných pančúch pre dolné končatiny, čo vedie u niektorých pacientov k nadmernému poteniu nôh a ďalej zmenšuje priestor medzi prstami.
Interdigitálne alebo kožné mykózy sú spojené s interdigitálnymi kožnými léziami, ktoré môžu fungovať ako vstupná brána pre erysipel. Preto je potrebné týmto hubám predchádzať a dôsledne ich ošetrovať. Niektorí pacienti si každý večer po umytí nôh nanášajú dezinfekciu pokožky na prsty na nohách, napríklad pomocou vatového tampónu s peroxidom vodíka.
Pleseň nechtov uprednostňuje nosenie kompresných pančúch pre dolné končatiny v dôsledku tlaku vyvíjaného na povrchové cievy, čo vedie k zníženiu stupňa troficity kože a nechtov.
Lymfatická kožná papilomatóza
Lymfatická kožná papilomatóza je benígna transformácia nádoru, ktorá sa objavuje najmä na prstoch nôh, lýtkach a ohanbí, pri výraznom lymfatickom edéme. Keď sa objavia s vysokou hustotou, na veľkej ploche, pokožka na tejto úrovni sa stáva hyperkeratotickou.
Papilomatóza v prstoch nôh, 3. stupeň lymfedému
V prípade veľkej papilomatózy sa vytvárajú hlboké kožné záhyby, na úrovni ktorých sa v dôsledku potenia a nedostatočnej ventilácie v zostávajúcom priestore medzi edematóznymi časťami stlačenými kompresiou koža maceruje a objavujú sa kožné lézie, ktoré môžu predstavovať bránu. vstup pre erysipel. V tomto prípade je nevyhnutný chirurgický zákrok na odstránenie formácií.
Pred a po chirurgickom ošetrení papilomatózy na prstoch nôh
Genitálne lymfatické uzliny sa niekedy objavujú vo veľkom množstve, u veľkých stydkých pyskov u žien alebo v miešku u mužov a ich vzhľad je podobný ako u pohlavnej papilomatózy spôsobenej infekciou vírusom HPV (ľudský vírus papilómu).
Negatívne účinky na kĺby
Najčastejšie negatívne dôsledky na kĺby v dôsledku lymfatického edému sú bolesť a znížená pohyblivosť kĺbov v oblasti edému.
V prípade objemného edému ruky sa účinky na kĺby prejavujú najmä v oblasti skapulo-humerálneho pásu, bolesťami ramien a ťažkosťami so zdvíhaním ruky.
Jednostranný objemný edém dolných končatín má účinky na kolenné kĺby a chrbticu. Bolesti krížov, znížený rozsah pohybu chrbtice, zmena chôdze, riziko nerovnováhy a pádu.
Povrchová alebo hlboká žilová trombóza
U pacientov s lymfatickým edémom je komplikácia povrchovej alebo hlbokej žilovej trombózy spôsobená predovšetkým liečbou kompresívnym obväzom.
Trombóza hlbokých žíl je závažnou komplikáciou, ktorá naznačuje vysoký stupeň zodpovednosti fyzioterapeutov pri výrobe kompresívneho obväzu. Príliš tesný kompresný obväz môže vyvinúť tlak na žilové steny, napríklad v podkolennej jamke, s nástupom žilovej trombózy.
Táto komplikácia môže byť podporená skutočnosťou, že dekongestívna liečba môže pri nedostatku správnej hydratácie narušiť rovnováhu vodnej rovnováhy tela. Intenzívna dekongestívna liečba zahŕňa vykonávanie gymnastických pohybov, ktoré vedú k strate tekutín potením. Niektorí pacienti tiež dodržiavajú diuretickú liečbu a častý je nedostatok vody, zvyčajne v dôsledku zníženého smädu, ku ktorému dochádza s vekom. To všetko podporuje dehydratáciu, ktorá predisponuje k výskytu venóznej trombózy, s rizikom pľúcnej embólie.
Preto, ak sa u pacienta po aplikácii kompresívneho obväzu vyskytnú bolesti vysokej intenzity, novo sa objavujúce v oblasti nohy, korelované so zvýšením objemu edému, je vhodné vykonať lekársku prehliadku, aby sa vylúčila venózna trombóza.
Súčasťou vyšetrenia je klinické vyšetrenie, laboratórne vyšetrenie (D-Dimer), echo Dopplerovo vyšetrenie a v prípade potreby flebografia. Kvôli veľkému objemovému edému a najmä u obéznych pacientov môže byť vykonanie krížového vyšetrenia hlbokých žíl lýtka ťažšie, preto niekedy zostáva nepresvedčivé.
Môže sa vyskytnúť aj povrchová žilová trombóza v dôsledku príliš tesného kompresného obväzu, najmä u obéznych pacientov trpiacich kŕčovými žilami dolných končatín. Má menej závažné následky ako hlboká žilová trombóza.
V prípade akútnej, povrchovej alebo hlbokej trombózy sa liečba lymfodrenážou preruší a podá sa potrebné liečenie. Odporúča sa pokračovať v vykonávaní kompresného obväzu alebo nosiť kompresné pančuchy.
Malígna transformácia (angiosarkóm alebo Stewart-Trevesov syndróm)
Angiosarkóm alebo Stewart-Trevesov syndróm je extrémne zriedkavá komplikácia, ktorá sa vyskytuje iba pri ťažkom lymfatickom edéme, primárnom alebo sekundárnom, s veľmi vysokým vekom. Je to ťažká forma rakoviny s rýchlymi metastázami.
Negatívne emočné dôsledky
Ak sa vyskytnú komplikácie lymfatického edému, je potrebné osobitne spomenúť negatívne dôsledky pre pacientov z hľadiska ich vnútorného stavu.
Lymfatický edém, primárny alebo sekundárny, spôsobí, hneď ako sa objaví, v konečnom termíne veľmi veľké zníženie kvality života pacienta a vyžaduje terapeutické úsilie pre lekársky systém, najmä pre pacienta.
Lymfatický edém spôsobuje pacientovi zvláštne utrpenie v dôsledku jeho estetického poškodenia, niekedy veľkého množstva edému a viditeľnej deformácie. Psychologický dopad lymfedému na pacienta je z tohto dôvodu obzvlášť vysoký.
Estetická nevýhoda pri edematóznych ochoreniach sa vo všeobecnosti síce považuje za menej relevantný prvok, pretože nie je životne dôležitá, ale má osobitnú emočnú rezonanciu, najmä pre pacientky a pre veľmi mladých pacientov, ako napr. sú tínedžeri, ktorí prirodzene majú zvláštnu túžbu mať príjemný fyzický vzhľad.
Ťažkosti, ktoré pacient vníma s lymfatickým edémom, sa tiež objavujú, pretože liečba lymfedému zahŕňa pacienta vo všeobecnosti nepretržitým bojom, niekedy vyčerpávajúcim, pričom lymfatický edém je chronický a nevyliečiteľný stav.
Pacienti tvrdia, že je veľmi ťažké nosiť kompresné pančuchy počas leta, pri atmosférických teplotách nad 25 stupňov, pri nadmernom potení alebo kvôli nepríjemným pocitom spôsobeným tlakovými oblasťami, ktoré vytvárajú kompresné pančuchy na úrovni výbežkov kostí, ktoré sa stávajú špeciálnymi. bolestivé.
Postihnutí sú ďalší pacienti z toho dôvodu, že končatinu nemožno preťažiť lymfedémom, takže sa obmedzí napríklad účasť pacienta na činnostiach v domácnosti. Niekedy je narušená schopnosť pacienta pokračovať v činnosti na svojom pracovisku, čo má veľké dôsledky na udržanie zamestnania, napríklad osobné finančné poistenie alebo jeho rodina.
Pre niektorých pacientov je úsilie o nosenie kompresných pančúch niekedy namáhavé, pretože sa nosí dosť tvrdo za predpokladu určitej sily v rukách, najmä pri ponožkách triedy kompresie 3.
Starší pacienti, ktorí často trpia osteoartrózou prstov, poškodením ramenného kĺbu alebo inými stavmi, ktoré znižujú ťažnú silu v rukách, potrebujú, aby mohli nosiť alebo vyzliekať kompresné pančuchy, ktoré potrebujú pomoc rodinných príslušníkov alebo sociálnu starostlivosť. ktoré môžu byť, nie zriedka, ťažšie poistiteľné.
Pacienti s lymfatickým edémom sú nútení k extrémnej disciplíne, čo znamená aj určitý stupeň utrpenia, pretože je potrebné nepriberať, pretože akýkoľvek kilogram navyše zvyšuje stupeň edému. Musí tiež vykonávať fyzické cvičenia, pretože to je súčasť terapie, musí neustále bojovať proti plesniam nôh, ktoré sa často opakujú a sú dosť nepríjemné, pričom všetky tieto prvky predstavujú ďalšie úsilie k normálnemu životu.
Niekedy je potrebné dokúpiť topánky rôznych veľkostí pre obe chodidlá alebo je dokonca potrebné vyrobiť špeciálnu ortopedickú obuv pre lymfedém, ktorá drží zadnú časť chodidla stlačenú, aby sa zabránilo šíreniu opuchov, takže sú to vysoké náklady.
Pacienti sa často musia rozhodnúť pre menej elegantné oblečenie, aby zakryli asymetriu a nadmerný objem edematóznej končatiny.
V horúcich dňoch nemôžu pacienti s lymfatickým edémom dolných končatín prirodzene nosiť sandále, pretože majú kompresné pančuchy.
Najčastejšie sa musíte vzdať sedenia na pláži alebo chôdze naboso na pláži, čo je pre niektorých pacientov tiež frustrujúce.
Všetky tieto obmedzenia, strata kvality života a veľké úsilie, ktoré je potrebné vynaložiť na rešpektovanie určitého spôsobu života, môžu byť niekedy vyčerpávajúce, fyzické alebo psychické, a môžu viesť k rôznym psychologickým reakciám.
Niektorí pacienti pociťujú strach alebo dokonca paniku z dôvodu rizika opätovného výskytu erysipela, ak majú vyššiu tendenciu k erysipelám (sú pacienti, ktorí majú erysipel desiatkykrát, s bolesťou v oblasti zápalu, s horúčka a zmenený celkový stav).
Iní pacienti sa cítia byť ohromení potrebou boja takého rozsahu, ako je liečba lymfatického edému, a tento boj zanechajú, bohužiaľ potom nevyhnutne čelia edému zvyšujúcich sa objemov a ich komplikáciám.
Pacienti, ktorí sa aktívne podieľajú na liečbe lymfedému, s ktorým majú veľkú zodpovednosť, niekedy na to nasmerujú všetku svoju energiu, a preto sa zdá, že ich život sa „točí iba okolo lymfedému“, čo môže mať osobitný vplyv na životy ostatných členov rodiny a ich vzťahy s priateľmi.
Lokalizácia, ktorá môže hlboko zasiahnuť pacienta s lymfedémom a ktorá nie je nezvyčajná v prípade chirurgického odstránenia panvových a inguinálnych lymfatických uzlín, je edém genitálnej oblasti. Potenciál veľmi častých erysipel v genitálnej oblasti, ktorý je veľmi bolestivý, komplikácia lymfatických pľuzgierov, lymfatických fistúl alebo papilomatózy v genitálnej oblasti, vo veľkej miere ovplyvňuje psychický stav pacienta, vyvoláva najmä depresiu, niekedy ťažkú.
Lokalizácia lymfedému v hlave a krku, ktorá si vyžaduje dennú lymfodrenáž (niekedy dokonca v ústnej dutine), ktorú niekedy komplikuje sklerálny edém, výrazná fibróza alebo veľmi znížená pohyblivosť krku, je formou lymfedém, ktorý môže byť tiež veľmi bolestivý a môže viesť k depresii alebo iným formám vnútorného utrpenia.
Prezentácia negatívnych emocionálnych následkov, ktoré sa objavujú u pacientov s lymfatickým edémom, prináša príležitosť na ďalšie pozorovanie: značný počet pacientov s lymfedémom uvádza zvýšenie objemu lymfatického edému v súvislosti s negatívnym vnútorným stavom, teda s následkami na končatinách. postihnutý lymfatickým edémom v dôsledku vnútorného stavu. Pacienti tvrdia, že „stres zhoršuje lymfedém“. Vysvetlenie tohto javu, ktorý je medicínsky uznávaný, spočíva v tom, že stres zvyšuje sympatický tonus a vyvoláva arteriolárnu vazokonstrikciu v pokožke, čím zvyšuje hydrostatický tlak v kapilárach, teda aj množstvo intersticiálnej tekutiny.