Mastná pečeň (NAFLD) - žiadne maličkosti! • praktický lekár online

Nealkoholické tukové ochorenie pečene (NAFLD) ako hepatálny prejav metabolického syndrómu je často začiatkom komplexného priebehu ochorenia s progresívnou fibrózou, cirhózou pečene alebo dokonca hepatocelulárnym karcinómom. Včasná diagnostika a liečba NAFLD je náročná. Pretože v rutinnej diagnostike zatiaľ neboli stanovené žiadne sérové ​​markery, takže diagnóza je založená na anamnéze, symptómoch, sonografii alebo biopsii pečene, čo je stále zlatý štandard. Účinná lieková terapia stále neexistuje. Dôraz sa preto kladie na normalizáciu hmotnosti, pohyb a optimalizáciu sprievodných ochorení, ako je cukrovka.

žiadne

Spektrum klinických variácií NAFLD sa pohybuje od jednoduchej steatózy (NAFL) po nealkoholickú steatohepatitídu (NASH) [1]. NAFLD sa stal problémom verejného zdravia kvôli svojej rastúcej prevalencii v rozvojových krajinách. Postihnutá je asi tretina dospelej populácie a trend sa zvyšuje [2]. Progresia steatózy (NAFL), často jednoduchá na začiatku, s ukladaním tuku v hepatocytoch, k progresívnej hepatitíde so zápalovým infiltrátom a balónom v bunkách, môže viesť do konečného štádia cirhózy pečene a nesie so sebou zvýšené riziko vzniku hepatocelulárneho karcinómu (HCC). Vo viac ako 65-ročnej skupine je NASH najbežnejšou nezhubnou indikáciou na transplantáciu pečene [3]. Aj u detí a dospievajúcich sa prevalencia zvyšuje v súlade s obezitou [4]. Mastné ochorenie pečene nie je neškodné.

Tuková pečeň: pečeňový prejav metabolického syndrómu

Príčiny zvýšenia NAFLD sú metabolický syndróm a zvýšené rizikové faktory, ako je obezita, inzulínová rezistencia a cukrovka typu 2, hyperlipidémia a arteriálna hypertenzia. Pacienti s NAFLD sú pravdepodobnejšie obézni (30–100%) a majú cukrovku 2. typu (10–75%) [5]. Príčiny NAFLD sú rôzne, pretože alkohol, lieky a napríklad súčasná prítomnosť vírusovej hepatitídy môže prispieť k progresii ochorenia.

  • Aku mas vahu? Čo je index telesnej hmotnosti?
  • Aká je tvoja výživa?
  • Kolko cvicis?
  • Koľko alkoholu skonzumujete?
  • Máte vysokú hladinu cukru v krvi alebo cukrovku?
  • Majte zvýšené lipidy v krvi?

Žiadne špecifické sérové ​​markery

Transaminázy (GOT, GPT) nie sú zriedka v normálnom rozmedzí, hoci je prítomné pokročilé ochorenie pečene alebo výrazný profil metabolického rizika [6]. Na druhej strane u mnohých pacientov dochádza k zvýšeniu pečeňových hodnôt, čo sa pri absencii príznakov interpretuje ako neškodné. Dôraz sa kladie na anamnézu pacienta a klinické vyšetrenie. NAFLD môže súvisieť s nešpecifickými príznakmi, ako sú únava a pocit tlaku v pravej hornej časti brucha. Často zostáva pre postihnutého pacienta úplne bez príznakov, takže diagnóza sa stanoví náhodou.

Ďalej je možné sonograficky zistiť steatózu hepatis. Sonografickými znakmi tukovej pečene sú skok v impedancii medzi echo-bohatou, homogénne hustou pečeňou a obličkami, ako aj zvukový útlm smerom od prevodníka (pozri rámček s ultrazvukovým obrazom pečene pri metabolickom syndróme).

Rozšírenú diagnostiku je možné vykonať pomocou prechodnej elastografie (Fibroscan alebo Steatoscan).

Biopsia pečene má najvyššiu senzitivitu a špecificitu s ohľadom na diagnózu NAFLD a jej podskupín NAFL a NASH (obr. 1). Tu sa dá okrem iného diagnostikovať stupeň obezity a akýkoľvek sprievodný zápal.

Riziko vzniku HCC sa zvyšuje aj pri jednoduchej steatóze, aj keď neexistuje cirhóza pečene [7].

Terapia: zmena životného štýlu!

Terapeutická stratégia je založená na znižovaní potenciálnych rizikových faktorov, ktoré prispievajú k progresii ochorenia pečene. Pokiaľ ide o odporúčané chudnutie, nie sú dostatočné odporúčania týkajúce sa tempa [8]. Zmeny životného štýlu hrajú kľúčovú úlohu v liečbe NAFLD a metabolického syndrómu.

Opatrenia na zníženie hmotnosti sú odporúčané, ale u mnohých pacientov bez trvalého účinku sa berie do úvahy, že väčšina stratenú váhu znovu získa v priebehu času [9]. Strata hmotnosti u pacientov s NAFLD a NASH však vedie k zlepšeniu profilu kardiovaskulárneho rizika a pokles histologických vlastností sa pozoroval pri strate hmotnosti> 7% [10].

Zmeny v životnom štýle, stravovacie odporúčania a rady týkajúce sa športu a fyzickej aktivity sú zásahmi do života pacienta. Behaviorálne terapeutické prístupy sa opierajú o vývoj behaviorálnych a akčných stratégií, ktoré majú pomôcť pacientom dosiahnuť ich vlastné ciele [11].

Ako si pacient „odbúrava tuk“?

Naša strava sa za posledné roky zmenila a čoraz viac obsahuje zdroje energie, ako sú múka, obilniny, pridaný cukor a tuk. Kukuričný sirup a fruktóza sú sladidlami v potravinách a predovšetkým v nealkoholických nápojoch, ktorých zvyšujúca sa konzumácia je nepochybne faktorom zvyšujúcej sa prevalencie NAFLD [12].

  • Zvýšená echogenicita „bielej pečene“
  • Strata zvukovej energie s distálnym tlmením zvuku
  • Zaoblenie okrajov pečene a tupšie okrajové uhly

Fruktóza zvyšuje akumuláciu lipidov v pečeni a plazme, okrem iného zvyšovaním lipogenézy [13]. V súvislosti so znižovaním kardiovaskulárnych rizikových faktorov a znižovaním inzulínovej rezistencie sa rozsiahlo skúma takzvaná stredomorská strava, zatiaľ však neexistujú takmer žiadne konkrétne štúdie, ktoré by sa zaoberali účinkami na tukové ochorenie pečene. Pozitívne účinky stredomorskej stravy sa pripisujú napríklad vysokému podielu antioxidantov a polynenasýtených mastných kyselín z rýb. Štúdie preukázali pozitívny vplyv polynenasýtených mastných kyselín na tukové tkanivo pečene [14]. Dve až tri šálky kávy denne môžu naopak znížiť riziko progresie NAFLD [15].

Pre vybraných pacientov môže byť možnosťou aj bariatrická chirurgia. U obéznych pacientov sa ukázalo, že po chirurgicko-bariatrickej operácii môžu tukové pečeňové bunky a existujúca fibróza ustúpiť [16].

Liečba tukovej pečene je nedostatočná. Úprava životného štýlu vyváženou stravou a cvičením sú prvoradé. NAFLD je multifaktoriálne ochorenie, ktoré veľmi sťažuje liekovú terapiu. V ambulantnej oblasti je potrebné pacienta informovať o závažnosti ochorenia a podporovať rovnako náročnú liečbu NAFLD a jej sprievodných symptómov, ako je diabetes mellitus a obezita. Ďalej sú pravidelné laboratórne a sonografické kontroly spôsobom monitorovania chorobného procesu a zisťovania cirhózy alebo dokonca HCC.

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Publikované v: Praktický lekár, 2016; 38 (11) strany 40-42